Coinfección de Hepatitis C y VIH

Actualización basada en la evidencia

Víctor Idrovo Cubides, M.D., Médico Internista, Gastroenterólogo Y Hepatólogo, 
Clínica De Marly Y Fundación Santa Fe, Bogotá, D. C.

Introducción

En la actualidad están ampliamente descritos seis virus hepatotrofos humanos responsables de producir infección en el hígado con grados variables de severidad y diferentes cursos clínicos.

Estos se denominan virus de las hepatitis A, B, C, D, E y G. Aún está por determinarse si un séptimo virus denominado TTV, de transmisión parenteral.

Es también hepatotrofo y si es responsable de producir enfermedad hepática significativa en el ser humano (1).

Los virus de la hepatitis A y la hepatitis E

Se transmiten por vía fecal-oral y producen inflamación aguda que se autolimita, sin evidencia de progresión a la cronicidad. Ocasionalmente, pueden presentar un curso fulminante severo.

La hepatitis B

Se transmite fundamentalmente por vía sexual, por vía parenteral y de madres infectadas a hijos (vertical).

Tiene una evolución variable que depende del momento en que la infección haya sido adquirida.

Es así como, en los adultos inmunocompetentes, aproximadamente el 95% de los infectados agudos se cura sin dejar secuelas y desarrolla inmunidad permanente, con menos de 1% de casos fulminantes.

Sólo el 5% de los adultos progresa a la infección crónica con riesgo de evolucionar a cirrosis y/o hepatocarcinoma.

En cambio, hasta 90% de los recién nacidos de madres infectadas con alta replicación viral (HBeAg positivas) evoluciona a la infección crónica.

Si no se toman las medidas terapéuticas adecuadas en el momento del nacimiento (vacunación y globulina específica para hepatitis B).

Los niños infectados en la temprana infancia evolucionan a la cronicidad hasta en 30 a 40% de los casos.

El virus D

Infecta al ser humano sólo en presencia de hepatitis B, ya sea como coinfección, en la que hay mayor riesgo de falla fulminante, o como sobreinfección.

En la que produce una progresión más acelerada hacia la cirrosis y la insuficiencia hepática, en el portador crónico del virus B.

El virus G,

De transmisión parenteral, fue recientemente descubierto y, aunque infecta el hígado.

Su importancia es muy poca ya que no se ha asociado con el desarrollo de enfermedad hepática importante.

Finalmente, el virus C

Es del tipo ARN y pertenece al grupo de los pesti-flavivirus, al igual que los virus del dengue y de la fiebre amarilla. El genoma fue identificado en 1988 (2). Su transmisión se hace fundamentalmente por vía parenteral (factores de riesgo: transfusiones antes de 1992 y drogadicción intravenosa).

Aunque también se ha descrito un riesgo marginal de transmisión sexual y vertical especialmente si hay coinfección con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Aún se presentan casos en donde no se puede identificar ningún factor de riesgo.

Las características del virus C, tales como la presencia de múltiples genotipos y el desarrollo continuo de cuasiespecies (capacidad de mutación del virus cuando está bajo presión inmunológica del individuo infectado).

Han permitido que esta infección usualmente no se autolimite y persista como infección crónica en la mayoría de los infectados.

Tan sólo el 15% de las infecciones agudas por virus C se cura. Mientras el 85% evoluciona a infección crónica con riesgo de cirrosis, insuficiencia hepática y hepatocarcinoma.

La evolución de la infección crónica por virus C

Es muy variable y difícil de predecir. En general, no presenta síntomas y se toma varias décadas para el desarrollo de enfermedad hepática avanzada con insuficiencia y hepatocarcinoma.

Globalmente, los pacientes con hepatitis crónica por virus C evolucionan a cirrosis hasta dos décadas después de infectados y desarrollan hepatocarcinoma hasta tres décadas después.

No obstante, algunos individuos pueden tener un curso más agresivo en un período mucho más corto, que depende de algunas variables que pueden influir sobre el curso natural de la enfermedad.

Por ejemplo, tienen mayor riesgo de presentar enfermedad avanzada los infectados de sexo masculino, de raza no caucásica y mayores de 40 años.

La enfermedad puede tener una progresión más acelerada si hay consumo concomitante de alcohol o si hay infección simultánea con otros virus, como el B o el VIH.

Características propias del virus como una carga viral elevada (mayor 145 de 800.000 IU por técnica de reacción en cadena de polimerasa-PCR) y genotipo 1 (son seis en clasificación de Simmonds), pueden influir sobre la historia natural de la enfermedad y permitir una infección más agresiva y con mayor resistencia al tratamiento.

El diagnóstico es sencillo, pues ya se dispone de técnicas serológicas estandarizadas como las pruebas de ELISA II y III, que tienen alta especificidad y alta sensibilidad en pacientes de riesgo y con elevación de aminotransferasas.

Ocasionalmente, las pruebas serológicas:

Pueden dar falsos positivos en individuos sin factores de riesgo (por ejemplo, donantes sanos) y es necesario utilizar métodos confirmatorios que nos permitan identificar quiénes tienen una prueba de ELISA verdadera positiva.

Se recomienda realizar una determinación cualitativa de la viremia por técnica de PCR, que permite identificar los sujetos verdaderos positivos e infectados por el virus C.

Otra prueba confirmatoria es el RIBA (prueba de inmunoblot), que no está disponible fácilmente en Colombia.

(Lea También: Tratamiento en la Coinfección de Hepatitis C y VIH)

Una vez confirmada la presencia de hepatitis C

Se debe proceder a realizar una biopsia hepática que no solamente nos da un pronóstico de la severidad de la enfermedad, sino que también es útil para predecir la respuesta al tratamiento.

Los estudios histopatológicos que demuestran gran actividad necroinflamatoria y presencia de fibrosis y/o cirrosis son predictores negativos de respuesta al tratamiento.

Si se contempla iniciar tratamiento, también se debe cuantificar la carga viral (PCR cuantitativo) ya que un valor superior a 800.000 IU es también predictor negativo de respuesta.

El tratamiento establecido en la actualidad para la hepatitis C es la combinación de un inmunomodulador, interferón alfa, en inyección subcutánea, 3 millones de unidades tres veces por semana, más un antiviral, ribavirina, en cápsulas a dosis de 1.000 a 1.200 mg diarios, por un período de 48 semanas.

Con este esquema se obtiene una respuesta antiviral sostenida (no detección de viremia por PCR cualitativo seis meses después del tratamiento) hasta del 40%.

La respuesta antiviral sostenida ha demostrado ser predictora de respuesta por tiempo indefinido y a largo plazo.

Es probable que en el futuro, la incorporación de un interferón alfa de vida media prolongada (Polietilen glicol – PEG), en terapia combinada con ribavirina, y la asociación de inhibidores de proteasa o helicasa aumenten el porcentaje de respuesta sostenida.

Hasta la fecha, no se dispone de vacuna contra la hepatitis C y aún no hay indicios de tenerla en un futuro cercano.

La prevención se basa en el uso de técnicas serológicas adecuadas en laboratorios y bancos de sangre. Para evitar la transmisión por transfusión (hoy es menor de 1 por 100.000 transfusiones).

La educación de la población drogadicta para que no compartan elementos contaminados y que sean desechables. Y el uso de métodos de barrera para evitar la transmisión sexual.

Especialmente si el individuo no infectado tiene múltiples compañeros sexuales o tiene infección por VIH (3).

La coinfección de hepatitis C (HVC) con VIH, aunque no se tiene conocimiento de su incidencia en Latinoamérica y en Colombia.

Ha aumentado en países de Europa Occidental y en Estados Unidos de Norteamérica ya que los dos virus comparten epidemias paralelas en la población drogadicta que usar la vía intravenosa, el principal grupo de riesgo para hepatitis C en estas regiones del mundo (4).

También se ve en pacientes hemofílicos que han sido transfundidos frecuentemente con concentrados de factores de la coagulación.

Antes de mediados de los años 80 cuando no se realizaba inactivación por calor.

Actualmente, se estima que hay aproximadamente 240.000 personas coinfectadas con HVC y VIH en Estados Unidos (5); informes en otras regiones reportan aproximadamente un 23% a 75% de coinfección en la población drogadicta que usa la vía intravenosa (6,7).

Aunque la presencia de infección por HVC en los drogadictos por vía intravenosa es mayor que la infección por VIH, con el tiempo se ha estado presentando un incremento de coinfección en esta población.

La presencia de VIH:

Puede disminuir la eficacia de las pruebas serológicas para HVC, y aumentar la presencia de falsos positivos y falsos negativos (8).

Se recomienda, a los infectados por VIH con serología positiva para HVC, realizarles pruebas confirmatorias (PCR cualitativo o RIBA), y a aquéllos con VIH y enfermedad hepática asociada pero con serología negativa para HVC, realizarles determinación de la viremia con PCR cualitativo u otra técnica de biología molecular disponible (por ejemplo, bDNA).

El presente informe muestra la evidencia hasta la fecha de algunas características de la coinfección por VIH y HVC, teniendo en cuenta la historia natural, el tratamiento para VIH y para HVC, así como las implicaciones que estas terapias tienen en la coinfección, las posibilidades para trasplante hepático en estos individuos y la prevención de otras hepatitis virales.

Es probable que aún queden muchas preguntas por responder con respecto al tema de la coinfección por VIH y HVC, pero los estudios que están en curso y el continuo esfuerzo de infectólogos y hepatólogos harán que cada vez se aclaré más la realidad de esta situación médica tan compleja, y así lograr el mayor beneficio para estos pacientes.

Historia Natural de la Coinfección por HVC-VIH

Las investigaciones han demostrado que, mientras la progresión de la enfermedad por VIH no parece ser alterada por la coinfección con HVC, la hepatitis C sí progresa en forma más rápida y agresiva en pacientes con VIH (9).

El mayor daño hepático por hepatitis C en la coinfección por VIH parece deberse a alteraciones inmunológicas producidas por el VIH. En circunstancias normales, se requiere de una expansión clonal de las células Th1 para reconocer los epítopes de envoltura viral para lograr la eliminación de la infección por HVC.

El VIH altera la respuesta de las células T (disminución de la expresión Th1) sobre los antígenos de HVC, y permite así un aumento del virus en el tejido hepático que se asocia con un mayor daño hepatocitario (10). También se ha visto que, en promedio, las personas VIH positivas con HVC tienen niveles séricos más elevados de HVC ARN (carga viral) que aquellos sin VIH.

En cambio, la infección por HVC, en general, no altera el curso de la enfermedad por VIH.

Estudios que compararon pacientes coinfectados con HVCVIH con pacientes con VIH sin HVC mostraron que no había diferencias en cuanto al curso de la enfermedad desde el diagnóstico de VIH hasta el desarrollo de SIDA, desde el tiempo de diagnóstico de VIH hasta la muerte y desde el diagnóstico de SIDA hasta la muerte (11).

No obstante, dos estudios de Inglaterra y Estados Unidos presentan evidencia de que el desarrollo de SIDA o la muerte relacionada con el SIDA se acelera cuando la coinfección con HVC es debida al genotipo 1 (12,13). En estos casos, se ha visto un aumento de la carga viral del VIH ARN con una disminución importante de los niveles de CD4.

Terapia HAART

Antes de la introducción de la terapia HAART (highly active antiretroviral therapy) en pacientes con infección por VIH, se consideraba a la hepatitis C como una infección oportunista debido a su progresión más rápida hacia enfermedad hepática avanzada y muerte por daño hepático severo.

Con la terapia HAART, se cree que la supresión del VIH ARN puede disminuir la incidencia de daño hepatocelular progresivo por HVC.

Una investigación en pacientes coinfectados tratados con HAART mostró que, una vez estabilizada la enfermedad por VIH, la progresión de la enfermedad hepática por HVC no fue diferente a la que se presentaba en individuos con hepatitis C sin VIH (14).

Por lo tanto, el lograr un estado de inmunocompetencia en pacientes con VIH les permitirá llevar una infección por HVC con un curso similar a los no infectados por VIH. Futuros estudios podrán reconfirmar estos hallazgos.

En individuos coinfectados:

Se han descrito los siguientes factores como predictores de mayor progresión del compromiso hepático: niveles bajos de CD4, consumo de alcohol y edad de infección por HVC mayor de 25 años (15).

Es importante tener en cuenta estos factores para decidir cuáles pacientes coinfectados tienen mayor necesidad de tratamiento contra HVC.

El tiempo de adquisición de las dos infecciones parece no tener ningún efecto sobre la historia natural de la coinfección.

Sin embargo, es mucho más fácil adquirir primero la infección por HVC que por VIH, en la transmisión parenteral.

La adquisición por vía sexual de HVC parece estar facilitada cuando hay infección concomitante con VIH.

Este hallazgo ha sido evidente al comparar la transmisión sexual de HVC (hasta 25%) en hombres VIH positivos. Que tienen relaciones con otros hombres, con aquélla de heterosexuales VIH negativos (menos del 10%) (16).

Se ha visto que una carga viral elevada para HVC y las lesiones genitales por herpes facilitan un mayor riesgo de transmisión de hepatitis C.