Alteraciones de la Función Cardíaca

La cirrosis se caracteriza típicamente por un estado hiperdinámico con un gasto cardíaco elevado y una resistencia vascular sistémica disminuida.

Los cortocircuitos arteriovenosos junto con la disminución de la viscosidad sanguínea y la resistencia a la norepinefrina son los responsables parcialmente de este estado.

Si los pacientes se encuentran en franca falla cardíaca, debemos mejorar esta condición antes de la cirugía, pues, como se mencionó, la mortalidad alcanza el 92% (7). Si se considera necesario, en el preoperatorio podemos realizar un ajuste fino en la unidad de cuidados intensivos.

Estado nutricional en Pacientes con Enfermedad Hepática

El paciente con enfermedad hepática crónica activa, generalmente, se encuentra en un estado catabólico con un incremento neto del catabolismo de aminoácidos desde la masa celular corporal.

A esto se suma una alteración del metabolismo de los lípidos asociado en un 50% de los pacientes con esteatorrea persistente; además, los depósitos de glucógeno son muy bajos y la tendencia es a presentar fácilmente hipoglicemia.

La malnutrición aumenta la morbimortalidad de todos los pacientes en el perioperatorio y, en mucho mayor grado, del paciente con una enfermedad crónica asociada como la hepatopatía.

Se recomienda, por ello, optimizar el estado nutricional cuando el procedimiento es electivo.

Las infusiones de glucosa se deberían iniciar antes de la cirugía para prevenir una hipoglicemia perioperatoria (15). El soporte nutricional agresivo debe realizarse para inducir un balance positivo de nitrógeno, promover la síntesis proteica hepática y recuperar la masa magra y los depósitos de lípidos corporales.

No se ha observado una diferencia significativa entre el uso de suplementos enriquecidos con aminoácidos ramificados comparados con suplementos de aminoácidos aromáticos, para prevenir la encefalopatía.

Compromiso renal en Pacientes con Enfermedad Hepática

El paciente con enfermedad hepática depende de la síntesis renal de prostaglandinas para el mante- nimiento del flujo sanguíneo renal;además,estos pacientes tienen un volumen intravascular disminuido, incrementada la reabsorción distal y proximal de sodio,la alteración de la depuración de agua libre,el efecto tóxico de la bilirrubina y los ácidos biliares sobre el riñón,con una función renal disminuida por aumento del corto circuito intrarrenal.

Los pacientes cirróticos pueden tener alteraciones renales debido a insuficiencia prerrenal,necrosis tubular aguda o síndrome hepatorrenal.

El síndrome hepatorrenal es un defecto funcional de los pacientes con cirrosis que se desarrolla,generalmente,después de sangrado digestivo,diuresis agresiva,sepsis o cirugía mayor.Se caracteriza por una oliguria progresiva con retención marcada de sodio,azoemia,ascitis intratable y una alta tasa de mortalidad (más del 80%)(1).

El tratamiento es de soporte con muy pocos resultados benéficos,a no ser que se realice trasplante hepático.

Como el paciente con enfermedad hepática tiene una dependencia incrementada de la síntesis renal de prostaglandinas para el mantenimiento de la hemodinamia renal adecuada,son altamente suscep- tibles al efecto de antiinflamatorios no esteroideos (AINES)sobre la síntesis de estas sustancias y,por ende,es más fácil ver su efecto adverso sobre la función renal.

Efectos de la anestesia y la cirugía sobre la función hepática

Ningún agente anestésico moderno es un hepatotóxico directo, pero los anestésicos inhalados como el halotano (principalmente), enfluorano e isofluorano se han asociado a hepatitis que puede ir desde leve elevación de enzimas hasta una necrosis hepática fulminante.

Por otro lado, todos los agentes anestésicos, inclusive aquéllos que se administran por vía espinal o epidural, reducen el flujo sanguíneo hepático y, como resultado, disminuyen la capacidad de transporte de oxígeno al hígado y a los órganos esplácnicos.

Los estudios en animales de experimentación realizados por los Hughes, Campbell y Fitsh demostraron que el halotano disminuye el flujo sanguíneo hepático alrededor de un 30% cuando se usa a 1 MAC (concentración alveolar mínima) y en un 50% cuando se usa a 2 MAC (18). En gene ral, los cambios en la misma dirección se asocian con el bloqueo epidural o subaracnoideo, tanto a niveles bajos como a niveles altos.

Cuando analizamos individualmente agentes anestésicos, podemos ver cómo se presenta reciprocidad de la respuesta entre el sistema porta y la arteria hepática; por ejemplo, la resistencia arterial hepática se incrementa durante la administración de halotano en asociación con una disminución en el flujo sanguíneo venoso portal; en contrate, durante la administración de isofluorano, la resistencia arterial disminuye a pesar de similares alteraciones del flujo sanguíneo hepático.

Se deben considerar dos factores adicionales cuando se discute la influencia de la anestesia sobre la perfusión del hígado:el efecto de la enfermedad y el efecto de la manipulación quirúrgica.

Kashiwagui informó una disminución del flujo sanguíneo hepático de 13% en pacientes con hepatitis y de 41% en pacientes cirróticos. Gelman demostró que el flujo sanguíneo hepático total puede disminuirse alrededor de 60% durante la cirugía abdominal alta (13).

Otros factores que pueden influir la oxigenación hepática:

Durante la cirugía, por disminución del flujo sanguíneo hepático debido a un incremento en la resistencia vascular esplácnica, incluyen la hipotensión, la hemorragia, la hipoxemia y la hipocarbia, el uso de drogas vasoactivas, la ventilación con presión positiva intermitente y el PEEP.

En pacientes con enfermedad hepática preexistente:

La disminución en la captación de oxígeno hepático inducida por la anestesia puede tener implicaciones clínicas desfavorables y estas condiciones se asocian con los factores anteriormente señalados (5).

El flujo sanguíneo hepático a través de la porta puede estar especialmente reducido en pacientes con hipertensión portal.

El papel que tiene el hígado en el metabolismo de los medicamentos implica que las alteraciones en la función hepática pueden ocasionar una acción prolongada de los medicamentos y agentes anestésicos utilizados en un procedimiento quirúrgico.

En general, los anestésicos inhalatorios son compuestos liposolubles que se transforman parcialmente en el hígado a compuestos hidrosolubles para su excreción en la bilis. El porcentaje de metabolismo hepático varía para los diferentes anestésicos; por ejemplo, el metoxifluorano (no se utiliza actualmente) tiene un metabolismo hepático del 50%; el halotano, de 20%; el enfluorano, de 3%; el isofluorano, de 1%; el sevofluorano, de 3%, y el desfluorano, de 0,02% (6, 18).

En pacientes con enfermedad hepática:

la acción prolongada de los anestésicos puede ocurrir no solamente por alteraciones en el metabolismo, sino también por hipoalbuminemia. Esto disminuye la posibilidad de depuración biliar y aumenta la fracción libre plasmática de los medicamentos. Además, se obser van cambios en la sensibilidad del sistema nervioso central a estas drogas y un aumento del volumen de distribución.

En general, los sedantes, opioides, hipnóticos y relajantes musculares se deben usar con precaución en los pacientes con disfunción hepática, pues tienden a producir un efecto prolongado y mayor en estos pacientes; pero, indudablemente,la respuesta a los agentes anestésicos en los pacientes con cirrosis es impredecible.

Todos los opioides tienen efecto sobre el esfínter de Oddi; el remifentanil y la meperidina son los que menos tiempo de duración del efecto espasmódico presentan.

El aumento en la fracción libre de relajantes musculares por baja unión a las proteínas conlleva un efecto mayor de estas drogas, observándose una duración prolongada del mismo; se recomienda el uso, preferiblemente, de agentes no metabolizados por el hígado, como el atracurium.

La mayoría de los pacientes con una enfermedad hepática compensada toleran aceptablemente estos medicamentos; pero sucede lo contrario en los pacientes con enfermedad hepática descompensada, en quienes puede alterar el estado neurológico e inducir una encefalopatía hepática.

Se recomienda reducir la dosis inicial de la droga en proporción a la severidad de la enfermedad hepática y titularla según la respuesta observada.

Intervención de un paciente con enfermedad hepática

Cuando los pacientes con enfermedad hepática se van a someter a un procedimiento quirúrgico electivo, deben encontrarse en la mejor condición posible para disminuir las complicaciones y se ha tratado de establecer unas recomendaciones que sir van de pauta para decidir cuándo realizar un procedimiento electivo según la patología de base.

Los pacientes con hepatitis viral aguda no deben ser sometidos a procedimientos electivos y, preferiblemente, deben esperar que se normalicen los niveles de transaminasas. Los pacientes con hepatitis alcohólica deben esperar a que los cambios inflamatorios y los cuerpos de Mallory disminuyan marcadamente en el estudio histológico.

Estas condiciones en la hepatitis viral y alcohólica puede tomar desde semanas hasta un año, y cuando la condición clínica no permite esperar ese tiempo cuando se alcanza el máximo de recuperación funcional hepático, se puede permitir que se lleve a cabo cuando desaparezca la evidencia de necrosis hepática por histología (7).

En los pacientes con enfermedad hepática crónica, tipo cirrosis, debemos controlar al máximo los factoresmodificables mencionados previamente (encefalopatía, ascitis, anemia, alteraciones hidroelectrolíticas, coagulopatía, falla cardíaca,falla pulmonar y malnutrición) para alcanzar el mejor impacto sobre la mortalidad, más allá de este punto, no se logra beneficio adicional (6).

Los procedimientos de urgencia se tienen que llevar a cabo conociendo el incremento del riesgo en pacientes bajo estas condiciones. En los pacientes con cirrosis, se tratará de optimizar o, por lo menos, disminuir en forma aguda y rápida, si se puede, cualquiera de estas alteraciones en casos de urgencia.

Conclusiones

Los pacientes con enfermedad hepática tienen un riesgo de muerte o de complicaciones postoperatorias mayor que el normal y está directamente relacionado con la severidad de la enfermedad hepática preexistente.

Las alteraciones de varias de las pruebas de la función hepática se presentan con cierta frecuencia después de cirugía en pacientes sin enfermedad hepática y esta incidencia es mucho más alta cuando existe de base una enfermedad hepática.

Los pacientes con hepatitis activa crónica asintomática, hepatitis alcohólica leve y hepatitis persistente crónica toleran usualmente bien la cirugía; la magnitud del riesgo perioperatorio de los pacientes con cirrosis está directamente relacionada con la severidad de la enfermedad.

La evaluación preoperatoria del paciente hepático:

Debe comprender una cuidadosa historia clínica y el examen físico,junto con una valoración paraclínica de recuento plaquetario, tiempo de protrombina, albúmina sérica, transaminasas, fosfatasa alcalina y bilirrubinas, entre otros. En pacientes con hepatitis aguda o enfermedad hepática crónica de etiología no determinada, se debe solicitar el estudio serológico.

La cirugía electiva debería postergarse en pacientes con hepatitis viral aguda, hepatitis alcohólica severa y en formas avanzadas de hepatitis crónica.

Los pacientes con enfermedad hepática crónica deben clasificarse según la escala de Child-Pugh, para determinar el riesgo de mortalidad perioperatorio.

En estos pacientes la preparación preoperatoria se enfoca en el diagnóstico y el manejo de las alteraciones de la coagulación, alteraciones hidroelectrolíticas, encefalopatía hepática, ascitis y en mejorar el estado nutricional.

La descompresión en la ictericia obstructiva preoperatoria es controversial. Se puede considerar, el uso profiláctico de manitol en pacientes con ictericia obstructiva para disminuir el riesgo de falla renal aguda.

Como podemos darnos cuenta, los pacientes con enfermedad hepática tienen un mayor riesgo de complicaciones y muerte en el perioperatoiro, pero una adecuada evaluación y un adecuado manejo preoperatorio reducirán significativamente la aparición de las mismas.

Referencias

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