Monitoría de la Frecuencia Cardíaca

Es la medición de la frecuencia del latido cardiaco. El moni tor registra un trazo semejante al del electrocardiograma.

La frecuencia cardiaca se obtiene midiendo el intervalo (R-R) entre cada uno de los complejos haciendo un promedio en tre estos. El trazado electrocardiográfico que aparece en la pantalla debe ser lo más nítido po sible y ase gurar la con fia bilidad del dato.

Dentro de los objetivos específicos de la monitorización está la supervisión fiable y exacta de la actividad cardiaca neonatal, la detección temprana de alteraciones y la de tec ción de arrit mias.

La frecuencia cardiaca es de 160 por minuto en los pri me ros 15 minutos posnatales; luego des ciende y se es tabiliza entre 120 y 130 por minuto con valo res extremos de entre 90 y 175 por minuto.(1)

La taquicardia (frecuencia cardiaca mayor de 160 pulsacio nes por minu to), es originada por causas benignas como el estrés inducido por calor o frío, estí mulos dolorosos, fármacos: (atropina, teofilina, adrenalina, pavulón), ansie dad e irri tabilidad; por causas patológi patológi cas tales como fie bre, shock, hipoxia, anemia, sepsis, conducto arterioso per sistente, hi povolemia y por causas menos comunes como hiper tiroidismo, tras tornos metabólicos, hipokalemia, y arrit mias cardia cas.(6)

La bradicardia (frecuencia cardiaca menor de 80 pulsaciones por minuto) es origi na da por causas benignas tales como de fecación (pujo), vómito, alimentación forzada, succión o me di camentos (pro panolol, digitálicos e infusión decalcio), causas patológicas como hipoxia, apnea, convulsiones, obs trucción de la vía aérea, acidosis e hipotermia severa y otras causas menos comunes como la hiperkalemia, arritmias cardiacas, y hemorragia pulmonar.(6)

Equipo

• Fonendoscopio
• Monitor de registro electrocardiográfico
• Electrodos neonatales

Intervención de Enfermería

• Poner los electrodos en la parte superior del tórax (para medir impedancia), preferiblemente en la línea axilar media bilateral bajo la axila. El tercer electrodo se ubica en la línea axilar media in mediatamente inferior al otro o en el muslo izquierdo o derecho de acuerdo con la indicación del monitor disponible.

• En los prematuros extremos intensificar el cuidado para no causar pérdida de la integridad de la piel, utilizando electrodos neonatales o recortándolos para no abarcar áreas grandes de piel.

• Adherir los electrodos procurando que el centro de ellos se encuentre humedecido con gel de contacto con el fin de permitir una adecua da conducción eléctrica.

• Se recomienda no poner los electrodos en la parte an terior del tórax, especialmente en los prematuros; por que no permiten la adecuada visualización del parén quima pulmonar en los controles radiográficos.

• Observar frecuencia y características del trazado electro cardiográfico.

• Si hay duda de la confiabilidad de la frecuencia cardiaca, verificar directamente con el fonendoscopio. Infor mar la alteración o los cam bios que no estén dentro de los límites normales.

• Programar las alarmas de acuerdo con las condiciones clínicas del recién nacido. Verificar su funcio namiento en cada turno.

• Evitar interferencias que alteren la exactitud de los da tos

• Cambiar los electrodos cuando se encuentren levantados o arruga dos, nunca poner cintas adhesivas.

• Proteger la piel, aplicar benjuí tanto para poner como para retirar los electrodos.

• No utilizar alcohol ni friccionar la piel en forma vigorosa en la fijación de los elec trodos, ya que pueden producir alteración de la integridad cutánea.

Monitoría de la Tensión Arterial

Es la fuerza que ejerce la sangre en cada punto de la arteria que la sos tie ne. La presión que soporta la arteria durante la sístole (contrac ción cardiaca) se denomina presión arterial sistólica y du rante la diástole (relajación cardiaca) tensión arterial dias tólica.(3)

La monitoria de la presión arterial se puede realizar en forma manual o no invasiva, en forma invasiva mediante un trans ductor de presión conectado a un monitor.

Método no invasivo

Consiste en un monitor de presión arterial de oscilometría que mediante un manguito inflable interrumpe el flujo de sangre. Los cambios de presión que ocurren durante la sístole y la diástole se transmiten a través de la piel hacia un sensor que se encuentra en el manguito o brazalete y éste lo convierte electrónicamente a valores numéricos.

Tabla 1. Promedios de Presión Arterial en Recién Nacidos(6)

Sistólica Media Diastólica
Pretérmino
A término
45 – 60 mmHg
50 – 55 mmHg
30 – 35 mmHg
35 – 40 mmHg
20 – 25 mmHg
25- 30 mmHg

Tabla 2. Presión Arterial según Percentiles, Peso y Género

Género Percentiles 3 kg 4 Kg
Masculino 95
50
5
2/72-79
71/55- 60
50/38- 42
105/68- 80
85/62- 63
65/36- 46
Femenino 95
50
5
90/72- 48
65/55- 58
40/38- 39
102/69- 80
83/52- 62
64/35- 45

Los valores considerados como “normales” son determi nados teniendo en cuenta el estado clínico del paciente, la patología asociada, peso y edad (tablas 1-2).

Existen varias tablas sobre valores normales de tensión ar terial media, pero en general se recomienda tener en cuenta lo siguiente:

Por los primeros 1000 gramos de peso = 30 mmHg, a partir de ese peso aumentar para cada 100 g, 1 mmHg, durante la primera semana de vida. Posteriormente se aumentan 2,5 mmHg por cada semana hasta los seis meses de vida.

Equipo

• Monitor de presión Brazaletes neonatales de diferentes tamaños (No. 1 a No. 5). El brazalete debe ser un 25% más ancho que el diámetro del brazo o pierna, es decir debe ocupar las 2/3 partes. Su tamaño se puede calcular de acuerdo con el peso del niño o el diámetro del brazo o pierna (tabla 3).

Tabla 3. Brazalete Neonatal para la Toma de Tensión Arterial(6)
Tamaño del Brazalete

Tamaño del Brazalete Circunferencia de la Extremidad
Número 1
Número 2
Número 3
Número 4
Número 5
3 – 6 Cm
4 – 8 Cm
6 – 11 Cm
7 – 13 Cm
8 – 15 Cm

 

Intervención de Enfermería

• El neonato debe estar preferiblemente en posición su pina con el brazo desnudo y extendido.

• Poner el brazalete verificando que el lugar donde salen las mangueras quede sobre la arteria o según la indica ción del brazalete. Evite ubicarlo en las extremidades donde los accesos venosos estén localizados.

• Conecte el cable o los cables del brazalete al monitor, (según el modelo tienen una o dos salidas). Encienda el monitor e inicie el ciclo de la toma de presión arterial y programe el intervalo para la toma automática según la necesidad del paciente.

• Las lecturas múltiples con valores similares nos indican la exactitud en los valores. Si al repetir el ciclo las lec turas todavía son cuestionables recalibre y repita la to ma.

• El neonato debe encontrarse idealmente dormido o des pierto pero tranquilo. En caso de llanto o molestia del recién nacido suspenda la toma, pues sus valores no son confiables.

• Verificar que los valores obtenidos correspondan a los valores del recién nacido. Si tiene duda realice tres me di ciones y descarte las dos primeras.
• Los brazaletes deben ser de uso exclusivo para cada paciente para evitar infecciones nosocomiales.

• El intervalo entre las tomas debe asegurar la adecuada circulación para minimizar traumas a nivel distal de miembro.

• Verificar que no existen escapes ni acodaduras del sistema, que puedan alterar o impedir la lec tura.

• Si el neonato se encuentra en estado crítico y cuenta con línea arterial, la monitorización in va siva está indi cada.

Monitoría Invasiva

Es la monitorización de la tensión arterial mediante un ca té ter ubicado en la arteria, ya sea central (arteria umbilical) o periférica (arteria radial, pedia o cubital), conectada a un traductor de presión (figura 5).

Transductor de Presión

Figura 5. Transductor de presión

Es frecuente encontrar signos de hipertensión en niños nacidos en presentación podálica, hijos de madre toxémica, manipulación excesiva o durante la administración de ino trópicos y signos de hipotensión en niños nacidos por cesárea, con hipo volemia o con administración de hipoten sores.

Indicaciones

• Recién nacidos en estado crítico einestables

• Durante procedimientos mayores que podrían causar o exacerbar la inestabilidad del sistema hemodinámico

• Supervisión del neonato sometido a terapéuticas de alta tecnología tales como ventilación mecánica conven cional, ventilación de alta frecuencia, óxido nítrico o ECMO.
Equipo

Equipo de cateterización arterial

• Catéter umbilical número 3,5 o cateter periférico 24 Ga o 24N Ga
• Transductor
• Llave de 3 vías
• Bomba de infusión
• Equipo de infusión para solución he parinizada

• Inmovilizador de la línea radial arterial.

– Canalización e Inmovilización de la arteria

La enfermera canalizará e inmovilizará la arteria teniendo en cuenta el uso de catéter de teflón o vialon con el diá metro indicado para evitar oclusión arterial o trombosis. Se lec cionar una arteria ubicada en zonas no contaminables, con circulación colate ral, sin altera ciones cutáneas en la zona elegida y de fácil canalización e inmo vilización. Las arterias de mayor elec ción son las radiales, femorales, pedias y dorsales.

La punción de la arteria radial se realiza con el paciente en decúbito dorsal y la muñeca en dorxiflexión aproxima da de 60o para lo cual apoya el dorso de la muñeca sobre una toalla estéril enrollada, se localiza la arteria por palpación cerca de la extremidad distal del radio y se realiza el test de Allen para corroborar circulación colateral.

La inserción del catéter se realiza con una angulación de 30o avanzando hasta que aparezca el reflujo de sangre por el eje de la aguja. Finalmente se fija la muñeca en posición neutra y se permeabiliza con solución hepariniza da a razón de 1 ml/hora ó 0,5 ml/ hora según el peso del recién naci do.
Recomendaciones

La preparación de la solución heparinizada se realiza de acuerdo con:

• Neonatos: agua destilada 500 ml + cloruro de sodio (Natrol) 7,5 ml (15 mEq) + Heparina 500 Unidades (0,1 ml).

• Niños mayores: solución salina normal (0,9%) + Heparina a razón de 1U/ml.

– Instalación del equipo de monitoria neonatal

Conecte el equipo del transductor al equipo de la bomba y púrguelo con la solución heparinizada: para purgar el transductor proceda a halar el dispositivo rojo permitiendo el paso de la solución. Verifique que no queden bur bujas de aire en el tra yecto del equipo y transductor. Fije e inmovilice el trans ductor evitando su tracción.

– Calibración del equipo y medición

• Seleccione en el monitor el canal de presión arterial.
• Conecte el transductor de TA a su correspondiente entrada en el monitor.
• Ubique el transductor de TA a la altura de la aurícula
• Cierre la llave de 3 vías hacia el catéter umbilical o la línea arterial periférica
• Cierre la llave de 3 vías que comunica el transductor con la exten sión corta que va hacia la línea arterial
• Retire la tapa de la llave de 3 vías para que quede al aire
• Hale el dispositivo rojo para que pase la solución • Calibre el monitor en “0”
• Cuando el monitor indique el cero, proceda a dejar las llaves de 3 vías en posición centrada tenien do en cuenta que la llave del transductor y la que comunica con la línea arterial quede en posición cerrada (que el domo quede ce rrado al aire), y proceda a dejar instaurado el goteo de solución heparinizada para mantener la permeabilidad del catéter
• Programe las alarmas del monitor teniendo en cuenta, peso, edad ges tacional y estado del recién nacido
• Observe que la onda tenga la amplitud amplitud suficiente para que las muescas o peque ñas curvas de pre sión arterial se vean claramente
• Ubique al paciente en posición horizontal y el transductor encima del colchón a la altura de la aurícula
• Purgue el catéter con 1 ml de solución heparinizada cuando la lectura de la presión no sea confia ble (la curva que se visualiza en el monitor no es nítida).

– Manejo de la línea arterial

• Mantenga estricta técnica aséptica al manipular la línea arterial
• Evite la formación de coágulos y la obstrucción de la línea asegurando el lavado posterior a la toma de mues tras
• Evite introducir coágulos al torrente sanguíneo aspirando el catéter antes de purgarlo
• Evite lesiones de la arteria o el vasoespasmo producido por exce siva presión durante la extracción de sangre
• Observe la perfusión, color, temperatura de la extremidad donde está puesta la línea arterial
• Cuando tenga insertado un catéter ar terial umbilical, valore la perfusión y los cambios vasculares de miem bros inferiores y abdomen
• Haga los registros correspondientes y avise los cambios
• En caso de persistir hipoperfusión o alteración vascular sugiera al pediatra su retiro por el riesgo de daño permanente de la extremi dad causada por el vasoespasmo
• Mantenga la infusión de la solución heparinizada según lo indicado
• Esté atento a la presencia de complicaciones tales como tromboembolismo, infección, perforación vascular de órganos sóli dos.

Referencias Bibliográficas

1. Manotas R. Neonatología. Medellín: Editorial Universidad de Antioquia. 1995. p.207- 294.
2. Waechter – Blake. Enfermería Pediátrica. México: Editorial Interamericana. 1978. p. 114-202.
3. Universidad Nacional de Colombia. Princi pios científicos aplicados en las actividades de Enfermería. Valoración de signos vita les. Bogotá. 1983. p. 13-21.
4. Sola A, Rogido M. Cuidados Especiales del feto y Recién Nacido. Buenos Aires: Cien tífica Interamericana. 2001. p. 929 – 931.
5. Goldman L. Monitorización Ventilatoria. Hospital Infantil la Paz. https://www.ventilacionanestesiapediatrica.com/MONITORIZACIONVENT. htm. Consultado en Mayo de 2005.
6. Ballesteros OC, Díaz BC, Carvajal EY. Pro tocolos Monitoreo de la presión arterial, Monitoria Invasiva y Monitoria Invasiva y No Invasiva Departamento de Enfermería Fundación Santa Fe de Bogotá. Bogotá 2001.
7. País Colombia. Principios en la atención del Niño Crítico. Bogotá: Editorial Tribuna. 1995.
8. Carey B. Neonatal systemic hypertension. Newborn and infant nursing nursing reviews 2002; 2:105 -110.
9. Manual de Neonatología II. Servicio de Re cién Nacidos, Hospital Universitario del Valle, Cali. Colombia. 1992.*

Bibliografía

• Bates B. Propedéutica Médica. Segunda Edición. México: Editorial Interamericana. 1984. p. 376. • Botero J, Jubiz A, Henao G. Atención del Recién Nacido. En: Obstetricia y Gine co logía. Tercera Edición. Santander de Qui lichao, Colombia: Carvajal S.A. 1986. p. 199.
• Broadbribb V, Enfermería Pediátrica. Tercera Edición. México: Harla 1985. p. 46-76.

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