Cuidado de Enfermería en Urgencias Psiquiátricas, Parte II

Maribel Pinilla Alarcón
* Enfermera, Profesora Facultad de Enfermería Pontificia Universidad
Javeriana
Correspondencia: mpinilla_alar@ etb. net.co
Recibido: Noviembre de 2005
Aceptado para publicación: Diciembre de 2005
Actual. Enferm. 2006;9(1):28-35

Resumen

La distribución mundial de las enfermedades muestra un aumento de los padecimientos psíquicos y de los asociados con el comportamiento humano. Los problemas de Salud Mental representan el 8,1% en la distribución global de las cargas de enfermedad para 1990, correspondiente al tercer lugar después de las enfermedades materno perinatales (9,5%) y enfermedades respiratorias 9,0%.

La enfermedad mental en Colombia se impone como un gran reto para la Salud Pública moderna debido a su alta incidencia y prevalencia, su potencial cronicidad y severidad, y las consecuencias para la familia y la sociedad en general.

El personal de enfermería necesita habilidad para realizar una valoración rápida del paciente. Adoptar una actitud conservadora con el fin de descubrir cualquier trastorno orgánico potencial o un trastorno psiquiátrico mayor e intervenir oportunamente, en los diferentes contextos, ya sea en el hospital general o en el hospital psiquiátrico a pesar de que el paciente esté aparentemente estable.

Palabras clave: urgencias psiquiátricas, cuidado.

Abstract

World distribution o diseases shows an increase of mental illnesses and of disturbances associated with human behavior. Problems of mental health represented 8.1% in the global distribution of disease load in 1990, corresponding to the third place following perinatal maternal problems (9.5%), and respiratory diseases (9.0%).

Mental health poses a major health care challenge in Colombia because of its high incidence and prevalence, its potential chronicity and severity, as well as the consequences on the family and society in general. Nursing personnel requires the ability to perform a rapid evaluation of the patient. A conservative attitude is indicated so as to unveil any potential organic or psychiatric disorder, or a major psychiatric disorder, and to intervene promptly in the different contexts, be it in a general hospital or in a psychiatric hospital, even when the patient appears to be stable.

Key words: Psychiatric emergencies, nursing care.

Paciente Violento

La agitación motora es el aumento in motivado, des proporcionado y de sor ganizado de la motilidad, debido a las alteraciones de la esfera mental”. La conducta homicida es violenta con la intención de matar dirigida hacia otra persona. Durante un encuentro vio lento u homicida puede existir un alto grado de pánico, con la consiguiente pérdida de la capacidad de razo na miento.

La agitación psicomotriz no es una patología en sí, sino un signo asociado con diversas patologías: consumo de tóxicos, ideas delirantes (el paciente piensa que le van a hacer daño o tiene miedo y su respuesta es un cuadro de agitación que rara vez cede con razonamientos), la confusión mental de origen neurológico puede provocar un cuadro de agitación, pacientes con retardo mental, síndromes mentales orgánicos y trastornos de personalidad.

Caso 3

Es un paciente de 13 años quien en la consulta se muestra mutista, mueve las piernas, toma los objetos del escritorio, abre las persianas, toma las hojas del escritorio. “no hace caso, se vuela de la casa, nos pega a la mamá y a mí (abuela), coge todo. “Ayer rom pió una ventana y se tiró por ella para volarse” No desea participar en nin guna actividad, no va al colegio…”

Ayudas Diagnósticas

Se deben tener en cuenta las siguientes ayudas diagnósticas:

Electrocardiograma de 12 a 15 derivaciones, en caso de que esté indicado por los síntomas somáticos y ante la sospecha de lesiones cardiacas.

Laboratorio: hemograma completo, puede haber leucocitosis leve como consecuencia de la lesión. Niveles de electrolitos: dentro de límites normales, excepto el potasio que puede elevarse con la lesión.

Detección toxicológica en la orina, si se sospecha uso de sustancias. Nivel de alcoholemia, si se sospecha ingesta de alcohol. Otras pruebas en caso de que estén indicadas por los hallazgos físicos.

Radiología: para determinar lesiones ante la presencia de hallazgos físicos.

Intervención de Enfermería

La valoración inicial incluye la obtención de:

• Datos subjetivos: historia de la enfermedad actual, acontecimientos precipitantes, consu mo de fármacos y sustancias, conduc ta homicida o violenta previa, pensamientos suicidas, malos tratos a los niños, obsesión con pensamientos o fantasías sexuales, historia infantil de enuresis, ambiente explosivo, cruel dad hacia los animales, peleas y pro ble mas escolares; antecedentes médi cos, psicosis, enfermedad orgánica: epilepsia del lóbulo temporal, lesión craneal.

• Datos objetivos: exploración física, valoración de la cabeza a los pies, con todos los signos vitales para identificar cualquier lesión sufrida. Identificar el grado de ansiedad.

• Sistema cardiovascular: taquicardia, presión sistólica elevada, si aparece disminuida se sospechará hipovo le mia; temperatura normal, piel pálida y diaforética.

• Sistema respiratorio: taquipnea y ruidos respiratorios normales.

Intervención Específica de Enfermería

Ante la llegada de un paciente agitado efectuar una serie de medidas encamina das a evitar lesiones en el paciente hasta cuando esté sedado, por lo que le proporcionaremos una habitación tranquila y separada de los demás pacientes pero donde el paciente note nuestra presencia.

El personal de enfermería basándose en las indicaciones médicas establecerá las medidas oportunas como pueden ser:

1.  Garantice la propia seguridad y la de los demás antes de intervenir con un paciente violento/homicida

2.  Anime al paciente a que identifique sus sentimientos

3.  Oriente al paciente en la realidad actual (tiempo, lugar y persona)

4.  Facilite una comunicación abierta durante todo el tiempo, mediante una actitud de escucha objetiva

5.  Mantenga en forma permanente , una orientación en la realidad respecto al desempeño del papel, la identidad personal, la autoestima, la imagen corporal y los obstáculos para mejorar la salud

6.  En caso de ingreso, el médico deberá informar claramente al paciente sobre los motivos del mismo.

Sin embargo, en algunos casos excepcionales esta información deberá aplazarse hasta tanto el paciente se encuentre menos agitado.

Deberá quedar registrado en las órdenes médicas el tratamiento que ha de seguir, así como el régimen de internamiento.

Es un derecho del paciente y de la familia ser debidamente informados

a) Informe al paciente las medidas que de ahí en adelante se van a tomar y explíquele que es para evitar riesgo de lesiones.

b)  Retire objetos punzantes, gafas, prótesis, cinturones u objetos de la habitación que sean superfluos

c)  Cuando se decida sujetar a un paciente la acción deberá ser rápida y cooperarán todos los miembros del equipo que sea posible (esto incluye al médico, si está presente).

d)  En el momento de la reducción del paciente procure no dañarlo y en ningún caso se le golpeará

e)  Diga al paciente lo que se va a hacer de forma clara y simple, si es posible, antes de actuar

f)  Aplique sujeción mecánica de ambas manos y pies no dejando extremidades libres hasta su sedación si es preciso. La sujeción mecánica debe ser consultada previamente al médico y efectuarse con material adecuado para tal fin y si no es así con el uso de vendas re forzadas con materiales suaves como el algodón para evitar quemaduras por abrasión al forcejear.

Las sujeciones han de ser firmes permitiendo un mínimo movimiento y sobre todo controlando que no aparezcan signos de cianosis o dolor distal en manos y pies. Nunca sujetar por el tórax o el abdomen a no ser que utilice dispositivos fabricados para tal efecto. No deje restos de vendas o cualquier otra cosa como tijeras, algodón en la habitación, tras hacer uso de ellos

Sujeción del Paciente Psiquiátrico

1. La sujeción del paciente no garantiza su seguridad si no la atención y el cuidado de Enfermería por lo que tener un control permanente del paciente durante su cuadro de agitación es esencial así como la detección de signos o síntomas que puedan surgir (convulsiones, cianosis, hipertermia, contenidos delirantes, dolor, etc.).

2.  No pida colaboración a otros pacientes para sujetarlo

3.  Si se hace en presencia de otros pacientes se hablará con ellos después de resolver la situación, con el fin de tranquilizarlos

4.  Ayude al enfermero en la aplicación del tratamiento prescrito (normalmente vía IM o IV) cuanto antes para lograr su sedación

5.  Realice controles periódicos de constantes vitales

6. Evite los estímulos (ruidos, luz, temperatura extremas)

7.  Recoja las pertenencias y objetos personales del paciente entréguelos a la familia o póngalos en buen recaudo. Es un buen momento para tranquilizar a los familiares “han hecho lo que debían”, “el paciente está más tranquilo y seguro” etc., informe el horario de visitas y las cosas que pueden o no traerle al paciente

8.  Informe a los servicios auxiliares (cocina, lencería, etc.) del nuevo ingreso y el tipo de dieta que consume el paciente

9.  Una vez el paciente se encuentre más relajado, proporciónele ropa adecuada y alimentos o líquidos si lo precisa.

10.  Registre y comunique la información obtenida de la observación del paciente, de todos los cambios de su comportamiento, en la Historia Clínica; especialmente dejando constancia del procedimiento de la sujeción física.

11.  Si el paciente está bajo custodia policial, se han de seguir los trámites pertinentes según lo indique la organización judicial correspondiente

12.  Mantenga la integridad física porque ellos no van a poder atender sus necesidades fisiológicas y pueden sufrir los riesgos que implica la inmovilidad:

•  Comprobar las constantes vitales periódicamente
•  Ayudar al paciente en la higiene personal
•  Acompañarle al cuarto de baño o proporcionarle elementos para la eliminación
•  Regular y controlar la seguridad de la habitación
•  Realizar los cambios posturales necesarios
•  Almohadillar las sujeciones
•  Ofrecer alimentos y líquidos
•  Observarle frecuentemente y retirar todos los objetos peligrosos peligrosos de su entorno (8)

Paciente Abusador de Sustancias

Una sustancia psicoactiva es definida como aquella que puede alterar el estado de conciencia.

Todas las sustancias psicoactivas están sujetas a abuso y dependencia de acuerdo con el DSM IV se considera abuso cuando el uso es recurrente causando alteraciones en el trabajo y en el hogar, además es físicamente riesgoso y ocasiona problemas legales.

Y se considera dependencia cuando hay tolerancia y se presenta síndrome de abstinencia cuando se interrumpe el consumo de la misma. En esta guía se revisa el abuso al alcohol que ocasiona el delirium tremens, el abuso de burundanga y de cocaína.

El delirium tremens es un síndrome grave, potencialmente letal, que ocurre en aproximadamente el 5% de los pacientes que siendo alcohólicos incurren en abstinencia súbita de alcohol.

Tiene una morbilidad cercana al 10%. Su aparición se sitúa, generalmente, a las 72 horas de haber tomado la última copa de alcohol. Sin embargo, el delirium tremens puede desarrollarse sin que haya habido un cambio en el patrón de bebida. De esta manera, en los servicios de urgencias pueden encontrarse pacientes que, aún bebiendo, presentan los síntomas y sig nos propios del síndrome. La presencia del delirium tremens asociado con una ingesta diaria intensa de alcohol define la adicción a éste.

Beber en exceso diariamente durante un tiempo prolongado produce inevita blemente adicción al alcohol y el subsiguiente síndrome de abstinencia.

Desdichadamente la cantidad y duración del alcohol ingerido requerido para producir dependencia física y síntomas de abstinencia no han sido suficientemente valorados. Se cree que estos últimos se hacen evidentes en los pacientes que consumen diariamente entre 100 y 150 gramos de etanol durante dos o cuatro semanas.

Cuadro Clínico Delirium tremens

El delirium tremens se caracteriza por presentar componentes neurosiquiátricos como el temblor, alucinaciones, confusión, agitación y signos de hiperactividad autonómica, tales como midriasis, diaforesis, taquicardia y taquipnea. Generalmente se produce 72 a 96 horas después de haber bebido por última vez y suele resolverse en 3 a 5 días.

Se trata de una afección grave con un riesgo de morbilidad elevado puesto que estos pacientes son susceptibles de padecer hipomagnesemia, hipoglucemia y deshidratación debido a la fie bre, la diaforesis y el vómito. El síndrome puede tener un inicio brusco e insidioso. Los síntomas adquieren su máxima intensidad en un período de 1 a 8 horas.

La variedad en la presentación puede dificultar el diagnóstico: la agitación puede ser leve o extrema y es posible que no haya signos autonómicos o que estos sean muy graves; también hay al te raciones que semejan cuadros esquizofrénicos, con alucinaciones auditivas o visuales. Los pacientes de peor pro nóstico son aquellos en los que se hallan signos autonómicos agravados por hiperventilación y alcalosis.

Sindrome de Wernicke – Korsakoff.

Este síndrome caracterizado por alteraciones oculares, ataxia y estado confusional, se diferencia del delirium tremens por su compromiso neurológico ocular: nistagmus horizontal, parálisis bilateral del recto externo y parálisis de la mirada conjugada.

Además, la ataxia ocasionada por atrofia del vermis cerebeloso superior y el daño de los núcleos vestibulares es persistente. Este síndrome es causado por deficiencia de vitamina B1 o tiamina y, por lo tanto, su tratamiento difiere notablemente al del delirium tremens.

Hematoma subdural. No es infrecuente que se presente en los alcohólicos debido a una caída. Lo importante es notar que la agitación es leve, aún inexistente y que el cuadro suele mostrar signos neurológicos focales. Síndro mes esquizofrénicos agudos. Estos muestran típicamente un número menor de signos autonómicos y de alucinaciones, pero los delirios son más notorios.

Ayudas Diagnósticas

Se deben tener en cuenta las siguientes ayudas:

Laboratorio clínico: cuadro hemático, química sanguínea (electrolitos, glicemia, calcio), gases arteriales, niveles de alcohol en sangre.

El primer objetivo de esta evaluación es confirmar el diagnóstico de delirium tremens y diferenciar otras posibles causas.

Otros: cuadros clínicos de meningitis, neumonía y accidente cerebro vascular, también pueden hacer difícil el diagnóstico, dando lugar a síndromes atípicos.

Tratamiento Inicial

Debe iniciarse lo más pronto posible. El fármaco indicado es el diazepam, pero no se pueden descartar otras benzodiacepinas. Se aconseja administrar 10 mg IV en 3 a 5 minutos. Si pasados 20 minutos el paciente no se ha tranquilizado pueden aplicarse 5 mg IV. El tratamiento suprime los síntomas, pero no ha demostrado tener efecto sobre la duración del delirium tremens.

Los pacientes deben ser monitorizados y vigilados cuidadosamente para prevenir la broncoaspiración y el agravamiento de los trastornos en el ritmo cardíaco. Los líquidos parenterales están generalmente indicados para conservar el equilibrio hidroelec trolítico.

Intervención de Enfermería

•   Mantenga una vía aérea permeable porque es potencial la depresión respiratoria
•  Valore el nivel de conciencia del paciente y los signos vitales
•  Mantenga un ambiente tranquilo y calmado con observación constante
•  Mantenga la hidratación y control de la ingesta y diuresis
•  Anime al paciente a que exprese sus percepciones. Use frases claras y concisas
•  Inicie una relación uno a uno con el paciente
•  Anime al paciente a que comente sus roles y expectativas dentro de la familia buscando que desarrolle un sistema de apoyo
•  Eduque al paciente sobre los efectos de las drogas de las que abusa
•  Enseñe al paciente sobre técnicas de solución de problemas, toma de decisiones, comunicación y relajación
•  Ayude al paciente a que identifique las conductas que necesitan cambios y las conductas de afron tamiento eficaz durante los cambios.
•  Restrinja las visitas si es necesario
•  Observe signos de miedo como dilatación de la pupila, agitación, taquipnea, hipertensión o diaforesis
•  Administre medicamentos como benzodiazepinas y complejos vitamínicos
•  Vigile hábitos de alimentación, eliminación, auto cuidado y sueño
•  Proporcionarle información sobre los factores de riesgo
•  Controle los signos vitales y revise los resultados de laboratorio
•  Motive al paciente a que tome conciencia de su problema
•  Vincúlelo con redes de apoyo.(9)

Intoxicación por Burundanga – Urgencias Psiquiátricas

El nombre popular “burundanga” tiene origen afrocubano y significa bebedizo, brebaje o sustancia usada con fines delictivos. No hay una sustancia específica considerada como burundanga, se le ha denominado así a cualquier hipnógeno capaz de contro lar una víctima con el fin de cometer ilícitos. ilícitos.

Se sospecha el uso de diversas sustancias para tal fin, como son gases paralizantes posiblemente basándose en éter o cloroformo los cuales se administrarían inicialmente a la víctima desprevenida, adicionando luego escopolamina y/o benzodiazepinas y/o fenotiazinas en dulces, gaseosas, licores, etc.

Además, se administra con mucha frecuencia burundanga a víctimas que han consumido previamente bebidas alcohólicas lo cual hace más difícil determinar cuál o cuáles sustancias son las responsables del estado de intoxicación aguda en que llega el paciente al servicio de urgencias.

Fisiopatología

Es un alcaloide que se extrae de plantas de la familia solanácea principalmente en el “Datura arborea” conocida como cacao sabanero o borrachero.

Difiere de la atropina sólo en que tiene un puente de oxígeno entre los átomos de carbono 6 y 7 lo cual, le permite penetrar la barrera hematoencefálica más fácilmente y causar alteración del sistema nervioso central.

Se han presentado intoxicaciones accidentales en niños por ingesta de partes de la planta o miel de abejas contaminada por los insectos al librar el néctar de estas solanáceas.

Es antagonista competitivo de los ésteres de la colina o de las sustancias parasimpaticomiméticas a nivel de sistema nervioso central y periférico produciendo un cuadro anticolinérgico.

Los alcaloides se absorben rápidamente en el tracto gastrointestinal y es por vía oral como más frecuentemente se administra a las víctimas en dulces, chocolatines, bebidas como gaseosa, café y licor. Es factible el ingreso por vía inhalatoria a través de cigarrillo o por la piel con la aplicación de linimentos.

Cuadro Clínico

Sistema nervioso central:

La escopolamina al ser absorbida ocasiona un estado de pasividad completa de la víctima con actitud de “automatismo”, recibe y ejecuta órdenes sin oposición, desapareciendo los actos inteligentes de la voluntad y la memorización de hechos, lo cual es aprovechado por los delincuentes.

Bloquea las funciones colinérgicas en el sistema límbico y corteza asociada, relacionados con aprendizaje y memorización. En algunas personas puede causar desorientación, excitación psicomotriz, alucinaciones, delirio y agresividad. En dosis muy altas causa convulsiones, depresión severa, coma y aún la muerte.

Síntomas periféricos:

Hay disminución de secreción glandular, la producción de saliva se suspende produciendo sequedad de boca, sed, dificultad para deglutir y hablar, pupilas dilatadas con reacción lenta a la luz, visión borrosa para objetos cercanos y puede existir ceguera transitoria; taquicardia acompañada, a veces, de hipertensión, enrojecimiento de la piel por vaso dila tación cutánea y disminución de la sudoración, brote en cara y tronco e hipertermia que puede llegar hasta 42 oC.

Causa dilatación vesical con espasmo del esfínter y retención urinaria. Dosis muy altas desencadenan arritmias cardíacas, taquicardia severa, fibrilación, insuficiencia respiratoria, colapso vascular y muerte.

El efecto máximo se alcanza durante una a dos horas y cede paulatinamente; tiene una vida promedio de dos y media horas y se metaboliza en híga do por hidrólisis enzimática, en ácido trópico y escopina y sólo 10% se excre ta en riñón sin metabolizarse. Apare cen trazas en el sudor y la leche mater na.

Atraviesa la barrera placentaria y puede actuar sobre el feto.

Ayudas Diagnósticas

La base es el cuidadoso interrogatorio al paciente o informantes; el examen físico minucioso, y el análisis de las circunstancias previas al ingreso del paciente al servicio de urgencias (robo, violación, ingesta de drogas, uso de gotas oftálmicas, etc.). En los niños es importante precisar la ingesta de “plantas” desconocidas y de drogas con fin terapéutico o accidental.

Es necesaria la práctica de pruebas de laboratorio de análisis toxicológico para determinación de alcaloides en material biológico. Se detectan en sangre, orina y contenido gástrico los cuales se deben recoger desde el ingreso del paciente antes de instalar otras sustancias para el manejo.

La sangre (no-suero), se envía al laboratorio, en tubo seco, sin anticoagulante (10 ml). Es importante enviar el tubo bien tapado, puesto que es necesario el análisis de alcoholes como ayuda diagnóstica y se pueden evaporar durante su traslado. Un segundo tubo con anticoagulante (citrato de sodio) es también útil. Se recoge la orina, mínimo 50 ml, en frasco limpio y bien tapado.

Se envía el contenido gástrico obtenido inmediatamente después de pasar la sonda nasogástrica.

Si fuese posible obtener productos farmacéuticos (tabletas, cápsulas, jarabes, colirios, etc.) o restos de plantas (tallos, hojas, semillas, etc.) deben llevarse al laboratorio para el análisis.

La mayoría de los alcaloides son removidos rápidamente a la sangre. Por ello la orina es la muestra de elección para su determinación. Si las muestras de sangre son tomadas en un tiempo mayor de 6 horas después de la administración de la escopolamina es muy probable que el reporte sea negativo.

En el laboratorio se utilizan diversos métodos para su identificación como las reacciones de precipitación o reac ciones de color y más frecuentemente, cromatografía de capa fina, con cromatoplacas reveladas a la luz ultravioleta.

Tratamiento Interdisciplinario

Conserve la vía aérea permeable y una adecuada oxigenación, hidratación, hidratación, control de hipertermia con medios físicos (bolsas de hielo, compresas frías, etc.), acolchone la cama para evitar lesiones, e inserte el catéter vesical.

El cuarto debe estar a media luz para evitar estímulos hasta donde sea posible.

Es benéfico disminuir la absorción con lavado gástrico, preferible con carbón activado, lo cual debe iniciar se sin demora si la sustancia se ha ingerido oralmente. Si se observa recuperación progresiva del paciente y mejoría satisfactoria del cuadro clínico, se continúa con medidas genera les y observación permanente hasta darle de alta.

Si presenta delirio y coma, causado por grandes dosis de tóxico, la fisostigmina (Antilirium®), es el tratamiento indicado. Esta droga inhibidora de la acetilcolinesterasa, corrige los efectos centrales y los efectos periféricos.

Si el diagnóstico es correcto, se observa una respuesta rápida (diagnóstico terapéutico).

Como la fisostigmina se metaboliza rápidamente, el paciente puede caer otra vez en coma en una o dos horas, necesitando nuevas dosis. Puede repetirse la dosis a los 15 minutos muy lentamente ya que si se aplica rápidamente produce convulsiones, salivación excesiva o vómito que obliga a suspenderla.

Está contraindicada su aplicación en hipotensión. Es una sustancia peligrosa por lo cual su uso debe limitarse en pacientes con manifestaciones anticolinérgicas severas.

El diazepam, es muy conveniente para la sedación y el control de convulsiones.

Debe evitarse las grandes dosis porque la acción depresiva central puede coincidir con la depresión producida por el envenenamiento escopolamínico.

La neostigmina (prostigmine®), sólo corrige los efectos periféricos pues no atraviesa la barrera hematoencefálica; en niños por la deficiencia fisiológica de dicha barrera, podrían mejorar algunas manifestaciones centrales. En niños no se usa y en adultos sólo si los efectos periféricos del tóxico son notorios. Se debe usar con precaución ya que puede desencadenar crisis asmática, hipotensión arterial o colapso circulatorio.

Vitamina C: es útil para aumentar la eliminación de los alcaloides por el mecanismo de acidificación de la orina.

Además, si es necesario utilizar fisostigmina retarda su hidrólisis favoreciendo su acción a nivel central.

Las fenotiazinas no deben usarse porque su acción antimuscarínica puede intensificar la toxicidad.

Intoxicación por Cocaína – Urgencias Psiquiátricas

La cocaína es un extracto natural de las hojas de la coca que se utiliza como anestésico local en las mucosas.

La cocaína se puede administrar por diferentes vías: aspiración nasal; intravenosa, aérea (cigarrillo) y aplicación a mucosas.

La dosis letal es difícil de cuantificar puesto que varía según la vía de administración.

Sin embargo, se pueden considerar: 1,4 g para un hombre de 70 Kg en caso de inhalación y 700 mg si la vía es la intravenosa. Dosis más elevadas son necesarias en caso de ingestión por vía oral. La vida media plasmática es de 60-90 minutos después de la inyección o inhalación, pero puede sobrepasar varias horas después de la toma por vía oral o nasal.

Las manifestaciones clínicas de la intoxicación evolucionan de manera bifásica, presentándose primero una fase de estimulación y luego una de depresión en orden descendente, desde la corteza hasta la médula. Los hallazgos patológicos en muertes ocurridas por envenenamiento con cocaína son congestión del aparato digestivo, cerebro y otros órganos.

Fisiopatología

A pesar de la vasoconstricción que produce produce a nivel local, la cocaína se absorbe rápidamente en todas las mucosas (incluyendo la gastroin tes tinal). La tasa de absorción puede ser superior a la excreción, produciéndose toxicidad.

La cocaína es hidrolizada por la pseudocolinesterasa plasmática y las enzimas hepáticas. Las personas con niveles bajos de pseudocolinesterasa metabolizan la droga lentamente. La cocaína y su metabolito principal se eliminan por la orina y se pueden detectar en la misma al cabo de 5 minutos de su administración por vía intravenosa.

La cocaína bloquea la reutilización de neurotransmisores (catecolaminas) como la noradrenalina (NA) y la dopamina a nivel de la unión sináptica de las terminaciones nerviosas y facilita la liberación de NA y dopamina.

Entre sus efectos se incluyen taquicardia, hipertensión arterial, sudoración, dilatación pupilar y aumento de la temperatura.

Cuadro Clínico

Datos clínicos. La confirmación clínica del diagnóstico es facilitado por los antecedentes del paciente (drogadicto reconocido) y porque la intoxicación es habitualmente fácil de reconocer ante un cuadro con signos de estimulación del sistema nervioso central, como agitación, midriasis, sudoración, hipertensión arterial y taquicardia.

Las manifestaciones clínicas son numerosas y variadas:

•  Cardiovasculares: hipertensión arte rial, taquicardia, arritmias, isquemia miocárdica, infarto renal, intestinal, pulmonar o miocárdico
•  Respiratorias: edema agudo del pulmón, hemorragia alveolar con hemoptisis y paro respiratorio, neumonía intersticial y broncoespasmo
•  Neurológicas: cefalea, midriasis, con vulsiones y coma, accidente cerebro-vascular
•  Distonía, trastornos psíquicos (agita ción, psicosis paranoide)
•  Otras: hipertermia y sudores, he patotoxicidad, necrosis osteocartila ginosa de la nariz, trombocitopenia.

Ayudas Diagnósticas

Se toman muestras sanguíneas y de orina para confirmar la existencia de cocaína. El electrocardiograma permite diagnosticar las arritmias y la isquemia miocárdica.

La radiografía del tórax facilita la confirmación de un edema pulmonar. Se solicita tomografía cerebral computadorizada (TAC) en caso de cefaleas persistentes, déficit neurológico focalizado o coma.

Diagnóstico diferencial. Otras drogas producen efectos similares: anfetaminas, colinérgicos y la fenciclidina. Ciertas enfermedades como la meningitis, la encefalitis o la tirotoxicosis pueden igualmente simular la intoxicación por cocaína.

Es prudente evo car el diagnóstico de intoxicación por cocaína en caso de accidente cerebro-vascular o de infarto del miocardio en sujetos jóvenes menores de 30 años.

Tratamiento Interdiscipilinario

Mantenga la vía aérea permeable y administre oxígeno si es necesario.

Para las convulsiones adminístre según indicación médica diazepam, por vía intravenosa o intramuscular. En caso de hipertensión arterial utilice nifedipina, una cápsula sublingual (10 mg) que puede repetirse pasados 15 minutos si es pertinente. Si se presenta hipotensión arterial se mantiene la presión con líquidos. Los vasopresores son peligrosos.

Para la taquicardia mal tolerada se aconseja el metoprolol parenteral. También es útil la lidocaína, por vía intravenosa. La hipertermia se maneja de acuerdo con el protocolo de cada institución.

Complicaciones

Entre las complicaciones del uso de la cocaína se incluyen el infarto del miocardio, arritmias, hemorragia subaranoidea, neumomediastino e isquemia intestinal.

El síndrome del “portador intestinal de cocaína” constituye una complicación potencialmente fatal de la ingesta oral de bolsas conteniendo cocaína.
Si estas bolsas se rompen accidentalmente, antes de atravesar el aparato digestivo, pueden absorberse cantidades letales del alcaloide. Cuando se descubre una persona portadora de bolsas de cocaína en su intestino, debe ser ingresado para su observación.

En la radiografía abdominal se determina la cantidad y localización de las bolsas. Se aplican supositorios (Dulcolax) y dosis bajas de citrato de magnesio; se puede considerar la realización de una intervención quirúrgica, si se presenta obstrucción intestinal o aparece una toxicidad importante o cuando el paciente elimina bolsas rotas.

Paciente Psicótico – Urgencias Psiquiátricas

La conducta psicótica es el resultado de un proceso patológico que puede ser agudo o crónico, con la consiguiente distorsión de las percepciones, pensamiento desorganizado, deterioro del razonamiento y la toma de las decisiones y conducta regresiva.

Cuadro Clínico

Las entidades diagnósticas en las cuales aparecen estos síntomas son:

• Esquizofrenia: hay notoria alteración del pensamiento, con un lenguaje incoherente e ilógico y la presencia de delirios, alucinaciones generalmente auditivas, afecto embotado y gran deterioro del funcionamiento social, laboral y del autocuidado

• Trastornos afectivos: los pacientes en manía se caracterizan por: estado de ánimo eufórico, exaltado y expansivo con tendencia a la irritación, lenguaje locuaz, circunstancial y con fuga de ideas, delirio de grandeza, hiperactividad, insomnio y anorexia. En este estado la irritación y la alteración de la vida regular del paciente y de las personas cercanas son frecuentes En depresión puede haber delirio, alucinaciones, catatonia, ideación e intento suicida

• Trastorno paranoide: es un delirio sistematizado al cual corresponde un comportamiento y una respuesta afectiva inadecuada. El paciente suele ser suspicaz, hipersensible e hipervigilante

• Psicosis reactiva breve: es un cuadro súbito, precipitado por un estrés psicosocial importante, la sintomatología es dramática y se presentan conductas histriónicas.

Consta de delirios, alucinaciones, conducta desorganizada o catatonia, afecto intenso o perpleji dad

• Catatonia: puede estar presente en diferentes cuadros, compromete fundamentalmente el sistema psicomotor, presentando inmovilidad o excitación, además hay posturas extrañas, catalepsia, rigidez, mutismo y negativismo.

Ayudas Diagnósticas

El electrocardiograma puede ser anormal si la psicosis tiene una base orgánica, como infarto agudo del miocardio o insuficiencia cardiaca congestiva.

Las pruebas del laboratorio dependen de las causas sospechadas de psicosis. Hemograma completo: leucocitosis en caso de infección. Niveles de electrolitos, glicemia, nitrógeno ureico y pruebas hepáticas anormales en caso de psicosis orgánica.

Otras pruebas pueden ser serología si se sospecha sífilis terciaria, gasimetría arterial si se sospecha hipoxia, pruebas de función tiroidea, sangre oculta en heces, análisis de células, proteínas y recuento de leucocitos en líquido cefalorraquídeo, detección de tóxicos en orina y niveles de fármacos en la sangre. Uroanálisis: piuria en caso de infección.

Radiología: tomografía computarizada.

Otras radiografías según los hallazgos.

Intervención de Enfermería

El cuidado de enfermería se planeará según los hallazgos de la valoración:

• Datos subjetivos: historia de la enfermedad actual

– Esquizofrenia: antecedentes familiares, conducta excéntrica, delirio, alucinaciones auditivas, paranoia.

– Manía: episodios previos. Insomnio, agitación física, ideas paranoicas, conducta impulsiva y extravagante, euforia, planes no rea listas.

– Depresión psicótica: pérdida de energía y placer, alucinaciones de ordenanza, agitación, falta de comunicación, lentitud motora, disminución del autocuidado.

– Delirio: inicio rápido de síntomas, intranquilidad, insomnio, pesadillas, problemas del pensamiento, falta de introspección, cambios en el afecto.

– Demencia: inicio gradual de los síntomas, cambios de personalidad, pérdida de la memoria y des orientación, delirios paranoides, lucidez matutina pero empeoramiento nocturno.

• Datos objetivos: exploración física. Sistema cardiovascular normal a menos que haya agitación que produzca hipertensión, calor, tempera tura e hidratación normal de la piel

• Sistema respiratorio: normal a menos que haya ansiedad con taquipnea o hiperventilación, tonos cardiacos normales a menos que haya enfermedad concomitante

• Sistema nervioso: Se debe considerar la sintomatología en: esquizofrenia, manía, depresión psicótica, delirium, demencia.

Intervención Específica de Enfermería

• Oriente al paciente en la realidad actual
• Proporcione seguridad según la política de la institución, mediante sujeciones mecánicas u observación permanente, en una unidad preferiblemente aislada
• Administre los medicamentos antipsicóticos o ansiolíticos prescritos
• Es necesario orientar al paciente respecto a las alucinaciones o delirios, indicando la ausencia de estos
• Procure una comunicación abierta y objetiva
• Trate las lesiones sufri das como resultado de la conducta psicótica
• Tranquilice al paciente hablándole con suavidad y alejándolo de los estímulos ambientales
• Elimine todos los objetos que puedan lesionar al paciente o a los demás.

Referencias Bibliográficas

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