Factores de riesgo modificables en la enfermedad hepática

El manejo del paciente con falla hepática depende de la experiencia del grupo médico con este tipo de pacientes.

Cuando el tiempo y las condiciones lo permitan, se debe buscar que la función hepática retorne lo más cercano posible a su normalidad. Mejore el estado nutricional, se controle la ascitis, se preserve la función renal, se controlen las alteraciones electrolíticas y se prevenga y maneje la encefalopatía.

Ascitis:

Esta manifestación indica enfermedad hepática severa en el paciente cirrótico. Puede ser susceptible de tratamiento y, si es posible reducirla, se puede disminuir el riesgo quirúrgico de estos pacientes. La acumulación masiva de ascitis se asocia con la alteración del movimiento diafragmático. La disminución de la capacidad residual funcional y promueve la aparición de atelectasias (14).

Además de las clasificaciones de Child y Pugh, un estudio reciente de Doberneck, Sterling y Alllison. Demostró que, en procedimientos de laparotomías diferentes a la derivación portosistémica en los pacientes con cirrosis. La presencia de ascitis preoperatoria y la elevación de la bilirrubina podrían afectar marcadamente la mortalidad.

La presencia de ascitis se correlacionó con una mortalidad del 37%, en comparación con aquellos pacientes sin ascitis en quienes la mortalidad fue del 14%(11). Esto ha sido confirmado en otros estudios y en diferentes tipos de cirugía.

Varias medidas son tomadas para control de la ascitis y prevención de su aparición; unas de las más efectivas son el reposo, la restricción en la ingestión de sodio a menos de 1 g/día y el uso de espironolactona como diurético.

Debemos enfatizar que la furosemida puede ser peligrosa en estos pacientes,debido al efecto perdedor de potasio.

Para los pacientes con ascitis y con cirugías que no pueden ser postergadas, se recomienda la paracentesis de grandes volúmenes, conservando el volumen intravascular con la infusión de albúmina (14).

Alteraciones hematológicas y de la coa- gulación:

La hemorragia durante la cirugía es una complicación importante. Cuando se presenta puede ser por:disminución de síntesis de los factores de coagulación, síntesis de proteína de coagulación anormales con cierta actividad antiocoagulante trombocitopenia y trombocitopatía, deficiencia de vitamina K, coagulopatía intravascular diseminada (CID), fibrinolisis acelerada, fragilidad capilar aumentada e hipertensión portal.

La corrección del tiempo de protrombina con vitamina K se logra sólo en pacientes con enfermedad biliar obstructiva o con enfermedad parenquimatosa hepática leve.

Si no retorna a la normalidad,debemos usar plasma fresco congelado antes o durante la cirugía para disminuir el riego de hemorragia.

La presencia de CID con productos de degradación de fibrina (PDF) aumentados antes de la cirugía, se ha asociado con un pobre pronóstico. Hunt y colaboradores demostraron que los pacientes con elevados niveles de PDF presentaron una mortalidad del 44% en el postoperatorio comparada con un 0% de mortalidad en el grupo con niveles normales de PDF (11).

La estabilización preoperatoria del paciente con sangrado gastrointestinal incluye: la restauración de la presión sanguínea con volumen, la recuperación del hematocrito y la preservación de la función renal; esta estabilización mejora el desenlace de la cirugía.

Las alteraciones de la coagulación que se presentan durante la cirugía se pueden reconocer con el uso de la tromboelastografia, la cual permite un diagnóstico rápido de las alteraciones plaquetarias, los factores de coagulación y la fibrinolisis.

Anormalidades electrolíticas

Varios factores condicionan el desarrollo de alteraciones electrolíticas en estos pacientes. Las más frecuentes son:hiponatremia, hipocaliemia y alcalosis metabólica.

La hiponatremia se asocia con:estado dilucional, pobre ingestión y secreción inapropiada de hormona antidiurética.

La hipocaliemia y la alcalosis metabólica se asocian con: hiperaldosteronismo secundario, uso de diuréticos, esteroides y uso de glucosa parenteral, emesis recurrente y succión nasogástrica.

La corrección preoperatoria de estas anormalidades es necesaria, sobre todo si son severas (hiponatremia

Encefalopatía

La encefalopatía hepática es un síndrome clínico dado por alteraciones neurológicas en pacientes con enfermedad hepática aguda o crónica. Su evaluación y tratamiento deben realizarse antes de la cirugía.

La encefalopatía parece ser el resultado de las alteraciones bioquímicas complejas que se presentan durante la falla hepática, está relacionada con la cantidad de daño hepatocelular y el grado de derivación portosistémica, e implica una descompensación hepática.

La encefalopatía, además, se correlaciona con una respuesta alterada a los anestésicos inhalados.

La etiología es múltiple y aún no está claramente establecida; se asocia con depresión del metabolismo neural, alteración de la respuesta a los neurotransmisores en la corteza cerebral, exceso de neurotransmisores inhibitorios, neurotransmisores anormales tipo metionina y mercaptano (derivados de los aminoácidos aromáticos) y con niveles elevados de amonio.

Varios factores precipitan la aparición de encefalopatía: hemorragia de las vías digestivas superiores, infección, hipocaliemia, alcalosis metabólica, uso de sedantes, ingestión aumentada de proteínas, hipoxia y falla renal; los cuales debemos tener siempre en mente para controlar y evitar su aparición (15).

El manejo de la encefalopatía se basa en el uso de laxantes tipo lactulosa o enemas de retención para disminuir el tiempo de estancia de las proteínas en el intestino y el uso de neomicina para inhibir el crecimiento bacteriano que sintetiza amonio. Y debe ser agresivo en el período preoperatorio, si está presente.

Algunos han recomendado el uso profiláctico de estas medidas antes de la cirugía, para prevenir su aparición perioperatoria en pacientes con cirrosis sin evidencia de la misma en el momento de la valoración (15).

(Lea También: Alteraciones de la Función Cardíaca)

Alteraciones pulmonares

Muchos de los pacientes cirróticos tienen disminución de la presión y saturación arterial de oxígeno. Muy probablemente, debido a alteraciones en la relación ventilación-perfusión y a un aumento en el cortocircuito arteriovenoso presente en estos pacientes.

Además, como ya se mencionó,en la presencia de ascitis hay disminución de la capacidad residual funcional y aumento de las atelectasias, lo cual favorece la tendencia a la hipoxemia (Figura 2).

Figura 2. Patogenia de la hipoxemia en el paciente cirrótico.

Por lo anterior, debemos obtener una radiografía de tórax y gases arteriales en el preoperatorio. Estos pacientes pueden beneficiarse de la terapia respiratoria desde el preoperatorio y durante el postoperatorio, y se optimiza la mecánica respiratoria con un control adecuado del dolor.

Numerosos estudios han demostrado que la hiperbilirrubinemia es un factor de riesgo perioperatorio. Se ha asociado con una función ventricular alterada, pues bloquea la respuesta inotrópica del miocardio a las catecolaminas y sus derivados, y a un deterioro de la función renal (1, 7).

Por ello, se ha sugerido el uso preoperatorio de descompresión de la vía biliar con el objetivo de disminuir la hiperbilirrubinemia. Lo cual disminuye la incidencia de falla renal y la morbilidad perioperatoria; pero, las complicaciones asociadas con el procedimiento mismo han limitado su uso con este fin.

Asociación de ictericia obstructiva y falla renal

Por otro lado, la asociación de ictericia obstructiva y falla renal es bien conocida, y se relaciona con un tercio de las muertes en los pacientes operados de esta patología.

Aproximadamente, 60-75% de los pacientes con ictericia obstructiva presentan una disminución de la tasa de filtración glomerular después de cirugía; se presenta falla renal franca en 9% de ellos y esta última se asocia a una mortalidad del 50% (8).

Los factores asociados con la aparición de falla renal e hiperbilirrubinemia son: hipotensión e hipovolemia perioperatoria. Efectos de las sales biliares sobre el riñón y efectos de las endotoxinas.

Después de la cirugía, las endotoxinas pueden estar presentes en la sangre periférica en un 50% los de pacientes ictéricos.

Se ha demostrado un efecto protector del uso de manitol en pacientes con ictericia obstructiva con hiperbilirrubinemia (>16 mg/dl) en el intraoperatorio, recordando que debemos tener una adecuada volemia durante su uso para evitar el efecto dañino renal secundario.

Aunque la preservación de la función renal es más grande con su uso, el mantenimiento de esa misma no siempre sucede a pesar del uso de manitol. Más aún, en un estudio aleatorizado de 31 pacientes con ictericia obstructiva, de los cuales 65% tenían una depuración de creatinina