Intervención de enfermería en pacientes con sistema de cierre estimulado por vacío VAC

Resumen

La terapia de cierre asistido con vacío (VAC, Vaccum – Assisted Closure System) representa una de las últimas técnicas utilizadas con gran éxito en el manejo de heridas de diferentes tamaños y localizaciones, debido a que promueve la formación del tejido de granulación, limita la infección y permite un adecuado control de pérdida de líquidos corporales.

En el hospital Universitario de la Fundación Santa Fe de Bogotá esta terapia se implementó desde hace 4 años, tiempo en el que se han obtenido diversas experiencias tanto en su aplicación como en su manejo. Surge, entonces, la necesidad de generar un plan de cuidado que le permita al personal de enfermería brindar una adecuada atención a estos pacientes.

Palabras clave: heridas, cierre asistido con vacío.

Abstract

The Vacuum- assisted closure system (VAC) represents one of the most valuable therapies in the handling of different sized wounds in different locations successfully, due to stimulation of granulation tissue, decreasing infection and allowing adequate control in the loss of body fluids.

The Santa Fe de Bogotá University Hospital began the use of this therapy four years ago. During this time we have obteined diverse experiences with the use and management of this system. It therefore becomes necessary to generate a handling design that allows the nursing personnel to provide ade quate attention to these patients.

Key words: Wounds, vaccum-assisted closure system VAC.

Eliana Gualteros Castiblanco,* Marcela Correal Pachón**
* Enfermera. Unidad de Cuidado Intensivo Quirúrgico. Hos pital Universitario de la Fundación
Santa Fe de Bogotá. eligual@yahoo.es
** Especialista en Enfermería Cardio Pulmonar, Universidad Nacional de Colombia. Enfermera
Coordinadora de Unidades de Cuidado Intensivo. Hospital Universitario de la Fundación San ta Fe de Bogotá.
marcelacorreal@hotmail.com
Recibido: Marzo de 2006
Aceptado para publicación: Mayo de 2006
Actual. Enferm. 2006;9(2):29-35

Introducción

Michael Chang médico de Wiston Salem, North Carolina, asegura que dejar el abdomen abierto en pacientes con trauma abdominal o edema por isquemia, lesión, reperfusión retro-peritoneal y/o inflamación debido a hematomas y a fracturas pélvicas, nunca es indicio de debilidad.(1)

El doctor Chang describe el método de cierre temporal del abdomen llamado Sistema de Vaccum Pack o empaque al vacío; en el cual una bolsa es extendida sobre el intestino y las vísceras sólidas se cubren con la fascia. En la fascia las espumas se ponen entre los drenes insertados y se cubre posteriormente con una envoltura plástica (figura 1).

La aplicación de un mecanismo de succión dentro de la herida, junto con la colocación de un vendaje adhesivo, crea una condición de presión subatmosférica que facilita la canalización y favorece el crecimiento rápido de tejido de granulación como lo de muestra Stone en una revisión de 32 pacientes en los cuales se pudo realizar el cierre adecuado de la pared abdominal en el 86,4% de los casos, en un tiempo menor a lo esperado en estas situaciones, lo que coincide con nuestra experiencia.(2)

Los doctores Manuel Cadena y Arturo Vergara del Hospital Universitario de la Fundación Santa Fe de Bogotá, explican que el efecto de la presión negativa en la herida disminuye rápidamente el edema de los tejidos circundantes, haciendo que la herida se retraiga y los bordes de ésta se aproximen y, en los primeros 5 – 7 días de iniciado el tratamiento, se pueda apreciar la aparición de tejido de granulación, que en corto tiempo alcanza el borde de la piel. Del mismo modo, el recuento bacteriano decrece significativamente en estos primeros días.(2)

Antecedentes

Este método había sido utilizado previamente para promover el cierre de las heridas en las extremidades con factores de riesgo asociados como la presencia de material de osteosíntesis expuesto, la exposición de hueso o, en áreas donde la irrigación es pobre o la cobertura es mínima, como sucede con las heridas de la región pretibial o en muñones de amputación con cierre difícil.

Suresh y Terraza documentan la efectividad del sistema de presión negativa en el cierre de las heridas complejas, en un grupo de estudio de 42 pacientes entre los que incluyen heridas esternales, úlceras de presión y heridas en miembros inferiores con sobreinfección sometidos a tratamiento por tiempo prolongado demostrando una reducción en el tiempo de cicatrización, en la estancia hospitalaria y en los costos.(3)

Características del proceso de cicatrización de la terapia VAC

DeFranzo, Argenta y colaboradores definen los elementos característicos del proceso de cicatrización con el cierre asistido con vacío (VAC, por su sigla en inglés):

Primero, disminución del exceso de líquido edematoso, del aumento de la perfusión del tejido
Segundo, disminución en el conteo de bacterias
Tercero, movimiento y crecimiento del tejido alrededor de la herida en respuesta a la fuerza mecánica de la presión negativa.(4)

Asimismo, el edema con la acumulación de fluidos en el tercer espacio compromete la micro circulación y el drenaje linfático, e interfiere con la afluencia normal de oxígeno.

La remoción de los fluidos del edema alrededor de la herida, beneficia la cicatrización de dos formas: aumenta la circulación y disminuye la presencia de inhibidores de la cicatrización en la herida, por eso el tejido de granulación aparece más rápido de lo esperado (figura 2).

Con esta terapia se ha notado también un descenso en el número de bacterias de aproximadamente 107 gérmenes por gramo de tejido bajando a 102 gérmenes por gramo de tejido entre 4 a 5 días. El control experimental de heridas con la venda salina cambiada 3 veces al día muestra la misma disminución en el conteo de bacterias sólo hasta el día 11.(3)

VAC en la UCI de la Fundación Santa Fe

Desde hace cuatro años, en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario de la Fundación Santa Fe de Bogota, se viene utilizando este sistema. La muestra representa un total de 40 pacientes (tabla 1), con buenos resultados en el proceso de cicatrización, disminución de las complicaciones y de la estancia hospitalaria, entre muchos otros.

Durante la atención de estos pacientes se han presentado circunstancias que han aportado tanto al personal médico como de enfermería, experiencias en la aplicación y manejo de esta terapia. Surge la necesidad de generar una guía de cuidado, que le permita al personal de enfermería manejar de una manera más efectiva la terapia de cierre asistido con vacío. Esta terapia al igual que muchas otras, cuenta con beneficios, ventajas, desventajas, complicaciones e indicaciones muy precisas que es importante conocer e identificar tempranamente para que su uso sea exitoso.

Beneficios de la terapia de cierre asistido con vacío

1. Promueve la formación de tejido de granulación y la cicatrización (figura 3)
2. Aplica una presión negativa controlada y local uniformemente al lecho de la herida
3. Ayuda a remover el fluido intersticial permitiendo la descompresión del tejido
4. Ayuda a remover el material infeccioso Provee un ambiente húmedo para la cicatrización
5. Ofrece soporte al contenido abdominal durante la terapia de abdomen abierto
6. Soporta al peritoneo cuando aparece la falla peritoneal (peritonitis terciaria)

Indicaciones de la terapia del cierre al vacío

• En el abdomen: síndrome compartimental, cierre temporal, peritonitis terciaria, fístulas intestinales
• Heridas crónicas
• Pie diabético
• Úlceras por presión: agudas, subagudas, traumáticas, dehiscencias
• Injertos y colgajos.

Contraindicaciones de la terapia VAC

• Pacientes con procesos malignos en la herida
• Osteomielitis no tratada
• Tejido necrótico con escara
• Presencia de vasos sanguíneos expuestos.

Precauciones

1. Pacientes con sangrado activo, hemostasia difícil o con terapia anticoagulante.

2. Cuando ponga el apósito próximo a vasos sanguíneos u órganos, asegúrese que estos estén pro tejidos adecuadamente por fascia, tejido o alguna otra barrera protectora.

3. Además, refuerce el cuidado de los vasos sanguíneos u órganos debilitados, irradiados o suturados.

4. Los fragmentos óseos o bordes filosos pueden dañar la barrera.

A lo largo de la formación como enfermeras nuestras actividades de cuidado deben estar basadas en los diferentes hallazgos que permitan realizar un acertado diagnóstico de enfermería y con base en éste planear las diferentes actividades, y por supuesto su posterior evaluación.

Por esta razón, se plantean algunos de los diagnósticos de enfermería más importantes en los pacientes con terapia con presión subatmosférica, su fundamentación y sus actividades. Sin embargo, hay que tener en cuenta que cada paciente es individual y éstas pueden variar de un paciente a otro.

Cuidado de enfermería en la terapia de sistema de cierre al vacío VAC

La indicación de este procedimiento está dada por el alto índice de individuos que presentan heridas abdominales, entre otras, por procedimientos quirúrgicos con pérdida de líquidos corporales cuyo origen es muy diverso. A esto se añaden los problemas que estas heridas ocasionan a la salud de los individuos, su calidad de vida y la gran carga emocional tanto para el paciente como para su familia.

2. Objetivos

2.1. Favorecer la cicatrización y disminuir el volumen de la herida o preparar el lecho de la lesión para la posterior reparación quirúrgica (Cierre primario o injertos).
2.2 Además, disminuir el riesgo de infección relacionado con la manipulación de las heridas.
2.3 También, detectar la aparición de complicaciones.

3. Valoración

3.1 Valoración inicial
3.1.1 Presencia de factores de riesgo que puedan interferir en el proceso de curación
3.1.2 Características de la lesión: localización, tamaño, forma, estado de los bordes y piel circundantes, fondo de la herida (limpio, necrótico, esfacelado, con tejido de granulación), características de exudado (cantidad, olor, color).
3.2. Valoración psicosocial

Efectos que provoca la lesión sobre:

• Su relación con los demás,
• Su nivel laboral y económico,
• Sus capacidades anteriores,
• Su autoestima,
• Capacidad, habilidad y motivación de la persona para participar y adaptarse al tratamiento y,
• Apoyo familiar

En caso de que el paciente sea candidato a la terapia de cierre asistido con vacío:

1. Planificación de cuidados para cubrir las necesidades básicas
2. Realización de pruebas diagnósticas
3. Administración de tratamiento médico
4. Vigilancia de la aparición de complicaciones
5. Instauración del plan de cuidados específicos en la terapia de cierre asistido con vacío.

4. Diagnósticos de enfermería más frecuentes en pacientes con la terapia de vacío asistido

Según la taxonomía de la NANDA e Intervenciones de enfermería(5)

4.1. Deterioro de la integridad tisular.

Se define como el estado en el que el individuo experimenta un daño en los tejidos (tejido celular subcutáneo, muscular). Le puede interesar: Los residentes médicos en Colombia tienen un gran descuento para la compra de su carro.

Objetivo: recuperar la integridad de los tejidos.

Acciones

• Instauración del tratamiento de presión negativa
• Evaluación de la herida dando las características propias de la lesión como son: localización, tamaño, forma, estado de los bordes y piel circundantes, fondo de la herida (limpio, necrótico, esfacelado, con tejido de granulación), características de exudado (cantidad, olor, color)
• Realización de la técnica de curación según la guía de cuidado · Registro de la evolución de la herida.

4.2. Riesgos de Infección

Se define como el estado en el que la persona presenta un aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos.

Objetivo: se mantendrá libre de infección al paciente.

Acciones:

• Enseñar al paciente los hábitos higiénicos que debe seguir
• Cambio de apósito según la evolución de la herida
• Vigilancia del estado nutricional e hidratación del paciente
• Valoración continúa de signos y síntomas de infección
• Si aparecen síntomas de infección, tomar muestras para cultivo y comunicar al médico.

4.3. Deterioro de la movilidad física

Relacionado con las restricciones impuestas al movimiento, por el equipo. Se define como la limitación de la capacidad para el movimiento físico, del cuerpo de una o más extremidades.

Objetivo: el paciente podrá asumir la restricción de movimientos secundaria a la instauración de la terapia. Además, cooperará en la movilización de acuerdo con sus capacidades durante el tiempo pactado.

Acciones

• Informar y educar al paciente de los movimientos que pueda realizar
• Informar al paciente de los beneficios que se obtendrán en la evolución de la herida
• Identificar las actividades que la persona puede hacer de forma autónoma, y aquellas en las que necesita ayuda
• Dejar al alcance del paciente los objetos que pueda necesitar, así como el timbre de llamada y objetos de distracción.

5. Procedimiento, información y enseñanza

Primero, explicar el procedimiento del cuidado de la herida, antes y durante la realización del mismo, solicitando su colaboración.

Segundo, preparar psicológicamente al paciente para reducir el miedo, la angustia, la ansiedad, etc.

Tercero, recomendarle que informe cualquier anomalía que detecte (dolor, mal funcionamiento del sistema, etc.)

6. Material

1. Batas estériles
2. Gasas
3. Guantes estériles
4. Apósitos de poliuretano adhesivo transparente
5. Apósitos de silicona no adherente
6. Solución salina para lavado
7. Solución y jabón yodados
8. Hoja de bisturí
9. Bolsa roja y verde para residuos
10. Esponja de poliuretano (negra) y esponja de polivinilo, (blanca o suave) (figura 4)
11. Cánister (colector de 350 ml, 500 ml o 1000 ml específico de la bomba, que recoge el exudado producido por la herida)
12. Bomba de vacío.

7. Técnica

1. Levante el apósito despegándolo de forma suave, humedeciéndolo con suero fisiológico si es necesario

2. Observe la herida y verifique el estado de la misma

3. Limpie la herida con suero salino, de adentro hacia fuera y de arriba hacia abajo

4. Seque con toques suaves, sin friccionar.

5. Seleccione el tipo de esponja de pendiendo de las características de la lesión. Esponja negra de poliuretano en heridas profundas y cavitadas o esponja blanca y suave de polivinilo para heridas poco profundas, que precisen reepitelización, o con exposición tendinosa.

6. Luego, con un bisturí o tijeras estériles recorte la esponja del mismo tamaño y forma que la cavidad de la herida con la finalidad de que ésta contacte con el fondo y paredes de la misma sin producir presión. Si por la forma de la herida queda alguna zona sin rellenar, introduzca trozos de esponja más pequeños, que al sellar la herida actuarán como si fuera una sola esponja (figura 5).

7. Selle la herida con la esponja y el tubo de drenaje puesto, mediante un apósito de poliuretano adhesivo. Asimismo, es importante poner el apósito adhesivo sobre la piel seca y que cubra más de 5 cm, alrededor de la herida, cuidando que no que den pliegues ni arrugas, para evitar fugas y que pueda realizarse el vacío (figura 6).

8. Después conecte el tubo de drenaje que va acoplado a la bomba de vacío y que tiene una capacidad de 350 ml, 500 ml o 1000 ml.

Está dotada de un sistema antiespumante y antiolores, el cual se cambia cuando el recipiente esté lleno.

9. Una vez todo el sistema se encuentre montado y conectado, encienda el aparato y ajuste 125 mm Hg de vacío durante las primeras 48 horas, la cual puede ser modificada por indicación médica. Conectada la bomba, compruebe la hermeticidad del sistema, cuando la esponja se colapse y no suenen las alarmas (figura 7).

10. El cambio de esponja se realiza cada 48 horas, o antes, si se ha perdido la integridad del sistema o según indicación médica. 8. Consideraciones Generales

11. Asimismo, la herida debe estar rodeada de suficiente tejido intacto para mantener un cierre hermético.

12. Antes de iniciar el tratamiento, retire el tejido necrótico que presente la herida.

13. La bomba debe estar conectada al menos durante 22 horas al día, limitando en lo posible las desconexiones para que la batería esté siempre cargada.

14. Se puede utilizar como terapia continua o intermitente, de acuerdo con el criterio médico y la sugerencia de la enfermera

15. El rango de las presiones se aumenta o disminuye de 25 en 25 mm Hg, iniciando en 50 mm Hg hasta 200 mm Hg y la intensidad, comenzando de 10 en 10 y aumentando de 5 en 5 hasta 50, en las primeras 48 horas, lo ideal es que la terapia sea continua y con una presión de 125 mm Hg, después de estas 48 horas use la terapia intermitente con la misma presión.

9. Vigilancia de la aparición de complicaciones

9.1. Intolerancia de la piel del paciente a los cambios frecuentes del apósito.

Primero, para proteger la piel, corte la lámina selladora siguiendo el contorno de la esponja y retírela. Luego, lave la herida e inserte una nueva esponja, sellando nuevamente la lesión.

9.2 Intolerancia de la piel a la lámina selladora.

Dentro de lo posible, rote la zona de con tacto de la lámina selladora con la piel en cada cambio de apósito. Además, en caso de intolerancia grave proteja la piel con un apósito hidrocoloide extrafino, ponga la lámina de poliuretano encima de éste.

9.3. Riesgo de aparición de úlceras por decúbito.

Puede deberse a la presión que ejerce el tubo de drenaje en la piel. Ponga el tubo por encima de la piel afirmando con la lámina selladora. Varíe la dirección del tubo de drenaje en cada cambio del apósito (figura 8).

9.4. Aparición de olor intenso.

Puede producirse por: infección de la herida. Cambie el apósito cada 12 horas, lave la herida con solución salina. Una vez desaparecida la infección reinicie los cambios de apósito cada 48 horas

Interacción de la esponja y los fluidos de la herida, el tipo de bacteria y proteína presentes en la herida pueden ser los causantes de la aparición de olor, sin que esto signifique que la herida esté infectada. Asimismo, haga una limpieza exhaustiva con el fin de disminuir la carga bacteriana y la intensidad del olor.

9.5. Aparición de dolor.

Si el paciente refiere que aumenta el dolor, se puede bajar la presión de vacío de 25 en 25 mm Hg, hasta cuando disminuya el dolor. La presión mínima requerida es 50 mm Hg.

9.6. Aparición de hemorragia.

Vigile especialmente la aparición de sangrado en aquellos enfermos que estén anticoagulados y en quienes presenten una hemostasia difícil después del desbridamiento.

10. Conclusiones

En nuestra experiencia, la terapia de cierre asistido con vacío (V.A.C.):

1. Es un procedimiento eficaz en el tratamiento de heridas abdominales, entre otras, con escasa tendencia a la cicatrización espontánea

2. Hay menor manipulación de las lesiones, y por lo tanto menor riesgo de infección

3. Asimismo, la unificación de criterios y el establecimiento de un protocolo de actuación en la terapia de cierre asistido con vacío, nos permitirá poder facilitar una prestación de cuidados de calidad a pacientes con deterioro de la integridad cutánea o tisular

4. Esta terapia facilita el manejo de los pacientes, por parte del personal de enfermería (figura 9)

5. Nos permite llevar un cálculo exacto de la pérdida de líquidos

6. Se tiene un mayor control y evita la contaminación con otros pacientes

7. Además, disminuye el costo en el tratamiento

8. Nos facilita la realización de cambios tempranos de posición y evita lesiones en otros sistemas

9. La valoración conjunta del paciente por parte del equipo médico y de enfermería encargado de la instauración, cuidado, vigilancia y mantenimiento del tratamiento es fundamental para el éxito del mismo

10. La información y comunicación son importantes porque favorecen el conocimiento y comprensión del tratamiento

11. La aceptación y adaptación al tratamiento por parte del paciente y la colaboración y apoyo de la familia en el cuidado es una parte importante del mismo

12. Una vez se consigue la adaptación del paciente a la terapia se observa mayor comodidad en las curaciones y mejoría de su bienestar.

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