Tratamiento en la Coinfección de Hepatitis C y VIH

Tratamiento para VIH en la Coinfección HVC-VIH

El tratamiento para VIH con terapia HAART, y específicamente con inhibidores de proteasa, ha despertado dudas sobre el manejo en pacientes coinfectados con HVC por la hepatotoxicidad que se puede presentar con estos medicamentos.

Se han postulado tres mecanismos como causantes de alteración hepática durante el tratamiento con HAART: 1. los inhibidores de proteasa pueden producir toxicidad directa sobre el hígado; 2. el denominado “síndrome de reconstitución inmunológica” puede empeorar el daño hepático asociado a HVC; y, 3. la terapia HAART puede resultar en un aumento del HVC ARN.

1.Toxicidad hepática por inhibidores de proteasa y terapias HAART:

Estudios recientes han demostrado elevación transitoria de las aminotransferasas durante terapias HAART que contienen ritonavir, indinavir y saquinavir.

En general, son alteraciones transitorias que tienden a normalizarse con el tiempo.

La mayor incidencia de toxicidad se ha visto con ritonavir, en comparación con otros inhibidores de proteasa; en presencia de hepatitis viral C, la toxicidad severa se puede ver hasta en 12,2% de los casos (17).

En general, los niveles sanguíneos de los inhibidores de proteasa se ven elevados en pacientes que tengan hepatopatía crónica asociada, por lo cual, sería recomendable realizar mediciones en sangre para mantener los niveles terapéuticos adecuados.

De todos modos, la evidencia actual no justifica el no uso de inhibidores de proteasa en pacientes coinfectados con HVC e incluso con hepatitis B.

También se han publicado algunos informes de posible toxicidad hepática por análogos nucleósidos inhibidores de transcriptasa reversa, con elevaciones de hasta dos veces el control de las aminotransferasas, con descenso de las mismas a las dos semanas de interrumpido el tratamiento (18).

2. Síndrome de reconstitución inmunológica:

Con la terapia HAART, al presentarse incremento de los niveles de CD4, la función hepática puede empeorar en pacientes coinfectados con HVCVIH.

Esta reconstitución inmunológica produce una reacción inflamatoria aumentada con empeoramiento de los síntomas de hepatopatía y no una reactivación de la infección por HVC, al igual que las recaídas en otros órganos durante la terapia HAART cuando hay infecciones asociadas por tuberculosis, Mycobacterium avium, citomegalovirus, herpes simples 1 y 2, y varicella-zoster (19).

Esta teoría se ha tenido en cuenta, ya que hay estudios que han confirmado el desarrollo de alteraciones de la función hepática y mayor inflamación durante la terapia con inhibidores de proteasa, sin que se evidencie un aumento de los niveles de HVC ARN, lo que hace pensar en un mecanismo inmunológico de daño hepático.

3. Terapia HAART y aumento del HVC ARN:

No se sabe si generalmente ocurre o no un aumento del HVC ARN durante la terapia HAART. Tampoco se sabe si el aumento de HVC ARN se asocia con mayor daño hepático en pacientes coinfectados con HVC-VIH.

Algunos investigadores han encontrado un aumento del HVC ARN en pacientes coinfectados durante la terapia HAART, en comparación con aquéllos coinfectados sin terapia HAART (20).

Se requieren más estudios para determinar si esta elevación del HVC ARN es consistente y si se asocia con empeoramiento de la función hepática.

Por otra parte, también hay datos que sugieren que la mejoría del sistema inmunológico durante la terapia HAART aumenta la capacidad de controlar la replicación del HCV y mejora así la función hepática.

Un estudio aislado muestra cómo el tratamiento con inhibidores de proteasa puede disminuir la fibrosis hepática y, por lo tanto, retardar la progresión del daño hepático en pacientes coinfectados con HVCVIH (21).

Con la información actual disponible, no hay justificación clara para excluir los pacientes coinfectados con HVC-VIH de las terapias HAART y deben ser tratados hasta que haya evidencia científica que demuestre lo contrario.

Tratamiento Para HVC En La Coinfección HVC-VIH

Siempre se han tenido reservas con el tratamiento de hepatitis C en pacientes coinfectados, ya que se cree que estos pacientes morirán antes debido a su infección por VIH.

Sin embargo, ya hay evidencia de que el tratamiento contra la hepatitis C permite disminuir la progresión de la fibrosis hepática, aumenta la respuesta de las células T contra antígenos del HVC y disminuye la incidencia de hepatocarcinoma.

Inclusive, aunque los pacientes coinfectados con VIH generalmente no se curan de su hepatitis C, la disminución de la carga viral del HVC ARN mejora el pronóstico de la enfermedad hepática y permite el tratamiento para VIH con inhibidores de proteasa (7).

Hay muy pocos datos sobre tratamientos para hepatitis C en pacientes coinfectados, ya que los grandes estudios multicéntricos excluyen pacientes VIH positivos.

Por esta misma razón, tampoco hay evidencia científica para excluir pacientes, con VIH y enfermedad estable, de los protocolos de tratamiento para HVC.

Se han realizado estudios aislados de tratamiento con interferón alfa en pacientes coinfectados con HVC-VIH los que se apreció una respuesta bioquímica (normalización de ALT) sostenida de hasta 44%, aunque la respuesta antiviral (PCR no detectable) fue de tan sólo un 10 a 17%.

No se apreció ninguna correlación entre la respuesta al tratamiento y los niveles de CD4, por lo cual no se debe usar este parámetro para dirigir el tratamiento (22,23).

La terapia combinada con interferón alfa y ribavirina:

En pacientes coinfectados, ha sido investigada recientemente y se ha demostrado un aumento de la respuesta antiviral sostenida (PCR no detectable) en comparación con la monoterapia de interferón alfa a los 6 meses de tratamiento, muy similar a lo reportado en pacientes VIH negativos.

Las principales causas de interrupción del tratamiento en estos pacientes fueron la anemia y la neutropenia, especialmente cuando, además de la terapia combinada para hepatitis C, se estaba administrando zidovudina para VIH.

Estos efectos secundarios fueron manejados apropiadamente con eritropoyetina y filgrastim (7).

Aún no está definido si estos eventos adversos con la terapia combinada se deben a la infección misma por VIH, al aumento de la toxicidad debida a algunos de los medicamentos de las terapias HAART, o a una dosis elevada de ribavirina.

Se han encontrado posibles interacciones entre ribavirina y agentes antiretrovirales. Específicamente, se ha visto un efecto antagónico de la ribavirina sobre la zidovudina, la lamivudina y la stavudina, que impide la fosforilación y la activación intracelular de estas últimas.

Se recomienda investigar estos hallazgos en estudios clínicos controlados únicamente, pues se puede presentar un resultado terapéutico negativo sobre el VIH (4,24). Por otra parte, se ha visto una potenciación del efecto de otro antiretroviral, didanosina, cuando se usa ribavirina concomitantemente.

Esta combinación ha resultado en un descenso importante de la carga viral para VIH ARN, aunque se desconoce si sea mayor que con didanosina únicamente (25).

Está por verse, en un futuro próximo, si la combinación de otras terapias HAART con terapia combinada para HVC puede tener un impacto favorable o negativo sobre el VIH y el HVC.

Tratamiento de HCV

Adicionalmente, está por determinarse si otras características en el tratamiento de HCV pueden tener un impacto favorable en pacientes coinfectados con el VIH, como la terapia de inducción con interferón alfa, el uso de interferón alfa en dosis diarias, la influencia del genotipo de HVC, la eficacia de la ribavirina con otros interferones (de consenso o PEG), o el uso de otros antivirales (por ejemplo, amantadina, rimantadina).

También es posible que en el futuro se desarrollen inhibidores de proteasa específicos contra HVC que podrían aumentar la respuesta terapéutica en esta infección.

La recomendación general para el tratamiento de pacientes coinfectados es empezar primero el tratamiento para VIH, ya que la mayoría de estudios han demostrado que la respuesta al tratamiento para HVC es mayor si los niveles de CD4 son adecuados.

Se han establecido los siguientes criterios para decidir tratar estos pacientes:

1. Enfermedad por VIH estable, con niveles adecuados de CD4, en la que es posible erradicar el HVC;
2. Enfermedad hepática avanzada, pero compensada, en la que el tratamiento contra HVC puede retardar la progresión del daño hepático; y,
3. Hepatotoxicidad recurrente con el tratamiento para VIH (4).

Trasplante Hepático en Coinfectados por HVC-VIH

No hay acuerdo general para decidir trasplantar pacientes coinfectados que presenten enfermedad he-pática avanzada con insuficiencia hepática.

La mayoría de centros de trasplante han tenido, dentro de los criterios de exclusión, la presencia de VIH positivo debido a la imnunosupresión que deben recibir estos pacientes, la cual favorece un empeoramiento de su inmunodeficiencia con un consecuente aumento de la mortalidad por infecciones severas o por desarrollo de neoplasias.

Sin embargo, con el desarrollo de terapias HAART y un mejor estado inmunológico de estos pacientes, se cree que el riesgo de inmunosupresión posterior al trasplante puede no ser mayor que en los VIH negativos (4).

Hasta que no se hagan trasplantes en este grupo de pacientes, no será posible definir si verdaderamente hay un beneficio importante para ellos o no.

Vacunación Contra Hepatitis A y B en Coinfectados por HVC-VIH

El Centro para control de enfermedades (CDC) de Atlanta, Estados Unidos, recomienda desde 1996 la vacunación para hepatitis A y B en pacientes coinfectados con HVC-VIH. La razón para esta conducta es la mayor incidencia de falla hepática fulminante y mortalidad por hepatitis A en pacientes con enfermedad hepática crónica de base (26).

Se recomienda en países en desarrollo realizar anticuerpos IgG contra hepatitis A en la población adulta antes de la vacunación, ya que ésta puede no ser necesaria debido a la alta incidencia de inmunidad adquirida en forma natural.

Debido a la menor respuesta a la vacunación contra hepatitis B en pacientes VIH positivos, se recomienda utilizar el doble de la dosis usual de la vacuna, lo cual permite aumentar la respuesta inmunológica (antiHBs mayor de 10 unidades) de un 55% a un 90%.

Se deben medir periódicamente los niveles de antiHBs en pacientes con VIH, para decidir sobre la necesidad de dosis de refuerzo y así asegurar niveles óptimos de anticuerpos protectores.

Conclusión

La hepatitis C en pacientes con VIH es un problema serio, ya que esta coinfección favorece el aumento de la carga viral de HVC ARN, aumenta la progresión a cirrosis y aumenta la mortalidad global en este grupo de individuos.

Además, la presencia de genotipo del HVC tipo 1 puede facilitar un empeoramiento de la infección por VIH.

Aunque, en general, la terapia HAART se puede dar sin problemas en pacientes coinfectados, se ha visto que la toxicidad por inhibidores de proteasa puede aumentar en pacientes con HVC.

Hay muy pocos estudios que demuestren que la terapia con interferón alfa, así como la terapia combinada de interferón alfa-ribavirina, sean beneficiosas para el tratamiento de HVC en pacientes coinfectados.

Sin embargo, aún está por determinarse el verdadero efecto favorable o negativo de la ribavirina sobre otros antiretrovirales utilizados en el tratamiento contra VIH.

Con la mejoría del estado inmunológico y clínico de los pacientes VIH positivos, mediante las terapias HAART, en el futuro será posible tener en cuenta la probabilidad de hacer trasplantes hepáticos en aquéllos coinfectados con HVC, pues cada vez se están muriendo más por insuficiencia hepática y menos por complicaciones del VIH.

No se deben excluir a los pacientes coinfectados de HVC-VIH de la vacunación contra hepatitis A y B, pues pueden ser protegidos así contra el riesgo de desarrollar una enfermedad hepática más agresiva y con mayor riesgo de mortalidad.

Las investigaciones que están en desarrollo podrán aclarar, en un futuro próximo, el enfoque global más adecuado para estos pacientescoinfectados.

Referencias

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