Atención Prenatal Básica

• Valorar la presencia de los factores de riesgo y de alto riesgo psicoso­cial.

• Realizar el control prenatal (debe ser practicado por el médico).
• Cuantificar el ácido úrico en la pri­mera consulta prenatal preferible­mente en la primera mitad del em­barazo. Las pacientes con ácido úrico mayor de 6,0 mg/dl presentan mayor riesgo de mortalidad pe­rinatal.
• Comparar las cifras de hemoglobi­na y hematocrito desde la prime­ra mitad del embarazo con las cifras del tercer trimestre, para vigilar la hemoconcentración.
• Realizar prueba de Gant o Roll over test entre las semanas 28 y 32. Con­siste en tomar la tensión arterial en decúbito lateral izquierdo en el brazo derecho, después colocar a la paciente en decúbito supino y esperar cinco minutos para repetir la toma de la tensión arterial. Si la cifra diastólica aumenta en 20 mm Hg, la prueba se considera positiva. Si la prueba es positiva, cuantificar la presión arterial media, con la pa­ciente sentada, si ésta es mayor de 85 mm Hg (PAM-85), considerar la prueba como verdadera positiva.
• Recomendar reposo en decúbito lateral como medida preventiva de preeclampsia.
• Administrar ácido linoléico, calcio y ácido fólico.
• Cuando se identifica en este grupo de pacientes la prueba de Gant, ver­daderamente positiva, las medidas a realizar son las siguientes:

– Cuantificar la proteinuria en ori­na de 24 horas.
– Iniciar maduración pulmonar con betametasona: 12 mg/día por dos días.
– Iniciar la administración diaria de antioxidantes: 400 U.I. de vitami­na E y 1g de vitamina C.
– Seguimiento semanal de tensión arterial, peso y síntomas neuro­lógicos.
– Seguimiento ecográfico cada tres semanas del crecimiento fetal.
– Prescribir la suplencia de hierro.

• En pacientes con patologías médi­cas coincidentes o que anteceden al embarazo, con alto riesgo de de­sarrollar preeclampsia sobre agre­gada las recomendaciones son:

– Realizar las intervenciones nece­sarias para mantener controlada la enfermedad de base.

– Recolectar orina de 24 horas para cuantificar depuración de crea­tinina y proteinuria cuantitativa, durante la primera mitad del em­barazo, en todas las pacientes con enfermedades de base, suscep­tibles de compromiso renal pre­gestacional, para establecer el grado concomitante de compro­miso glomerular y tener el pa­trón de referencia para determi­nar, posteriormente, la preeclamp­sia sobre agregada.

– La cuantificación del calcio uri­nario ha establecido un valor de anormalidad menor de 195 mg en orina de 24 horas o menor de 12 mg/dL en muestra aislada de orina. Este examen debe tomar­se antes de la semana 20 para compararlo con el resultado del tercer trimestre o en la segunda mitad del embarazo para encon­trar el diagnóstico temprano de preeclampsia.

– Administrar de manera profilác­tica ácido acetilsalicílico (ASA) en dosis de 1 mg/Kg/día a partir de la semana catorce hasta la se­mana 34. En pacientes con an­tecedentes trombofílicos muy im­portantes los antiagregantes pla­quetarios y los anticoagulantes deben administrarse durante toda la gestación, incluido el primer trimestre del embarazo. El be­ neficio comprobado del ASA es reducir hasta en 15% la pree­clampsia.

– Realizar Doppler de la arteria ute­rina entre las semanas 20 y 24 de la gestación para identificar la presencia de muesca protodias­tólica en aquellas pacientes des­tinadas a presentar insuficiencia placentaria.

– Hacer curva de crecimiento fetal cada tres semanas a partir de la semana 24 de la gestación para realizar tempranamente el diag­nóstico de RCIU.

– Maduración pulmonar desde la semana 26 hasta la semana 34. Se prefiere el uso de betameta­sona.

– Realizar control prenatal en con­sulta especializada de alto riesgo obstétrico.

Manejo hospitalario

No existe una medida terapéutica que revierta el compromiso endotelial y multisistémico de la preeclampsia.

La enfermedad puede empeorar pro­gresivamente el síndrome de hipoper­fusión tisular hasta la falla orgánica. De acuerdo con esto, el principal ob­jetivo terapéutico es encontrar el mo­mento oportuno para terminar el em­barazo.

Medidas generales

• Hospitalización de todas las pacien­tes con diagnóstico de preeclamp­sia en nivel de complejidad media o alta.
• Durante las primeras seis horas de hospitalización, calificar el compro­miso materno y fetal para clasificar la entidad. Además, precisar la edad gestacional, estabilizar las variables hemodinámicas y, en muchas oca­siones, terminar el embarazo.
• La paciente hospitalizada debe ser valorada de la siguiente manera: tensión arterial cada cuatro horas, proteinuria cualitativa diaria, pro­teinuria cuantitativa semanal, con­trol diario de peso, balance de lí­quidos administrados y eliminados. Además de solicitar los siguientes paraclínicos: hemoglobina, hema­tocrito, recuento de plaquetas, tran­saminasas, bilirrubinas, ácido úrico, BUN, creatinina, deshidrogenasa láctica, frotis de sangre periférica, depuración de creatinina, ecogra­fía obstétrica, perfil biofísico y mo­nitoria fetal.
• Administrar 12 mg de betametaso­na cada 24 horas por dos dosis para fomentar la maduración pulmonar en embarazos entre 26 y 34 sema­nas.

Esta recomendación disminu­ye el riesgo de membrana hialina neonatal en 50%.

• Las indicaciones para terminar el embarazo son:

– Preeclampsia en pacientes con embarazos menores de 26 sema­nas o mayores de 36 semanas.
– Pacientes con dos o más criterios de disfunción orgánica múltiple sin interesar la edad gestacional. Previo al manejo obstétrico ini­ciar el tratamiento correspondien­te de acuerdo con la disfunción.
– Pacientes con disfunción orgá­nica estable o progresiva en el curso de gestaciones mayores de 34 semanas.
– El estado fetal crítico implicaría la realización de cesárea de emer­gencia inmediata. Estos casos co­rresponden a fetos con: variabili­dad ausente, anhidramnios, des­aceleraciones profundas y prolon­gadas, ausencia o reversión del flujo diastólico de la arteria umbi­lical o Doppler venoso anormal.
– Entre las semanas 26 y 34, un grupo multidisciplinario con ex­periencia en el área deberá de­cidir la terminación del embara­zo, de acuerdo con el recurso hu­mano disponible.
– La tendencia progresiva, el em­peoramiento de los datos de la­boratorio y la presencia de ha­llazgos patológicos en la vigilan­cia fetal son los parámetros que determinarán la terminación del embarazo.

La atención intervencionista se relacio­na con mayor morbilidad neonatal como membrana hialina, enterocolitis necrotizante y mayor ingreso a UCI en contra de un mayor riesgo de res­tricción en el crecimiento fetal obser­vado durante el manejo expectante. El parto precoz se justifica por la po­sibilidad de daño para la madre si se continúa con el embarazo.

Medidas específicas

• Ordenar dieta normosódica e hiper­proteica.
• Administrar en forma sistemática cristaloides en todas las pacientes con preeclampsia, para optimizar la perfusión tisular. La reexpansión de volumen está asociada con una reducción en las cifras de tensión arterial y con una mejor circulación materna y útero placentaria.
• Utilizar sulfato de magnesio endo­venoso en todos los casos de pre­eclampsia. El sulfato de magnesio previene la eclampsia en 58%; de manera adicional, parece reducir el riesgo de muerte materna. A las dosis recomendadas, no tiene efec­tos adversos sobre el feto ni sobre la madre. Se deben usar 4 g de sul­fato de magnesio como bolo de impregnación administrado en 30 minutos y continuar luego a razón de 1 g hora por 24 horas.

El rango terapéutico es amplio siem­pre y cuando se mantenga una vigilan­cia clínica obligatoria: gastos urinarios mayores de 60 ml/hora, frecuencia res­piratoria mayor de doce por minuto, reflejos osteo tendinosos de ++. Si lo anterior no se cumple el riesgo de in­toxicación es inminente y se debe pro­ceder a administrar el antídoto: gluco­nato de calcio. Por estas consideracio­nes, siempre se coloca sonda vesical a drenaje permanente en todas las pa­cientes que reciben magnesio para cuantificar horariamente la diuresis.

El magnesio está contraindicado en pacientes oligoanúricas (gastos urina­rios menores de 30 ml/hora), en pa­cientes con miastenia gravis y en pa­cientes con bloqueos auriculo ventri­culares.

Antihipertensivos

Utilizar fármacos en aquellas pacien­tes que después de una adecuada hi­dratación, reposo y administración de magnesio, persistan con cifras de pre­sión arterial diastólica mayor de 100 mm Hg, o presión arterial sistólica ma­yor de 160 mm Hg, registradas en de­cúbito lateral izquierdo.

Las indicaciones para utilizar medica­mentos anti hipertensivos pueden re­sumirse de manera simple en dos cri­terios:

a. En las gestantes embarazadas con preeclampsia, cuando las tensiones arteriales se encuentren en estadio hipertensivo II.
b. En las gestantes con preeclampsia después del parto, cuando las ten­siones arteriales se encuentren en estadio hipertensivo I.

Lo anterior obedece a que durante la gestación la presión arterial favorece la perfusión placentaria.

Los medicamentos utilizados durante la gestación se clasifican en cuatro grupos:

• Simpático líticos de acción central: alfa-metil dopa y clonidina.
• Calcioantagonistas: nifedipina, ni­trendipina, nimodipina, verapami­lo y amlodipino.
• Beta bloqueadores: labetalol, meto­prolol. El atenolol se ha relaciona­do con alta frecuencia de RCIU, por lo cual no se recomienda. El pro­pranolol es de primera elección du­rante la lactancia, por eliminarse en menores concentraciones en la leche materna.
• Vasodilatadores periféricos: prazo­sín, hidralazina y ketanserina.

Durante el embarazo están contrain­dicados de manera relativa los inhibi­dores de la ECA y los diuréticos. Tam­bién están contraindicados los antago­nistas de receptores de angiotensina. Los inhibidores de la ECA se han re­lacionado con abortos, muerte fetal in útero, hipocalvaria, tubulopatía re­nal, cierre del ductus y RCIU. Los in­hibidores de la ECA pueden utilizarse durante el puerperio en el curso clí­nico de la falla cardíaca.

En las pacientes que presentan emer­gencias hipertensivas: encefalopatía, disfunción ventricular izquierda o ne­fropatía, las cifras tensionales deben manejarse con fármacos parenterales de acción rápida: hidralazina (prime­ra elección, pero de difícil consecu­ción en nuestro medio), labetalol, ni­troprusiato, clorpromazina.

El soporte inotrópico está indicado cuando hay signos de disfunción ven­tricular sistólica la cual debe sospe­charse en pacientes con: taquicardia con ritmo de galope, estertores basa­les, cardiomegalia y derrames pleura­les, presión venosa central o capilar pulmonar elevada, oximetría de pul­so menor de 90%, oliguria persisten­te. En estos casos se recomiendan los digitálicos y los adrenérgicos: dopami­na, dobutamina o adrenalina. Estas pa­cientes ameritan monitoreo hemodi­námico invasivo.

Manejo periparto

La inducción del trabajo de parto con oxitocina, está indicada en pacientes con embarazo mayor de 34 semanas, cifras tensionales controladas y sin al­teración del sistema nervioso central.

Si el compromiso materno es severo se debe estabilizar hemodinámica y neurológicamente para terminar el embarazo entre 6 y 24 horas, median­te cesárea.

Las pacientes con preeclampsia ame­ritan reserva de dos unidades de san­gre total o glóbulos rojos empaque­tados.

Manejo posparto

Estas pacientes ameritan una vigilan­cia estrecha durante las primeras 72 horas de puerperio. Este período es crítico por la aparición frecuente de complicaciones: edema pulmonar, eclampsia puerperal y sepsis.

Debe vigilarse la redistribución de lí­quidos que se manifiesta por una fase de poliuria acuosa, con disminución progresiva de los edemas patológi­cos.

Las cifras de tensión arterial permane­cen elevadas durante las primeras seis semanas y se deben controlar estre­chamente ajustando en forma perió­dica la dosis de los medicamentos. En pacientes con proteinuria severa, ésta debe mejorar de manera ostensible durante las primeras cuatro semanas, cuando esto no ocurre es probable que exista una nefropatía asociada. Los paraclínicos deben normalizarse en 72 horas.