Trauma Espinal

Los papiros de Edwin Smith escritos por los egipcios y que datan de hace casi 4000 años, afirman que a los pacientes con trauma espinal no se justifica hacerles tratamiento alguno, ya que no hay nada que ofrecerles y su pronóstico es sombrío. Si bien es cierto que esta es una entidad catastrófica para el paciente, su familia y la sociedad, hoy día el pronóstico ha mejorado sustancialmente y muchos de estos pacientes pueden reincorporarse y vivir una vida productiva para sí mismos y la sociedad.

El paciente con trauma espinal hoy día puede tener una longevidad normal. Esto contrasta con lo que sucedía antes de la Segunda Guerra Mundial, cuando el 66% de los cuadrapléjicos fallecía en los primeros meses postrauma.

Enrique Jiménez Hakim, M.D*

* Jefe de la sección de Neurocirugía. Fundación Santa Fe de Bogotá.
E-mail: ejimenez@cable.net.co

Epidemiología

La incidencia y el costo derivado del trauma espinal se desconoce en Colombia, pero las cifras de otros países son ilustrativas y posiblemente extrapolables en gran parte a nuestro país. En Estados Unidos, Canadá y Australia, la incidencia es de 50,15, y 22 casos por millón de habitantes respectivamente. El 75% son hombres. Esto se explica en parte debido al mayor uso del alcohol y a la participación en actividades y deportes riesgosos; 53% están casados o tienen alguna relación estable de pareja, y el 64% se encuentra empleado. Esto implica que un trauma espinal tiene repercusiones graves sobre la vida familiar y laboral del paciente.(’-4)

El trauma espinal es más común en las noches y madrugadas, nuevamente por factores epidemiológicos de riesgo tales como el alcohol, la violencia e inseguridad y los accidentes automovilísticos. El costo de la atención del trauma espinal es inmenso. No existen cifras en nuestro medio, pero en Estados Unidos en un solo año el costo directo de la atención y rehabilitación de estos pacientes es de 3.4 billones de dólares. El costo indirecto no es menos despreciable, 2.2 billones de dólares. E implica lo que el paciente con trauma espinal deja de producir para sí mismo, su familia, y la sociedad como secuela de las lesiones presentadas. De esto se deduce que cualquier medida encaminada a mejorar la calidad de vida del paciente con trauma espinal está plenamente justificada.

El costo del tratamiento médico, incluyendo rehabilitación, para un parapléjico es de $85.000 dólares, y para un cuadnpléjico $120.000. A su vez, el costo del cuidado de por vida que requieren estos pacientes es de $210.000 y $570.000 dólares para un parapléjico y cuadripléjico respectivamente)

Causas – Trauma Espinal

Las causas de trauma espinal en nuestro medio son múltiples. La más frecuente es el trauma automovilístico, generalmente asociado con la ingesta de alcohol. Estos dos factores están presentes en por lo menos 50% de los casos de trauma espinal. Otras causas son los accidentes industriales y de construcción, los accidentes deportivos. Y el trauma como resultado de la inseguridad: heridas cortopunzantes y heridas por arma de fuego. El paciente con trauma espinal recibe atención en un centro hospitalario, y dependiendo del grado y severidad de las lesiones, del trauma y del manejo médico oportuno y eficaz el paciente tendrá una recuperación adecuada o secuelas que implican lunitación funcional y disminución de la calidad de vida.

El trauma espinal en gran parte es prevenible:

Por ejemplo impulsando campañas de consumo prudente de alcohol, del uso del cinturón de seguridad, del casco en la construcción e industria y por parte de motociclistas y ciclistas. De igual forma es útil una educación a la población general de cómo introducirse en el agua – piscina, no, etc. Es decir, con los pies inicialmente y no con la cabeza (“feet first’?.(12-17)

Mecanismos

Existen cuatro mecanismos principales de trauma espinal.

Son estos la extensión, flexión, rotación y compresión vertical o carga axial. Estos son movimientos tolerados normalmente por la columna y estructuras nerviosas espinales siempre y cuando se mantengan dentro de un rango fisiológico. De lo contrario se presentará una dtsrupción anatómica y lesión estructural del continente (columna) y contenido (médula, raíces nerviosas). Con frecuencia en una sola lesión espinal intervienen dos o más de los cuatro mecanismos anotados.(’8-20)

El trauma espinal producido por flexión forzada es una causa frecuente de lesión ósea, ligamentaria y de médula y/o raíces nerviosas. La flexión forzada asociada o no con carga vertical (axial) se presenta por ejemplo en casos de clavados en piscina o ríos pandos.(21-23)

La hiperextensión puede producir lesión espinal. En ésta se produce una disminución del volumen intraespinal. En pacientes de edad avanzada y por cambios degenerativos el volumen dentro del canal espinal está ya diminuido, la posibilidad de lesión de las estructuras contenidas dentro del canal espinal aumenta.(24-27)

Examen – Trauma Espinal

Todo paciente con trauma severo de cráneo o politraumatismo. Especialmente si tiene compromiso de su estado de conciencia y su interrogatorio es limitado, presenta un trauma espinal hasta no demostrar lo contrario.

En un trauma espinal puede haber compromiso de la médula espinal y/o de las raíces nerviosas. Las manifestaciones clínicas corresponderán a una lesión de la(s) estructura(s) lesionadas.”)

El examen neurológico es de gran importancia para determinar tanto en el paciente consciente como en el inconsciente, si existe compromiso neurológico de médula y/o raíces nerviosas como resultado de un trauma espinal.(29-33)

El examen neurológico inicial del paciente debe valorar la fuerza, sensibilidad, reflejos, compromiso de esfínteres y deformidad espinal.(34-37)

En el paciente consciente, un síntoma inequívoco de trauma en la columna vertebral, es la presencia de dolor espinal. En este, es relativamente fácil determinar si existe un trauma espinal, pues en el interrogatorio se obtendrá información acerca del tipo de trauma, presencia de dolor espinal, y síntomas de tipo neurológico tales como alteración motora, sensitiva o de esfinteres. Por otro lado, en el paciente inconsciente esto no es tan fácil, y es necesario prestar suma atención al examen físico pues no se cuenta con el interrogatorio.(38,39)

Las lesiones medulares pueden ser completas o incompletas. Estas últimas pueden manifestarse a su vez como un síndrome medular anterior, central, posterior, o de hemisección medular; este úlíimo conocido como nndmme de Brown-Sgtrard. La sección medular completa se caracteriza por pérdida completa de movimiento, sensibilidad, reflejos y control de esfinteres.

En su grado más extremo, el trauma espinal se asocia con una sección anatómica o fisiológica de la médula espinal, produciendo un cuadro clínico conocido como ‘Shock eSpnal”. En el examen se encuentra parálisis (paraplejia – cuadriplejia), nivel de anestesia, arreflexia, ausencia de función esfinteriana, y Shock neurogénico”producido por una desconexión del sistema simpático (simpatectom’a).

Este se caracteriza por hipotensión arterial y bradicardia. La vasodilatación hace parte de la lesión simpática que resulta en pérdida de calor e hipotermia.(40-43)

Tratamiento Inicial y Estudios Imagenológicos y Funcionales

En el tratamiento de los pacientes con trauma espinal se debe seguir un protocolo secuencial que incluye: inmovilización desde el sitio y momento del accidente, diagnóstico clínico e imagenológico, intervención farmacológica para disminuir la severidad de la lesión inicial y secuelas neurológicas del paciente, reducción de luxaciones, descompresión de tejido nervioso si hay fragmentos de hueso, disco, ligamentos, etc., sobre raíces y/o médula espinal, fijación espinal en caso de inestabilidad, y rehabilitación del paciente.(44-47)

Una vez estabilizado el paciente desde el punto de vista hemodinámico y respiratorio, el primer estudio radiológico que se debe realizar en el paciente politraumatizado es la radiografía lateral de la columna cervical.

Esta determinará la presencia o no de lesiones traumáticas de columna cervical en un 90% de los casos y permitirá establecer qué tanto puede o no movilizarse el paciente; se deben visualizar las siete vértebras cervicales. Es importante tener presente que al menos el 50% de los pacientes con trauma espinal tiene una lesión asociada con otro

La radiografía anteroposterior (AP) y transoral pueden complementar el estudio imagenológico inicial en estos pacientes, aunque la placa transoral no es realizable en el paciente inconsciente y la AP demuestra un 10% o menos de las lesiones espinales traumáticas. La radiografía lateral de columna cervical inicial debe, sin excepción, incluir todas las vértebras cervicales. Opcionalmente en el paciente con trauma de cráneo y a quien se le haga una tomografía axial computadorizada FAC) cerebral, se puede aprovechar este estudio para realizar en forma complementaria cortes de TAC a nivel de las dos primeras vértebras cervicales.(Figura 1)

Las lesiones traumáticas de la columna que produzcan desplazamiento anormal de sus elementos requiere una reducción, es decir la colocación nuevamente de las estructuras en su sitio. La inmovilización y reducción de lesiones espinales cervicales puede hacerse mediante uno de los múltiples métodos disponibles hoy.

Uno de estos métodos es la colocación de un halo craneano que tracciona el cráneo e indirectamente la columna cervical alineando las vértebra.(56-58)

La resonancia magnética (MRI) es un excelente método diagnóstico de las lesiones espinales traumáticas, complementada con la TAC. Esta última demuestra en forma más precisa las estructuras óseas que la MRI. Complementada con medio de contraste intratecal, la TAC delimita en forma precisa el contenido espinal (médularaíces). Sus reconstrucciones tridimensionales permiten tener una información volumétrica y espacial excelente de las lesiones óseas vertebrales.

La MRI a su vez, puede demostrar una contusión medular, edema o sección medular. Una hiperintensidad intramedular generalmente implica la presencia de sangre dentro de la médula (hematomielia). De igual manera puede demostrar la presencia de una comprensión de médula y raíces por disco, hematoma epidural, fragmentos de vértebra, etc. (59-65 )

Funcionalmente se pueden evaluar la médula espinal y las raíces nerviosas mediante potenciales evocados somatosensoriales y motores, los cuales valoran la conducción sensitiva desde la periferia hasta la corteza cerebral. Detectan entre otras, lesiones en los cordones posteriores (vía sensitiva) o laterales (vía piramidal) respectivamente. Los potenciales evocados motores también son údes para evaluar patología medular anterior.

Estos estudios se realizan como complemento diagnóstico transoperatorio de lesiones espinales traumáticas (fracturas, luxaciones, descompresiones) .(66 69)

Intervención Farmacológica

En el trauma medular se debe ante todo evitar el daño secundario, el cual puede ser causado por hipotensión arterial, bradicardia, hipoxemia, hipercarbia, acidosis y aumento de la viscosidad Sanguínea.(70-72)

Después de una lesión neurona1 existen tres posibilidades en cuanto a la viabdidad de una neurona. Puede suceder que:

1. la neurona quede anatómica y funcionalmente intacta,
2. la neurona muera, y
3. la neurona sea viable pero quede anatómica y funcionalmente lesionada.

En el primer grupo no se requiere mayor intervención terapéutica aparte de mantener unas condiciones fisiológcas adecuadas.

En el tercer grupo no es posible, hasta el presente, lograr recuperación alguna, y son estas neuronas las responsables de las secuelas y limitación funcional neurológca con que quede un paciente con trauma espinal medular. Sin embargo, en el segundo grupo, dependiendo del medio en que se encuentren estas neuronas, pueden morir y pasar al tercer grupo aumentando la morbdidad y secuelas, o por el contrario mejorar, pasando así al primer grupo, disminuyendo las secuelas y aportando actividad funcional mayor al Desde el punto de vista fisiopatológco hay varios eventos después de un trauma espinal que llevan finalmente a la desintegración de la membrana celular, es decir a la “peroxidación normal lipídica de la membrana celular”.

Algunos de estos eventos son la entrada de calcio intracelular, el aumento de radicales libres, ácido araquidónico, prostaglandinas y tromboxano, la liberación de endorfinas y el aumento de norepinefrina. La peroxidación lipídica lleva a una destrucción celular irrevertible. (77,78)

Figura 1. Diagnóstico diferencial y tratamiento inicial del trauma espinal

A través de los años se han empleado gran cantidad de compuestos para intentar disminuir o anular el daño secundario derivado de la peroxidación lipídica.

Algunas de éstas son:

dimetilsulfóxido (DMSO), TRH, naloxona, lidocaína, dextrán, metildopa, fenoxibenzamina, bloqueadores de calcio, dopamina, Acido Gama Aminobenzoico (GABA), mesilato de titilazida, gangliósidos y metilprednisolona. Solamente los últimos tres han demostrado modificar de alguna forma la historia natural del proceso de peroxidación lipídica.

De los tres, la metilprednisolona es la droga más aceptada en el momento para uso clínico en estos Tiene efectos inversos a los de la fisiopatología del daño neuronal anotado.

Esta molécula disminuye la entrada de calcio intracelular, aumenta el flujo sanguíneo, e inhibe la prostaglandina E,alfa y el tromboxano. Su administración constituye la base de la intervención farmacológica en los pacientes con trauma espinal.(83)

El estudio NASCIS 1 (National Spinal Cord Injury Sudy) realizado en 1979, valoró a nivel experimental la utilidad del uso de la metilprednisolona sobre la recuperación neurológica en trauma espinal medular. No se documentó utilidad, y posteriormente el estudio NASCIS 11 en 1990 demostró que administrando esta droga en las primeras ocho horas postrauma a dosis de30 mg/Kg en infusión endovenosa continua por 45 minutos, seguida de una infusión continua a dosis de 5,4 mg/Kg/h por 23 horas, sí se logró una mejor recuperación funcional motora y sensitiva tanto a nivel experimental como en un estudio clínico prospectivo doble ciego. De este estudio se adoptó la recomen dación de emplear la meulprednisolona a estas dosis e iniciando su administración en las primeras ocho horas postrauma.(84-85)

En el estudio NASCIS 11 se concluyó que la utilización de la metilprednisolona en pacientes con trauma espinal logró una mejoría estadísticamente significativa en la recuperación de la función motora a las seis semanas, seis meses y un año, en comparación con los pacientes a los cuales se les suministró placebo o naloxona.(86-88)

En este estudio también se concluyó que la utilización de la metilprednisolona en pacientes con trauma espinal logró una mejoría estadísticamente significativa en la recuperación de la función sensitiva a las seis semanas

Y seis meses, en comparación con los pacientes a los cuales se les suministró placebo o naloxona. El resultado al año, aunque no fue estadísticamente significativo, sí mostró una tendencia hacia la mejor recuperación con el empleo de la multilprednisolona.(89-92)

En la actualidad, los resultados del último estudio, el NASCIS 111 (1997, recomiendan que en caso de que la metilprednisolona se inicie entre la tercera y octava hora postrauma, su administración debe continuar hasta completar 48 horas. Si la administración se inicia en las tres primeras horas postrauma, es suficiente la metilprednisolona por 24 horas tal como se concluyó en el NASCIS II.(93-96) (Figura 1)

Hay casos en los cuales no tiene utilidad la administración de esteroides, es decir no sirve la intervención farmacológica, pues el daño es severo, completo e irreversible, como por ejemplo en una sección medular.

Tampoco se ha demostrado utilidad en trauma penetrante.

Manejo Médico

Además de la intervención farmacológica ya mencionada, hay otros factores muy importantes de vigdar en el paciente con trauma espinal para evitar la aparición del daño secundario neuronal.(97-100)

Los pacientes con trauma espinal y lesión medular presentan alteraciones funcionales a nivel cardiovascular, respiratorio, urológico y en piel. Un área no menos importante es el apoyo psicológico que requiere un paciente con trauma espinal.(101-102)

A nivel cardiovascular, el paciente con sección medular presenta un estado paradójico de hipotensión con bradicardia. Esto es debido a la lesión del sistema nervioso simpático. Hay además una vasodilatación periférica con represamiento sanguíneo y una hipovolemia relativa. La vasodiiatación a su vez produce pérdida de calor con la consiguiente hipotermia.(103-105)

Estos pacientes requieren una monitoría continua de su presión arterial, frecuencia cardiaca, diuresis horaria y temperatura.

Por lo tanto deben ser ubicados en el periodo agudo en una unidad de cuidado intensivo. Es importante mantener una volemia adecuada y una presión arterial por encima del límite normal, para asegurar una adecuada presión de perfusión medular (PPM). La disminución en la viscosidad sanguínea mejora esta perfusión. Esto se obtiene disminuyendo el hematocrito a 30-33°/o.(La función respiratoria generalmente se encuentra afectada en estos pacientes. Tienen en mayor o menor grado compromiso de los músculos respiratorios. Una sección en C4 preserva solamente la función del diafragma.

Por encima de este nivel el paciente dependerá permanentemente del ventilador y puede requerir un marcapaso diafragmático de por vida.

Por debajo de este nivel, entre C4 a C7, tiene integridad del diafragma y músculos accesorios. Más caudalmen te puede tener preservación o no de intercostales y abdominales según el nivel de la lesión medular. Con frecuencia hay una respiración paradójica, disminución en la capacidad de toser y distensión abdominal lo cual conlleva a un acúmulo de secreciones y eventualmente atelectasias y neumonía. Consecuencia de lo anterior son la hipoxemia, hipercarbia y acidosis, factores que aumentan el daño secundario medular.(“‘, 11*)

Se requiere un soporte respiratorio con ventilación mecánica en algunos casos, y en todo paciente, terapia respiratoria intensiva para facilitar la movilización de secreciones y buena función respiratoria. La intubación debe hacerse con sumo cuidado para evitar la movilización de la columna cervical y producir un daño neurológico.

Puede ser necesario realizar intubación nasotraqueal o requerir el uso de fibrobroncoscopio.(“3~1’4) La estásis sanguínea más la parálisis de extremidades favorece la aparición de trombosis venosas profundas (“VP) y el riesgo de un tromboembolismo pulmonar (TEP).

El riesgo de una TW? es alta, entre un 80-100%, y el de un TEP de un 45%.

Esto es causa de morbimortalidad y los pacientes deben tener pro filácticamente movilización pasiva de extremidades, uso de medias elásticas y recibir heparina de bajo peso molecular (enoxaparina o dalteparina).

El paciente con trauma espinal debe tener protección gástrica (bloqueadores H, – famotidina, y protectores de mucosa – sucralfate) para evitar úlceras de estrés. Al haber una lesión del sistema nervioso autónomo, se presenta íleo.

Este produce por un lado distensión abdominal con elevación del diafragma empeorando aún más la función respiratoria, y por otro lado reflujo, aspiración y neumonía.

El íleo puede producir un tercer espacio empeorando más la hipovolemia relativa que presentan estos pacientes(111,116)

El paciente con lesión medular tiene una vejiga neurogénica, la cual en fase aguda se maneja con sonda vesical a permanencia (para control horario de diuresis y balance de 1íquidos) y posteriormente con reeducación de la función vesical y cateterismo

La pérdida de la sensibilidad cutánea y la parálisis favorecen la ulceración de piel, tejido celular subcutáneo y músculos con el riesgo de sobreinfección y sepsis. A estos pacientes se les debe cambiar de posición cada dos horas o ser colocados en camas rotatorias o cama de “Stryker” para evitar las lesiones de pie1.(120,121)

En forma precoz se debe iniciar un programa de rehabilitación para reintegrar d paciente a una vida útil y productiva. Parte de este proceso implica un soporte psicológico.(21)

La neumonía y las úlceras por decúbito infectadas pueden progresar a sepsis y muerte. Las causas de muerte del paciente con trauma espinal son generalmente prevenibles: neumonía 30%, úlceras de piel 19%,y TVP-TEP (5%) (122,126)

Indicaciones Quirúrgicas

Los pacientes con trauma espinal pueden tener indicación quirúrgica en dos situaciones: 1. compresión de estructuras nerviosas (médula y/o raíces) y 2. inestabilidad espinal que requiera fijación mediante instrumentación y/o artrodesi.

Como se mencionó, una de las indicaciones quirúrgicas del trauma espinal es la presencia de hematoma o de fragmentos óseos dentro del canal espinal comprimiendo la médula; estos se deben reiirar siempre que exista compromiso neurológico, especialmente si éste es parial.

Algunas lesiones traumáticas espinales producen la herniación del disco intervertebral con compresión medular o radicular; éstas pueden requerir un abordaje anterior de la columna para descomprimir la médula espinal o raíces. En estos casos se extrae el disco intervertebral, se descomprimen las estructuras nerviosas y se coloca un injerto óseo generalmente de cresta ilíaca o un material de osteosíntesis para lograr una artrodesis y fijación del segmento afectado.()

La segunda indicación quirúrgica en el trauma espinal es la inestabilidad segmentaria, la que frecuentemente produce dolor espinal y en el grado más severo el desplazamiento anormal de las vértebras puede producir una lesión de la médula y/o raíces espinales que hasta ese momento se encontraban indemnes. Existe una gran variedad de elementos disponibles comercialmente para corregir la inestabilidad espinal fijando la columna en los segmentos comprometido

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