Rehabilitación Cardiaca en la Unidad de Cuidado Intensivo

Cardiac Rehabilitation in the Intensive Care Unit

Diana Marcela Achury*, Luisa Fernanda Achury Beltrán**

Resumen

Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de morbilidad y mortalidad en el mundo, razón por la cual los programas de rehabilitación cardiaca han buscado la incorporación de los pacientes no solo en los servicios de hospitalización o de forma ambulatoria, sino también de una forma temprana en la unidad de cuidado intensivo; en donde el profesional de enfermería debe participar ac­tivamente en el proceso de readaptación del paciente, pro­moviendo el inicio temprano de la actividad física, rehabili­tación pulmonar y algunas recomendaciones que le per­mitan generar toma de conciencia y adaptarse al proceso de rehabilitación física, social y emocional.

Teniendo en cuenta lo anterior este artículo busca proporcionarles a los profesionales en enfermería los fundamentos que les per­mita participar en la implementación temprana de fase I mediante el conocimiento de los efectos positivos de re­habilitación cardiaca y el rol que desempeña como parte del tratamiento integral del paciente.

Palabras clave: rehabilitación cardiaca, enfermería, uni­dad de cuidado intensivo.

Abstract

Cardiovascular diseases are the leading cause of morbidi­ty and mortality in the world, thus the cardiac rehabilita­tion programs seek their incorporation not only in the in­patient and ambulatory scopes, but also an early manner, in the intensive care unit, where the nurse should active­ly participate in the patient’s rehabilitation process, pro­moting early the start of physical activity and pulmonary rehabilitation, provide recommendations toward generat­ing awareness and adaptation to the process of physical, social and emotional rehabilitation.

Given the above, this article seeks to provide nursing professionals with the basics so as to enable them to participate in the early implementa­tion of Phase I through the knowledge of the positive effects of cardiac rehabilitation and the role that nursing plays as part of integral management of the patient.

Key words: Cardiac rehabilitation; nursing; intensive care unit.

Introducción

La elevada incidencia de enfermedades cardiovascu­lares en el mundo y el tratamiento quirúrgico al que son sometidos los pacientes como parte del manejo médico, han dejado ver la importancia de la implementa­ción temprana de la primera fase de la rehabilitación car­diaca, en donde el profesional de enfermería juega un papel decisivo en la incorporación de los pacientes y su adaptación y adherencia al tratamiento, lo cual favorece en forma significativa su recuperación y reincorporación a la vida familiar, laboral y social. A continuación se des­cribe la incidencia de la enfermedad cardiovascular en el mundo, el contexto general de los programas de rehabi­litación, el desarrollo de la primera fase en la unidad de cuidado intensivo en los pacientes con síndrome corona­rio agudo, revascularización miocárdica y recambio val­vular.

La Incidencia de la Enfermedad Cardiovascular

A pesar de los numerosos avances en salud, las enfermeda­des cardiovasculares son la principal causa de morbilidad y mortalidad en los países industrializados y en vía de desarrollo(1). La American Heart Asso­ciation en su informe estadístico sobre enfermedades cardiacas actualizado en el 2010, estima que 81’100.000 adultos estadounidenses (más de 1 de cada 3) padecen de uno o más tipos de enfer­medad cardiovascular (hipertensión arterial, enfermedad coronaria, insufi­ciencia cardiaca y enfermedad cerebro­vascular). Los datos revelan que las enfermedades cardiovasculares son desde 1900 la principal causa de muer­te en Estados Unidos, ocasionando incluso más muertes que el cáncer.(2)

Según el Informe sobre la Situación de la Salud en Colombia 2007 del Mi­nisterio de la Protección Social, la en­fermedad cardiovascular es la princi­pal causa de muerte en Colombia tan­to en hombres como en mujeres ma­yores de 45 años e incluso supera las muertes violentas o por cánceres com­binados.(3) Frente a esta problemática se han desarrollado diferentes estra­tegias dirigidas a la promoción de es­tilos de vida saludables y a la preven­ción de los factores de riesgo cardio­vascular; sin embargo, estas medidas no han generado el impacto esperado en la reducción de las tasas de mor­bilidad y mortalidad lo cual se ve re­flejado en la alta incidencia de enfer­medades cardiovasculares que hacen necesaria la implementación y desa­rrollo de los programas de rehabilita­ción cardiaca.

El Contexto General de los Programas de Rehabilitación Cardiaca

Según la Organización Mundial de la Salud, la rehabilitación cardiovas­cular es el conjunto de actividades necesarias para que el paciente co­ronario (o con cualquier otra pato­logía cardiovascular), llegue a un nivel funcional óptimo desde el punto de vista físico, mental y social, por me­dio del cual pueda reintegrarse por sus propios medios a la vida familiar y profesional.(4)

La American Heart Association y el American College of Cardiology reco­nocen los programas de rehabilitación cardiaca como parte esencial del cui­dado de los pacientes cardiovascula­res y por ello son recomendados como útiles y eficaces (Clase I); un consen­so realizado entre la American Heart Association, la American Association of Cardiovascular and Pulmonary Re­habilitation (AACVPR) y la Agency for Health Care Policy concluyó que los programas de rehabilitación cardiaca deben ofrecer de forma multifacética y multidisciplinar intervenciones que permitan la reducción del riesgo car­diovascular; de manera que los pro­gramas que sólo ofrecen entrenamien­to físico no pueden ser considerados como rehabilitación cardiaca,(5) en esa medida las actividades educativas co­bran gran importancia en los progra­mas de rehabilitación que manejan al paciente cardiovascular, pues son el pilar fundamental del cambio en los estilos de vida de los individuos y la adherencia de estos de manera com­pleta al tratamiento farmacológico y no farmacológico de la enfermedad.

Los programas de rehabilitación car­diaca se encuentran constituidos por los profesionales de la salud en el mar­co de un equipo multidisciplinario, com­plementario del tratamiento médico que ayudan a los pacientes a recupe­rarse física, social y emocionalmen­te(6,7) mediante el acompañamiento, la realización de actividades físicas y edu­cativas que le permitan al individuo disminuir los síntomas y el riesgo de futuros eventos cardiacos.(8)

Los servicios de rehabilitación cardia­ca iniciaron hacia 1950 sólo en el ma­nejo de los pacientes que habían su­frido un infarto agudo de miocardio, y con el tiempo y el conocimiento de los efectos benéficos del ejercicio y de la educación contenida en los pro­gramas de rehabilitación se amplió esta alternativa terapéutica a los pacientes en postoperatorio de cirugía cardiovas­cular, procedimientos percutáneos, pos­trasplante cardiaco, angina estable e insuficiencia cardiaca, entre otros.(5)

Las siguientes tablas muestran las in­dicaciones y contraindicaciones para la asistencia de los pacientes a un programa de rehabilitación cardiaca.

Los programas de rehabilitación tie­nen los siguientes objetivos:

1. Mejorar la calidad de vida

• Mejorar la capacidad funcional y cardiorrespiratoria
• Fomentar independencia funcional y autocuidado
• Disminuir el deterioro psicológico
• Educar al paciente y la familia
• Mejorar las relaciones sociales
• Lograr adherencia a la terapia far­macológica y no farmacológica

2. Realizar prevención secundaria:

• Facilitar el control de factores de riesgo
• Disminuir la progresión de la en­fermedad ateroesclerótica, isque­mia miocárdica, arritmias y muer­te súbita
• Mejorar la perfusión miocárdica y función ventricular
• Incrementar la sobrevida postin­farto
• Evitar complicaciones y número de hospitalizaciones.

Como parte de los programas de re­habilitación cardiaca algunos autores han propuesto el desarrollo de pro­tocolos de entrenamiento físico, psi­cológico, de educación y de preven­ción secundaria,(1,9-13) con el fin de ob­tener una recuperación integral del paciente que sufre de enfermedades cardiovasculares. Estos protocolos de­ben orientarse en cuatro elementos:

• El entrenamiento físico busca una mejor tolerancia a las actividades de los pacientes mediante el de­sarrollo progresivo de actividad fí­sica según la tolerancia del indivi­duo. La prescripción del ejercicio se realiza con base en los METs, los cuales reflejan la cantidad de oxígeno que consume una perso­na en reposo y el metabolismo ba­sal (1 METs equivale a 3,5 ml/Kg/minuto) y se establecen con base en 5 lineamientos básicos: modali­dad, intensidad, frecuencia, tipo y progresión.(14)

• El acompañamiento psicológico bus­ca garantizar el bienestar del pa­ciente en este aspecto, de manera que el individuo experimente me­nores niveles de ansiedad y de de­presión, lo cual se ve reflejado de forma positiva sobre la calidad de vida.(1)

• El protocolo de educación busca mantener informados a los pacien­tes y sus familiares sobre la enfer­medad y tratamiento, de manera que ellos puedan ejercer medidas de control del estrés y conocer todos aquellos aspectos relaciona­dos con los estilos de vida que deben adoptar.(1)

– El protocolo de prevención secun­daria pretende controlar todos aque­llos factores de riesgo cardiovas­cular como el control del perfil li­pídico, del peso y la hipertensión arterial con el fin de disminuir la morbilidad y mortalidad.(1)

Algunos programas de rehabilitación cardiaca que funcionan actualmente implementan en cada una de sus se­siones la valoración cardiovascular, monitorización, el ejercicio terapéuti­co, las técnicas de relajación, el apoyo nutricional, el soporte educativo y la asesoría individual como parte del ma­nejo integral del paciente cardiovas­cular, de la misma forma que realizan intervenciones prequirúrgicas con las cuales se prepara al paciente tanto fí­sica como emocionalmente para el pro­cedimiento al cual va a ser sometido con el objetivo de disminuir su ansie­dad y otras de tipo posquirúrgico o postevento agudo en donde se con­templan las actividades específicas de las fases I, II, III y IV de los programas de rehabilitación.(5)

Los programas de rehabilitación car­diaca se dividen en tres o cuatro fases, cada una de las cuales especifica el tiempo de desarrollo de la misma y las actividades que deben llevar a cabo los individuos en su recupera­ción.

La fase I o intrahospitalaria tiene una duración aproximada de 8 a 12 días, en la cual se involucran todos los pa­cientes cuya condición hemodinámi­ca lo permita; usualmente esta prime­ra fase de la rehabilitación cardiaca se divide en dos etapas, la primera de las cuales se desarrolla en la unidad de cuidado intensivo y la segunda du­rante el resto de la hospitalización del individuo.

El objetivo principal de las actividades desarrolladas en esta fase es contrarrestar los efectos del reposo prolongado,(1,10) como lo es el mante­ner el tono muscular, prevenir la hi­potensión postural, disminuir el ries­go de trombosis venosa profunda y preparar psicológicamente al pacien­te y a su familia para afrontar la si­tuación en curso.(5,15) Se considera que este es el momento ideal para iniciar las actividades de prevención secun­daria, por medio de las cuales se brin­da educación al paciente y su familia sobre la enfermedad, la dieta, los fac­tores de riesgo y su modificación, los medicamentos, los cuidados que ha de tener en casa, la actividad física per­mitida y los signos de alarma.(1,10)

Algunos autores señalan una fase in­termedia entra la primera y la segun­da de los programas, que han deno­minado como fase 1,5 y la cual se desarrolla después del egreso hospi­talario durante un periodo aproxima­do de 2 a 6 semanas, tiempo que trans­curre desde que el paciente retorna a su hogar hasta cuando se incorpora a un programa supervisado. En esta etapa también se desarrollan activida­des que cuentan con la participación de los familiares e incluyen ejercicios de bajo nivel y actividades educativas que motiven al paciente al control de los factores de riesgos y la implemen­tación de un estilo de vida saluda­ble.(1)

La fase II conocida también como fase activa, ambulatoria supervisada o post-hospitalaria, tiene una duración de 3 a 6 meses y tiene como objetivo prin­cipal aumentar la capacidad funcional del paciente(1) para conseguir que éste se desenvuelva de forma independien­te dentro y fuera de su hogar. En esta etapa cobra gran importancia la ad­herencia del paciente al ejercicio físi­co regular y a las actividades educa­tivas enfocadas al conocimiento de la enfermedad, el cambio en los estilos de vida, la readaptación familiar, ocu­pacional y social.(5,10)

Y por último se desarrolla la fase III o también conocida como fase de mantenimiento, la cual tiene una du­ración de 4 a 6 meses e incluso pue­de llegar a prolongarse de manera in­definida; en esta fase el individuo no requiere supervisión continua duran­te la realización de la actividad física (usualmente del tipo de resistencia), sino que por el contrario el individuo desarrolla su actividad conforme a un plan de entrenamiento establecido al finalizar la segunda fase de la reha­bilitación, con lo que se busca man­tener la capacidad funcional ya ad­quirida.

* Magíster en Enfermería en el cuidado de la salud cardiovas­cular. Universidad Nacional. Profesor asistente Facultad de Enfermería. Pontificia Universidad Javeriana.
** Especialista en Enfermería en Cuidado Crítico. Pontificia Uni­versidad Javeriana. Enfermera Unidad de cuidado intensivo Pediátrico. Hospital San Ignasio. Profesor instructor Facultad de Enfermería. Pontificia Universidad Javeriana.
Correspondencia: dianaachury@yahoo.es
Recibido: marzo de 2010
Aceptado para publicación: mayo de 2010
Actual. Enferm. 2010;13(2):22-29