Helicobacter Pylori y Cáncer Gástrico

Más razón, menos pasión

Fernando Sierra

Los que no quieren ser vencidos por la verdad,
son vencidos por el error.
San Agustín

Recientemente, en Universitas Médicas No.3 de 2000, el grupo de los doctores Alvarado y Rodríguez nos ilustraron con una investigación autóctona y original en un campo de importancia crucial, no sólo para la gastroenterología en particular sino para la medicina en general; es el origen infeccioso de una de las neoplasias más frecuentes que azota a la humanidad (1)(al parecer, ocupando un “deshonroso” segundo lugar después del carcinoma pulmonar): el cáncer gástrico.

Este, además, mantiene desde tiempos ancestrales una reputación emblemática e histórica. Al parecer, no sólo Napoleón Bonaparte, sino su padre,una tía,dos hermanos y una hermana murieron de cáncer gástrico (2).

El Helicobacter pylori y la presencia de cáncer gástrico

Infortunadamente, en nuestro país, es el principal responsable de muerte por cáncer. Fui invitado a realizar una revisión editorial de dicho artículo que demostró que en la serie de casos y controles investigada por los autores no había una relación causal entre el Helicobacter pylori y la presencia de cáncer gástrico.

Por considerarlo de interés para nuestra especialidad, lo he complementado con una revisión sobre uno de los aspectos de mayor interés en el campo de la Epidemiología Clínica como lo es la Causalidad; y de esta manera aprovechar para inaugurar la nueva serie de la revista “El Rincón Epidemiológico ”que procuraremos publicar en todos los números y para lo cual estamos invitando a todos los miembros de la Sociedad a que contribuyan publicando sus conocimientos epidemiológicos en esta sección.

Entre las diversas y muy variadas formas de analizar este estudio:

Pretendo comentar, por lo menos, cinco aspectos que en mi criterio, son fundamentales (3,4). 1)¿Es clara, concisa y específica la pregunta principal de la investigación? 2) ¿El diseño empleado en el protocolo de investigación es el más adecuado para responder la pregunta principal? 3) ¿Son válidos o exactos los resultados alcanzados en el desarrollo de la investigación? 4) ¿Son confiables o precisos los datos obtenidos? 5) ¿Qué tan útiles son los hallazgos y, en especial, cuál es la magnitud y la aplicación clínica de los mismos en nuestros pacientes?

1. La pregunta principal que motivó el desarrollo de la investigación fue:

  1. ¿Existe una asociación entre la infección por el Helicobacter pylori (H.pylori ) y el cáncer gástrico en nuestro medio?. Creo que dicha pregunta cumple todos los estándares mundialmente aceptados, ya que la encuentro clara,concisa y específica.
  2. Este fue un estudio de casos y controles; con las siguientes características operativas: la direccionalidad fue concurrente; la selección de la muestra se hizo a partir del desenlace; y, la temporalidad fue de carácter histórico, el cual considero es el más adecuado para investigar asociaciones causales, principalmente en enfermedades que tienen larga evolución o, lo que es similar, enfermedades con período de incubación muy largo como lo que ocurre con el cáncer gástrico.
  3. ¿Qué tan válidos fueron los resultados? Es quizás uno de los aspectos más importantes a considerar, ya que los estudios con este tipo de diseño son altamente susceptibles de ser alterados, tanto por sesgos como por factores de confusión que con facilidad hacen inválidos e inexactos los resultados de las investigaciones. En esta investigación, durante el proceso de ensamblaje del estudio, tanto el grupo de casos como el grupo de controles fueron claramente definidos y bastante similares en todos los aspectos importantes (datos demográficos, factores de riesgo asociados, estado socioeconómico, edad, sintomatología,etc.), excepto el desenlace (presencia de cáncer gástrico). Además, aunque se supone, no se puede afirmar claramente que la exposición (infección por H.pylori )precedió el desarrollo del desenlace (padecer o no de cáncer gástrico).
  4. La precisión de los resultados de la asociación entre el desenlace (cáncer gástrico), el factor de exposición principal (infección por el H.pylori )y los otros factores de asociación investigados (factores ambientales y genéticos)se presentó en forma de riesgos relativos indirectos, como debe hacerse en este tipo de diseño de investigación con sus respectivos intervalos de confianza.
  5. La utilidad y magnitud de los hallazgos obtenidos por el grupo de Rodríguez y colaboradores la encuentro de suma importancia en nuestro medio, ya que ellos por primera vez en nuestro país encuentran que no existen diferencias estadísticamente significativas entre los casos y los controles, en relación con la infección por H.pylori y el desarrollo de cáncer gástrico; además, utilizando un cuestionario adecuadamente validado,demostraron que el consumo de trigo y nabos constituyen factores de riesgo para el desarrollo de cáncer gástrico.

A lo largo de la historia,el hombre ha intentado comprender los fenómenos naturales que observa y entender la causa o las causas que generan dichos fenómenos, principalmente a través de ramas tan profundas del conocimiento como son la teología, la filosofía, la física y las matemáticas.

Poco a poco, se ha pasado de lo abstracto a lo específico.

Esta manera de percibir y entender los fenómenos reales ha generado modelos que,a su vez, han permitido estudiar el comportamiento de los sistemas biológicos a partir de patrones más o menos definidos; patrones del pensamiento y maneras de ver la realidad, todos potencialmente válidos,en los que se han matriculado las diferentes ramas del conocimiento para moldear la conducta intelectual de quienes pertenecen a ellas.

Estas diferentes concepciones de la realidad han estimulado las múltiples posturas ideológicas que, en muchas ocasiones, se han defendido con más pasión que razón.

Pero, en mi criterio, la polémica se fundamenta en la forma como se fabrica el análisis y se tejen el razonamiento y la explicación de los fenómenos naturales de cada una de las principales disciplinas de las ciencias humanas (mecanista, vitalista y caótica)que, en forma particular, podría resumir con los siguientes lineamientos (5).

(Lea También: Desarrollo de Cáncer Gástrico)

Mecanicismo, determinismo :

La era premoderna fundamentó las concepciones del conocimiento, sociedad y cultura en las explicaciones mitológicas y espirituales; el credo de Anselmo “Yo creo; por tal razón yo puedo entender ”resume categóricamente el pensamiento de esa era; donde los dioses, no la humanidad, fueron el centro del universo.

Hipócrates (6)(450 AC)buscó y encontró explicaciones naturales para los fenómenos observados, cambiando la amplia visión del mundo de las causas divinas y supernaturales y creando la nueva ciencia griega.

Newton impuso la estructura y la predictibilidad sobre el mundo como un mecanismo de relojería que programa el universo, llevando a la formación de la disciplina que guió la ciencia clásica del mecanismo (1600 a 1900).

El mecanicismo es una visión cósmica que se fundamenta en la mecánica clásica y que se basa en sistemas simétricos y reversibles, que conducen al determinismo total donde el pasado y el futuro están contenidos en el presente; y en donde, a partir de unas condiciones iniciales dadas, se pueden determinar con certeza las condiciones posteriores. Lo que es obviamente, y en especial para los sistemas biológicos, un imposible.

El determinismo sólo acepta causas inmediatas y eficientes, no acepta causas finales.

Así, si se conocen las partes que componen un sistema, sus interacciones y las condiciones iniciales, es posible deducir todo el comportamiento del sistema; o sea, que el todo no es más que la suma de las partes y las partes se pueden concebir conceptualmente separadas entre sí, en el sentido de que, si bien están en interacción, poseen un estado propio que no depende de las propiedades del todo.

Fruto de este modelo homeostáticodeterminístico (7), es el concepto de la enfermedad como un desequilibrio o una pérdida de la estabilidad del sistema (7).

Dicho modelo ha resultado interesante en lo teórico, pero es altamente inaplicable en el mundo práctico y real. Por lo anterior, la herramienta primordial utilizada para describir los fenómenos y tomar decisiones sobre ellos (pruebas diagnósticas o intervenciones terapéuticas), es y sigue siendo, los métodos estadísticos; altamente determinísticos.

Modernismo, vitalismo (5):

La ciencia moderna (desde 1900) nos provee un razonamiento probabilístico y finalmente reduccionista.

En esta era o “siglo de las luces ”hubo un cambio radical en la perspectiva de la humanidad y la ciencia y la razón fueron el centro de la acción; el axioma de Descartes “Yo pienso, por tal razón yo soy ”refleja claramente el pensamiento de la era, donde se consideraba que la humanidad había encontrado las llaves que le permitían abrir todas las puertas del conocimiento determinándolo sin dudas y en su totalidad.

Este modelo del pensamiento invoca un tipo de fuerza vital desconocida; que sostiene que no es evidente reducir un organismo vivo y su comportamiento a leyes simples que regulen las interacciones de sus partes.

En el organismo ,el todo es más que la parte, hay emergencia de cualidades; diferenciación de las células y especialización en órganos. Comparado con una máquina donde no hay divergencia; y el todo no es más que la suma de las partes.

El modernismo se caracterizó por la creencia en la existencia de la verdadera objetividad y explicación de la causalidad a través de la observación imparcial; en el modernismo se captura, define, entiende y controla el conocimiento.

Caos y complejidad (8):

Desde 1980, se ha desarrollado la ciencia pos-moderna, construida a partir del deconstruccionismo que responde al colapso de la ciencia normal. La ciencia normal (antes del 2000)se refiere a la forma de resolver las dudas, como un rompecabezas, donde se manejan la incertidumbre y las evaluaciones tácitas no verbalizadas. Una ciencia pos-normal (no pos-moderna)ha aparecido.

Es la nueva ciencia de las dinámicas no lineales, las cuales reconocen la irregularidad, la subjetividad y la incertidumbre como elementos intrínsecos y fundamentales.

Esta nueva ciencia ha recibido varias denominaciones como caos, complejidad o dinámica no lineal; en ella se pueden observar sistemas con un comportamiento global determinístico y un comportamiento local impredecible.

Este tipo de comportamientos se observa en sistemas que tienen componentes físicos deterministas, pero que se encuentran influidos por factores externos variables e impredecibles como el tubo digestivo, por ejemplo.

Dicho comportamiento es aparentemente aleatorio; sin embargo, puede ser modelado matemáticamente por ecuaciones que tienen un componente claramente determinístico, pero que involucran la incertidumbre como una parte fundamental del sistema. O sea, se trata de un comportamiento de apariencia desordenada, con un componente determinístico subyacente.

El caos no significa desorden absoluto (como se interpreta popularmente). Significa un comportamiento regido por factores determinísticos, pero con un grado significativo de incertidumbre en la evolución de su comportamiento.

En este nuevo modelo de la concepción de la realidad:

las presunciones tradicionales de estadísticas inferenciales como causa o causalidad, que han sido sobresimplificadas ya que las conclusiones obtenidas son limitadas por ser basadas en reglas fijas y programadas, han sido reemplazadas por una concepción moderna.

En esta, lo esencial e importante se fundamenta en la “red de la vida ”rica en interacciones de sistemas complejos en donde se destacan dos propiedades fundamentales.

Uno es la presencia de atractores (6,8)dentro del sistema, que se entienden como pequeños cambios que pueden producir grandes efectos, (por ejemplo, la muerte por un ataque cardiaco de un familiar del ministro de salud puede desviar las conductas nacionales de salud de un país)o grandes cambios que pueden tener pequeños efectos (por ejemplo, campañas de vacunación masivas de hepatitis B han producidos mínimo impacto sobre la mortalidad mundial inducida por el virus ).

Otro es la presencia de fractales (8), los cuales son objetos o estructuras que constan de fragmentos de orientación y tamaño variable pero de aspecto similar.

En el cuerpo humano existen muchas estructuras con geometría fractal, como son el árbol bronquial, la mucosa intestinal, la red de neuronas, etc. La importancia de la geometría fractal en el organismo es que permite optimizar la función de los sistemas, ya que tienen una gran superficie sin ser órganos demasiado voluminosos.

La estructura de la relación no lineal en la red universal de la totalidad involucra:

El comportamiento de interrelación dinámica dentro del sistema (del todo a la parte o de la parte al todo) o entre los sistemas (entre los todos). En ella se busca el equilibrio a través de movimientos que parten e involucran nodos disipativos que generan movimientos o conductas impredecibles que,buscando el equilibrio, permiten la coevolución y el progreso al evitar a toda costa la estabilidad o el estado del no cambio (no movimiento, muerte o parálisis,fallecimiento seudoapoptótico).

La nueva ciencia pos-normal de caos puede ser el puente de la enorme ventana entre evidencia y realidad; además, puede ser utilizada para reducir la discriminación cultural entre científicos, chamanes y empíricos, discutida hace más de 40 años por Snow (6).

Ciencia o evidencia yacen en el contexto de lo entendido, cambiando con el tiempo, el lugar y las circunstancias.

La evidencia de la ciencia puede significar una absoluta validez y verdad para algunos, con la implacable búsqueda de la certeza, mientras otros pueden aceptar la inestabilidad de la incertidumbre y la contextual y, además, subjetiva naturaleza de la realidad.

La naturaleza de la evidencia puede ahora ser considerada contextual y cambiante.

La frenética búsqueda de la causalidad

La incesante búsqueda de la causa como matiz primordial del comportamiento humano, tiene al menos dos justificaciones primordiales que son las siguientes (4):

  1. Si entendemos la causa podemos generar cambios

    En efecto, nosotros podríamos definir la relación causal entre la exposición y el desenlace en términos del cambio que sufre el último cuando el primero es modificado. Una intervención deliberada que altere cambiando la exposición puede ser exitosa en modificar el desenlace, sólo en la medida en que la exposición sea la causa real del desenlace. La exposición puede ser un excelente marcador o predictor del desenlace, sin ser necesariamente su verdadera causa. Esta es otra forma de entender la máxima epidemiológica que dice que la asociación no prueba la causalidad.

  2. Estudiar la causa es aprender sobre los mecanismos (4).

    El entendimiento de los procesos biológicos fundamentales no sólo es importante para satisfacer nuestra curiosidad humana, sino que también nos capacita para adaptarnos mejor a los requerimientos de la naturaleza; mas aún, la historia de la ciencia en general y de la medicina en particular ha demostrado ampliamente que el conocimiento de los mecanismos causales a menudo sir ve como base para generar nuevas hipótesis y para planear intervenciones que modifiquen los desenlaces.

Causa necesaria suficiente o multicausalidad (4,9):

Una exposición conocida como la causa para producir un desenlace en grupos, puede ser necesaria, suficiente, ambas, o ninguna, del desenlace en un individuo particular. Una exposición dada se considera como causa necesaria del desenlace, si el desenlace no ocurre en su ausencia.

Una causa es suficiente si ésta siempre produce en todos los individuos el desenlace, sin requerir la presencia o ausencia de otros factores.

Por ejemplo, la exposición al virus de la inmunodeficiencia humana es una causa necesaria para el desarrollo del SIDA, pero no es suficiente; las condiciones nutricionales, la edad de adquisición del virus, la forma de contacto y las condiciones de vida, juegan un papel importante en determinar si las personas expuestas llegan a ser infectadas.

Estos factores se denominan modificadores del efecto, ya que ellos modifican el efecto de la exposición entre los individuos dentro de un grupo.

En términos biológicos, nosotros referimos a tal relación como sinergismo; estadísticamente, la relación se identifica por demostrar una interacción entre los factores.

La infección por rubéola intrauterina, durante el período crítico del primer trimestre del embarazo, es una causa suficiente para inducir retardo del crecimiento intrauterino en todos los sujetos no inmunes; no se requieren otros factores.

Sin embargo, la infección por rubéola intrauterina no puede ser considerada como una causa necesaria para la aparición de retardo de crecimiento intrauterino, ya que otros factores como la desnutrición o el hábito de fumar también la pueden producir.

Para que la exposición sea necesaria y suficiente como causa:

Su relación con el desenlace debe ser perfectamente específica, cabeza a cabeza, uno a uno. En otras palabras, el desenlace nunca ocurrirá en una persona si no ha sido expuesto al factor causal.

Nosotros podemos entonces considerar la exposición como la causa del desenlace. Este tipo de vínculo específico entre exposición y desenlace es extremadamente raro.

Originalmente se pensó que la relación entre microorganismos y enfermedades infecciosas específicas correspondía a una relación uno a uno;esta fue la base esencial para formular los famosos postulados de Koch pero, como hemos podido ver por la inclemente evolución del conocimiento, aún el bacilo que el mismo Koch descubrió (el bacilo de la tuberculosis)no produce automáticamente la infección en personas expuestas al mismo.

Ciertamente algunas mutaciones genéticas, por ejemplo,las alteraciones en el gen de la adenomatosis familiar del colon (FAP), son algunos de los escasos ejemplos donde la causa es suficiente y necesaria para producir el desenlace, en este caso, cáncer de colon.

Pero como vimos en la sección precedente, el comportamiento del mundo real en general y del biológico en particular, responde más adecuadamente al patrón de causalidad como multifactorial; las causas únicas no son ni necesarias ni suficientes para inducir un desenlace en un individuo particular.

Todos pueden contribuir formando la red causal del cáncer gástrico.

Esto puede ser lo que ocurre con la infección por H.pylori y la concomitante ingesta alta de sal, la baja ingestión de anti-oxidantes, como los beta carotenos y la vitamina C, y la base de la predisposición genética, dada por alteraciones en el gen E-cadherin; todos pueden contribuir formando la red causal del cáncer gástrico.

Probabilidad e incertidumbre (4):

La mayoría de las personas se han quedado en la forma ancestral de pensamiento determinista mecanicista, acerca de la causalidad en términos dicótomos:“la exposición causa el desenlace o no ”.

Los médicos, en particular, tienden a pensar de esta manera, ya que muchos de los elementos que estos observan y las decisiones que toman son dicótomas.

Un paciente vive o muere, un cirujano decide operar o no operar. Trasladado al comportamiento biológico de la naturaleza, una exposición es o no la causa,y un ser omnicientífico podría conocerla con exactitud.

Afortunada o infortunadamente, nosotros los mortales nunca podemos estar mas allá de la certeza de que todo es incierto. Lo único que no cambia es el cambio.

La absoluta prueba máxima de causalidad es un imposible, elusivo, y la determinación de causalidad inevitablemente involucra un componente de probabilidad e incertidumbre, más que de certeza total.

El hecho de que la causalidad es más un continuo que un dicótomo, no necesariamente debe producir sentimientos de nihilismo o parálisis.

La probabilidad no necesita ser 100%segura para justificar una acción. Los médicos pueden establecer intervenciones terapéuticas para combatir que luzcan razonablemente probables, por ejemplo, suministrar bolos de esteroides en neuropatías autoinmunes agudas y letales.

Para decidir que la exposición causa el desenlace, es un requisito indispensable hacer un análisis de probabilidad.

La probabilidad de causalidad puede ser analizada respondiendo tres preguntas diferentes que exploran la relación entre la exposición y el desenlace.

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Autor:

Fernando Sierra, MD. Internista y Gastroenterólogo Clínico. Fundación Santa Fe de Bogotá. Docente Hospital de San José, Bogotá. Estudiante de la maestría en epidemiología clínica. Universidad Javeriana. Bogotá,D.C. Rev Col Gastroenterol 2000;15:131-141.

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