Diagnóstico
El infarto de ventrículo derecho debe sospecharse en todos los casos de infarto inferior e identificarse por cuanto su tratamiento es sustancialmente diferente. La tríada de hipotensión, pulmones limpios e ingurgitación yugular es altamente específica pero sensible en solo 25%. La ingurgitación yugular sola tiene una sensibilidad de 88% con especificidad de 69%. El signo de Kussmaul es altamente sensible y específico. Otros signos clínicos pueden ser el galope ventricular derecho y la insuficiencia tricuspídea.
Las mediciones hemodinámicas suelen mostrar presiones auriculares derechas mayores de 10 mmHg y por encima del 80% de la presión capilar pulmonar. Es frecuente que la curva de presión del ventrículo derecho muestre el signo de la raíz cuadrada.
El electrocardiograma es de utilidad para demostrar el supradesnivel del segmento S-T mayor de 1mm en la derivación V4 r, lo cual se presenta solamente 10 horas después de instaurados los síntomas. Esta derivación debe ser tomada de rutina a todos los infartos inferiores o en otros hallazgos de rama derecha o bloqueos A-V completos.
El ecocardiograma frecuentemente con-firma la sospecha diagnóstica mostrando un ventrículo derecho dilatado con zonas de aquinesia y alteraciones de la movilidad septal. Otros hallazgos pueden ser abombamiento del septum interauricular hacia la izquierda, insuficiencia tricuspídea, defectos septales ventriculares o en raros casos comprobar la apertura de un foramen oval forzado.
El ventriculograma isotópico del ventriculo derecho puede ser también útil para detectar anormalidades con riesgo de mortalidad.
Tratamiento específico en infarto del ventrículo derecho
El tratamiento del infarto del ventrículo incluye asegurar una adecuada precarga a éste, reducir la poscarga, apoyo inotrópico y reperfusión temprana.
El mantenimiento de la precarga incluye:
cargas de volumen con solución salina las cuales pueden resolver la hipotensión y mejorar el gasto cardíaco, pero si se excede tiene el efecto contraproducente de desviar el tabique hacia la izquierda volviendo restrictivo este ventrículo y empeorando aún más el gasto cardíaco. Está comprobado que mantener presiones venosas centrales entre 15 y 20 mmHg son suficientes y valores mayores no tienen ningún efecto benéfico adicional. Si luego de reemplazar los primeros 1 a 2 L de volúmen el paciente no recupera su estabilidad hemodinámica, el manejo subsiguiente debe ser guiado por los datos aportados por un catéter de flotación en la arteria pulmonar.
Evitar el uso concomitante de nitratos, diuréticos o morfina. Mantenimiento de la sincronía aurículo-ventricular, uti-lizando si es el caso marcapasos temporales DDD en caso de disociación aurículo-ventricular. Pronta cardioversión eléctrica o farmacológica en caso de fibrilación auricular.
El soporte inotrópico debe iniciarse en cuanto el reemplazo de 1 a 2 L iniciales de volumen parezca inefectivo para restaurar la hemodinamia. El agente preferido es la Dobutamina que tiene la propiedad de ser inodilatador y no produce constricción del lecho pulmonar que sería indeseable en estas circunstancias. El sulfato de Milrinone es también una opción para el tratamiento aprovechando su buen efecto para disminuir la resistencia vascular pulmonar que puede acompañar el cuadro clínico en algunos pacientes. Un criterio clínico y hemodinámico puede hacer permisible utilizar cualquiera de los inotrópicos actualmente disponibles si las circunstancias lo justifican.
La reducción de la poscarga ventricular derecha es prioritaria en los casos en que sea secundaria a una disfunción del ventrículo izquierdo y en estos casos podrían utilizarse el Nitroprusiato de Sodio o el balón de contrapulsación intraaórtico o los inhibidores de ECA.
La reperfusión debe ser una prioridad en este subgrupo de pacientes y puede alcanzarse mediante agentes trombolíticos, angioplastia primaria o cirugía de revascularización en pacientes seleccionados con enfermedad de múltiples vasos.
Adicionalmente se deben tratar las complicaciones que pueden derivarse de estos infartos como son: shock, bloqueo AV de alto grado, fibrilación auricular, arritmias ventriculares de alto grado, ruptura del septum interventricular, formación de trombos intraventriculares y embolismos pulmonares, insuficiencia tricuspídea, pericarditis y shunt de derecha a izquierda a través del Foramen Oval que condiciona una hipoxemia que no mejora con oxígeno.
Pronóstico del iam de ventrículo derecho
La presencia de compromiso del ventrículo derecho asociado con infarto inferior hace que su mortalidad intrahospitalaria habitual se incremente desde 6% hasta 31%. El pronóstico a largo plazo es bueno y depende más del compromiso del ventrículo izquierdo. La función del ventrículo derecho suele reestablecerse con el tiempo.
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