Las Variedades de la Experiencia Religiosa

Relación médico-paciente es ética

Decía al comienzo que la relación médico-paciente es ética siempre y que si toda ética descansa sobre la visión religiosa del mundo. La relación médico-paciente se encontraría siempre arraigada en una determinada posición del espíritu frente a la religión.

No quiero significar con esto la religión entendida como teología sistemática, ceremonias de culto y organizaciones eclesiásticas. Sino aquéllo que William James, en su libro “Las variedades de la experiencia religiosa”. Llama el sentimiento religioso, es decir, la religión personal en la cual confluyen las disposiciones interiores del hombre mismo, su conciencia, sus merecimientos, su impotencia, su sensación de ser incompleto, y cuyos actos morales son personales, no rituales. En la que se establece una relación directa, de corazón a corazón, de alma a alma, entre el hombre y su hacedor.

La religión personal está relacionada con los sentimientos, actos y experiencias de los seres individuales en su intimidad. En tanto que se establecen y mantienen en relación con aquéllo que consideran como divino.

Y por divino se entiende aquella realidad primaria a la cual el individuo se siente impelido a responder con solemnidad y gravedad. No como sometido a un yugo que doblega sino como una sensación de bienaventuranza que oscila entre la serenidad amable y el gozo espiritual infinito.

El sentimiento religioso confiere al hombre una nueva visión de su vida que ninguna otra parte de nuestra naturaleza puede llenar con éxito.

Todos los elementos que he mencionado desde el plano físico, el biológico y el psíquico:

Hasta el espiritual y el sentimiento religioso, se encuentran indisolubles en el núcleo de la persona humana,en tanto que es unidad y totalidad. Es la totalidad de la persona humana del médico, la que debe actuar frente a la totalidad de la persona humana del paciente, en una relación interpersonal, que no puede ser otra que única.

La relación médico-paciente así concebida, ha adoptado modalidades diferentes en las distintas épocas históricas y según las condiciones socioeconómicas y políticas del momento, en diferentes culturas y áreas geográficas. Pero siempre, esa relación es única en su base fundamental del encuentro ocasional de dos personas en función de lograr un objetivo: la salud del enfermo.

Las modalidades de la relación médico-paciente, adecuadas o inadecuadas, completas o incompletas. Son diferentes si el tipo de relación es meramente humanitaria y de misericordia, como en la medicina que se practicaba en los antiguos hospitales de caridad. O si se trata de una relación fundamentalmente académica o universitaria, en que prime la necesidad de adquirir por parte del médico el conocimiento científico. Apoyado muchas veces en excesos de técnica.

Es también diferente si la tecnología del profesional predomina sobre todos los demás aspectos de la relación, y la modifica negativamente si transforma al paciente en un mero objeto de estudio y ensayo.

Es también distinta cuando se intenta establecer la relación sobre un trasfondo de sistemas contractuales. En los cuales la intervención de un tercer elemento, el asegurador, modifica los términos y las circunstancias de una buena relación. Lo que es cada vez más evidente en los sistemas de medicina prepagada de la actualidad y en razón a las disposiciones legales que bajo el término de mala práctica, ponen en guardia al médico en su ejercicio profesional.

(Lea También: Estudios sobre la Histeria)

El mundo occidental del que formamos parte es heredero cultural de sociedades ya desaparecidas:

Que nos legaron concepciones filosóficas y religiosas, disposiciones jurídicas, formas de arte y maneras de pensar que, decantadas a través de los tiempos, adicionadas por nuevas ideas que en bien o en mal sentido las han modificado. Constituyen la estructura vital de nuestras sociedades actuales.

En el campo de la medicina,y concretamente en la relación médico-paciente. Se revelan huellas de concepciones y modos de actuar del pasado. Que aún en nuestro tiempo conservan una cierta vigencia.

Ejemplo de esta afirmación es la distinción que existió en la antigua Grecia entre los médicos de esclavos y los médicos de hombres libres. Que en nuestros días se encuentra representada por la diferencia que se establece entre los médicos de ricos y los médicos de pobres. O entre médicos de práctica privada y médicos de diversas formas de seguridad social o medicina de prepago.

Esta doble modalidad del ejercicio médico era lógico que existiera en la sociedad esclavista griega. Dadas las condiciones socioeconómicas y políticas de la época. Pero revela una falla en la relación médica con grupos inferiores en la escala social. Como también se advierte en la modalidad de relación médica de la actualidad.

Platón, en “El banquete “:

Uno de sus más importantes diálogos, señaló las diferencias entre “eros ” o amor y “philia ” o amistad, sus analogías y sus relaciones, para concluir indicando que la meta de la amistad es la perfección de la naturaleza humana en las individuaciones de esa naturaleza que son los amigos, o los pacientes en el caso de nuestra profesión.

En medicina, aún utilizamos términos que expresan esa “philia ” del médico por el paciente cuando hablamos de filantropía o amor al hombre y de filitecnía o amor al arte, entendiéndose el arte de curar.

Y “tekhne”, vocablo de donde se deriva técnica, se utiliza como un saber, conociendo qué se hace y por qué se hace o, en síntesis, un saber hacer según el “qué” y el “por qué”.

Para los médicos hipocráticos:

Había dos modos de enfermar, cualitativamente distintos entre sí: las enfermedades nacidas “por necesidad” de la naturaleza, que tienen carácter incurable o mortal y las enfermedades que aparecen “por azar”, que son susceptibles de ayuda técnica.

Las primeras, son desórdenes morbosos regidos por una misteriosa e invencible necesidad de la naturaleza, frente a las cuales la “tekhne ” del hombre sólo puede manifestar su impotencia; las segundas admiten la intervención del médico, uno de cuyos papeles fundamentales es establecer, según los signos pronósticos, si el proceso morboso es obra de la necesidad o bien producto del azar.

Si la enfermedad era una producto de la necesidad de la naturaleza, el médico debía resignarse con honda veneración religiosa a su impotencia terapéutica y aceptar que su técnica tenía sus límites.

En el Corpus Hipocraticum:

Se señalan las características del médico para su buena relación con el paciente.

“El médico, dice, vestirá con decoro y limpieza y se perfumará discretamente porque todo eso complace a los enfermos; será honesto y regular en su vida, grave y humanitario en su trato; sin llegar a ser jocoso y sin dejar de ser justo, evitará la excesiva austeridad…. Entrado a la habitación del enfermo, el médico deberá recordar la manera de sentarse, la continencia, el indumento, la gravedad, la brevedad en el decir, la inalterable sangre fría, la diligencia frente al paciente, el cuidado, la respuesta a las objeciones”.

En la relación con los enfermos:

Si éstos eran esclavos, por lo común no eran atendidos por médicos sino por empíricos cuya comunicación verbal con el enfermo era mínima.

Si se trataba de enfermos ricos y libres, el médico hipocrático tradicional ilustraba al enfermo mediante “bellos discursos”. Mediante los cuales se persuadía al enfermo de que el remedio que se le iba a administrar era el más adecuado para él. Individualizando el tratamiento de un modo más perfecto que el meramente cuantitativo.

Pero, además de ilustrar al paciente sobre la enfermedad y sus tratamientos y de persuadirlo para obtener su aceptación de los mismos. Algunos médicos establecían una medicina pedagógica, cuya norma era seguir día a día el curso vital del posible enfermo de la misma manera como el pedagogo va siguiendo los pasos del niño que cuida.

El empleo abusivo del método pedagógico y, por lo tanto, la excesiva individualización somática y biográfica de los tratamientos era perjudicial. Y, en opinión de Platón, debería ser proscrito en toda polis que aspirase a la perfección. Lo cual le conducía a proponer para su ciudad perfecta un cuerpo médico ” que cuide de los ciudadanos de buena naturaleza anímica y corporal. Pero que deje morir a aquellos cuya deficiencia radique en sus cuerpos y condene a muerte a quienes tengan un alma naturalmente mala e incorregible”.

En el alma del hombre, dice Laín Entralgo:

Existe un “instinto de auxilio”, que en la ética médica hipocrática podía ser incrementado o debilitado por la educación para que fuera humanamente eficaz.

El rasgo más central y meritorio de la ética hipocrática consistió en aceptar, interpretar y potenciar técnicamente ese instinto de auxilio al semejante enfermo.

Estoy de acuerdo con Laín Entralgo, cuando dice que a través de tantos cambios algo, sin embargo, perdura constante de la medicina antigua: la actitud del médico frente al enfermo, esquemáticamente reducible a dos tipos, uno menos noble y otro más noble.

Los médicos pertenecientes al primero, practican su técnica movidos principalmente por un vehemente afán de prestigio y de lucro.

Los médicos integrantes del segundo, son por supuesto, técnicos profesionales y hombres sensibles a la atracción que sobre el alma humana ejercen el renombre y el dinero; pero el móvil que últimamente los ha llevado a ser “técnicos” de la medicina y a actuar como tales, es el doble amor a la naturaleza y al arte de curar.

Con el advenimiento del cristianismo, se afirmó:

Desde su origen mismo que el hombre, entre todas la criaturas del mundo, es la única creada “a imagen y semejanza de Dios”.

Al aforismo aristotélico de “Ama a tu amigo como a tí mismo”, el cristianismo contrapuso el “Ama a tu prójimo como a tí mismo”; y “prójimo”o “próximo” puede y debe ser cualquier hombre, como lo señala la parábola del buen samaritano.

Desde el punto de vista cristiano, la perfección de la naturaleza física no es condición suficiente para la perfección de la persona; de manera tal que la bondad moral del hombre, en definitiva, la perfección de su persona, no puede ser mera consecuencia de la perfección de su naturaleza física.

La filantropía helenística:

Fue notablemente ampliada por el cristianismo. P

ara el cristianismo primitivo, la enfermedad, además de ser un desorden más o menos duradero de la naturaleza del paciente. Era un evento personal del hombre que la padecía, y poseía en su estructura una esencial dimensión religiosa y moral. Tanto en orden a la condición humana general, como respecto de la singularísima persona a la que afectaba.

Se consideró que la enfermedad era causa de aflicción y que, rectamente soportada, era signo de distinción sobrenatural.

Muchos de los pasajes evangélicos establecieron una relación análoga entre “salud” y “salvación” por un lado y entre “enfermedad” y “pecado” por el otro.

Desde el punto de vista social, el médico cristiano en sus comienzos estableció:

La condición igualitaria del tratamiento.

La acción misericordiosa del médico debía tener por término la persona del enfermo, una persona doliente, quienquiera que fuese; en consecuencia, el tratamiento había de ser practicado por igual independientemente de las condiciones sociales.

A diferencia de los griegos, frente a los enfermos incurables o moribundos, el médico cristiano y como él todos los miembros de su comunidad. Se creían en el deber de prestar ayuda técnica y caritativa a los pacientes en cuya dolencia ya nada era capaz de hacer el arte de curar.

Se estableció la ayuda gratuita, sólo por caridad al enfermo menesteroso, y se incorporaron prácticas religiosas en el cuidado de los enfermos. Tales como la oración, la unción sacramental y en algunos casos el exorcismo.

En la temprana edad media, la Regla de San Benito establecía que la asistencia médica debía ser prestada a los enfermos como si en verdad se prestase al mismo Cristo. Y, a partir de esa época,la asistencia médica fue pasando a sacerdotes tanto del clero secular como del regular.

La amistad del médico con su paciente recibió en ocasiones la impronta de la situación feudal y la mentalidad ordálica de aquellas sociedades. Como lo demuestra con bárbara elocuencia la conducta de Austriquilda, la esposa del rey Gonthan, con sus médicos Nicolás y Donato.

En el año 580 cayó enferma y sintiéndose próxima a morir, pidió a su marido que ordenase decapitar a los dos médicos que la habían asistido. Porque los remedios por ellos prescritos se habían mostrado ineficaces.

El deseo de la moribunda fue fielmente cumplido, dice la crónica de Gregorio de Tours, a fin de que la señora no entrase sola al reino de la muerte.

Siglos más tarde, suspendida la vigencia social de la mentalidad ordálica:

Al condenarse oficialmente la ordalía por el Concilio de Letrán en 1216, el pensamiento común de los médicos de la baja Edad Media consideró que la enfermedad era real, no ente de razón. Que siendo real, en cuanto tal, no poseía realidad sustantiva; que no siendo sustancia, era un accidente de la sustancia del individuo que la padecía.

Se pensó que le enfermedad como afección morbosa poseía un sentido que ponía a prueba la condición moral del hombre: si la enfermedad generaba desesperación o ira, era ocasión de pecado, en tanto que era meritoria si se tomaba como un sufrimiento no merecido que cristianamente se acepta y se ofrece.

La medicina medieval tardía, en el tránsito de la asistencia médica monástica a la acción de la práctica profesional de los laicos formados en Salerno y en las nacientes universidades europeas. Era todavía una medicina promovida por la caridad que se expresaba en la Amicitia Christiana hacia la persona del enfermo. Y fue esencialmente igualitaria en los centros monásticos, aunque Armando de Villanova señalaba sin ambages dos modos de atender al enfermo: la “medicina para ricos” y la “medicina para pobres”.

La vinculación entre el médico y el enfermo fue cristianamente entendida.Médicos y enfermos encontraron que el fundamento de su mutua relación era la amistad médica cristiana.

Luego, vino el Renacimiento y el afán de conocimiento y de creación de belleza condujo al desarrollo del humanismo en todos los ámbitos de la ciencia y el arte.

En la España de Carlos V, la versatilidad de los médicos era tal que a finales del siglo XVI, la cuarta parte de los 541 libros médicos editados en el continente en el curso de 125 años, tenían que ver con temas no totalmente relacionados con la medicina.

Esta amplitud de la visión del médico, necesariamente, tenía que reflejarse en su relación con el paciente.

Algunos títulos de libros de ese tiempo,publicados en Sevilla, Toledo y otras ciudades españolas, reflejan la mentalidad de esa época: “Crónica e historia universal general del hombre” de Juan Sánchez Valdés de la Plata; “Examen de los ingenios para las ciencias” del doctor Huarte de San Juan; “La conservación de la salud del cuerpo y del alma “de Blas Alvarez de Miramar; ” Las lágrimas de Angélica” de Luis Bartolomé de Soto, y los “Discursos del amparo de los legítimos pobres” de Cristóbal Pérez de Herrera.

La Reforma de Martín Lutero generó en toda Europa:

Pero muy especialmente en España, un movimiento contrario, la Contrarreforna, cuyas características de severidad se hicieron sentir en las regiones sometidas a la autoridad de Felipe II.

La vida cultural y científica de España se transformó cuando el monarca cerró virtualmente las puertas españolas a toda influencia que pudiera generar la Reforma en España.

Con la mira de defender la religión católica, se impidió todo contacto con universidades extranjeras y, bajo penas severísimas de confiscación y destierro. La juventud española que se formaba en París y Montpellier se vio forzada a regresar a la Península.

Los médicos de la época de Felipe II, en consecuencia, carecieron de la amplitud humanística de los que caracterizaron la época de Carlos V; fueron más científicos, si se quiere,pero sometidos a la voluntad del todopoderoso monarca.

Un ejemplo patente de la intervención de la autoridad en la relación médico-paciente se puede encontrar en las vicisitudes del tratamiento de la enfermedad del hijo de Felipe II. El tristemente célebre príncipe Carlos, inmortalizado siglos después por Schiller en el teatro y por Giuseppe Verdi en la ópera.

Las múltiples juntas médicas que se realizaron para estudiar la enfermedad del príncipe y para determinar la conducta terapéutica, fueron presididas por el monarca o, en su defecto, por el Duque de Alba. La trepanación del cráneo del príncipe Carlos fue dirigida por el mismo Duque. Quien por fortuna para el príncipe, ordenó suspenderla en su fases iniciales a sus médicos. Entre los cuales figuraban don Bartolomé Hidalgo de Agüero, don Dionisio Daza Chacón y el inmortal Vesalio, que por esa época era médico de la corte española.

La medicina se va constituyendo en una actividad más científica:

En la medida en que la investigación va descubriendo y explicando los fenómenos fisiológicos y fisiopatológicos.

El desarrollo de la ciencia entre el siglo XVII y el XIX es inmenso y el cambio de orientación de la relación médico-paciente. Se va dirigiendo cada vez más hacia una asistencia hospitalaria bien organizada en centros prestigiosos como el Hôpital de la Pitié-Salpêtrière en París. Eel Guy ´s Hospital en Londres y el Allgemeine Krankenhaus en Viena.

Se va estableciendo la práctica del “médico de cabecera”, que será sustituido en el siglo actual por el especialista,y se institucionaliza la medicina privada.

Para los historiadores contemporáneos de la ciencia, como el profesor Bernard Cohen, de la Universidad de Harvard. Las tres más grandes revoluciones intelectuales de los últimos cien años están relacionadas con los nombres de Karl Marx, Charles Darwin y Sigmund Freud.

Independientemente de que el psicoanálisis freudiano ortodoxo se considere o no como ciencia o se le relacione más con una filosofía e inclusive con una religión. El hecho es que su impacto en el campo de la medicina ha sido enorme y que las concepciones psicológicas después de Freud. Han tenido vastas repercusiones en el diagnóstico y el tratamiento de entidades patológicas, y en el conocimiento mismo del hombre.