Prevalencia, Diagnóstico y Tratamiento de las Lesiones Pulmonares Traumáticas
Prevalence, Diagnosis, and Treatment of Traumatic Pulmonary Injuries
Patrizio Petrone1, Adriana Ruano-Campos2, Amir Gendy2, Collin E.M. Brathwaite3, D’Andrea K. Joseph4
1 Director of Surgical Research, Department of Surgery, Associate Professor of Surgery, NYU Winthrop Hospital, NYU Long Island School of Medicine, Mineola, New York, USA
2 Division of Trauma and Acute Care Surgery, Department of Surgery, NYU Winthrop Hospital, NYU Long Island School of Medicine Mineola, New York, USA
3 Chairman, Department of Surgery, Associate Professor of Surgery, NYU Winthrop Hospital, NYU Long Island School of Medicine, Mineola, New York, USA
4 Chief, Division of Trauma and Acute Care Surgery, Department of Surgery, NYU Winthrop Hospital, NYU Long Island School of Medicine, Mineola, New York, USA
Resumen
La lesión pulmonar es relativamente infrecuente en el paciente politraumatizado y, posiblemente, subdiagnosticada inicialmente debido a su habitual asociación con otras lesiones aparentemente más graves, en particular tras el traumatismo cerrado. Por ello, es de vital importancia su diagnóstico precoz ya que puede conllevar consecuencias fatales si no se diagnostica a tiempo.
Dada su localización anatómica, es habitual que se acompañe de lesiones concomitantes de otros órganos y estructuras vasculares intratorácicas, lo cual, unido a la necesidad ocasional de maniobras quirúrgicas críticas, resulta en altas tasas de morbimortalidad.
El objetivo del trabajo fue estudiar las características de estas lesiones, incluyendo su incidencia, su mecanismo, y las técnicas diagnósticas y opciones terapéuticas disponibles, tanto quirúrgicas como no quirúrgicas. Además, se analizaron la evolución y el pronóstico de estos pacientes, con base en una revisión bibliográfica de 1965 hasta 2018.
Palabras clave: lesión pulmonar; heridas y lesiones; epidemiología; diagnóstico; tratamiento de urgencia; terapéutica; cirugía.
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Abstract
In the trauma patient, lung injury is relatively uncommon, possibly underdiagnosed due to its frequent association with other apparently more serious injuries, especially in cases of blunt trauma. Therefore, early diagnosis is of vital importance, as lung injuries can lead to fatal consequences. Due to their anatomical location, it is common for them to be associated with other organ and intrathoracic vascular structures, which together with the occasional need for critical surgical maneuvers, result in high rates of morbidity and mortality.
The aim of the study is to describe the characteristics of pulmonary injuries including their incidence, mechanisms of injury, diagnostic techniques and available therapeutic options, both surgical and conservative. An analysis of the prognostic factors of these patients based on a review of the literature from 1965 to 2018 is included.
Key words: lung injury; wounds and injuries; epidemiology; diagnosis; emergency treatment; therapeutics; surgery
Introducción
El tórax es la región más frecuentemente afectada en los pacientes politraumatizados, con una incidencia aproximada del 45 al 65 %. Asimismo, es la causa más común de mortalidad en este tipo de pacientes, con cifras que alcanzan hasta el 25 %, tan solo superada por los traumatismos craneales graves 1,2.
El primero en describir una lesión pulmonar en ausencia de trauma de la caja torácica, fue el anatomista italiano Morgagni en 1761 3. Los pulmones suelen lesionarse directa o indirectamente, al ocupar gran parte del tórax y encontrarse en íntima relación con las estructuras óseas que los contienen 4.
El objetivo de este trabajo consistió en hacer una revisión de la literatura científica sobre los traumatismos pulmonares, con especial énfasis en su prevalencia, diagnóstico y tratamiento.
Se hizo una revisión de la literatura científica sobre lesiones pulmonares postraumáticas.
Para ello, se llevó a cabo una búsqueda específica mediante las bases de datos Scopus y PubMed, desde 1965 hasta 2018, utilizando las siguientes palabras clave: pulmonary parenchyma, lung, blunt, penetrating, injury, contusion, laceration, asociando estas palabras a trauma. Se hallaron 2.229 artículos. Tras una revisión manual exhaustiva, y aplicando los criterios de inclusión y exclusión, se identificaron 60 series, y se obtuvo un total de 13.654 pacientes (figura 1).
Incidencia
IncidenciaLa incidencia de las lesiones traumáticas pulmonares es difícil de estimar. Los traumatismos torácicos raramente ocurren sin lesión subyacente, puesto que se trata de una región corporal especialmente expuesta y vulnerable.
Su prevalencia es variable y, para efectos prácticos, pueden dividirse en las que acontecen en la población civil y en aquellas de los heridos en conflictos bélicos 5.
El rango de prevalencia de la lesión pulmonar fue del 3,4 al 28,8 %, y el 78,5 % de los pacientes eran varones, con una edad media de 30 años, según las series con datos demográficos disponibles 6-47.
En las situaciones de guerra, estas cifras pueden verse modificadas. La exposición a diferentes mecanismos de lesiones en combate puede conducir a diferentes patrones de incidencias. En la presente revisión, cinco series con un total de 4.938 pacientes pertenecían a este grupo 48-52.
De la serie más reciente reportada por Keneally y Szpiskaj 48 en el 2013, entre los pacientes lesionados en operaciones militares en Irak y Afganistán, el 10 % sufrieron traumatismos torácicos y, de estos, el 54,2 % presentaron lesiones pulmonares. Sobre la epidemiología en este contexto en la literatura, Belmont, et al. 53, analizaron una cohorte de heridos de guerra, incluidas las lesiones torácicas, en la cual observaron una edad media de 26 años y una población predominantemente masculina (98,8 %).
Mecanismos de las Lesiones
El mecanismo de lesión del trauma pulmonar se divide en contuso y penetrante. Su distribución varía según las series (tabla 1). Tras analizar los datos, 2.568 (78 %) de las lesiones pulmonares fueron contusas, mientras que 725 (22 %) fueron de origen penetrante. No obstante, el medio en el que acontecen dichas lesiones puede variar esta proporción.
En la población civil, el principal mecanismo de lesión fue el contuso en el 80,8 %, lo cual coincide con publicaciones recientes que lo identifican hasta en el 98 % en el trauma torácico 54.
Hasta el 78 % de los traumatismos torácicos contusos son secundarios a accidentes de tránsito, seguido de las caídas, aproximadamente, en el 20 % 30, datos que se asimilan a los de esta revisión. A medida que la edad de la población estudiada aumenta. La incidencia de las caídas como causa de lesiones pulmonares superan la de los accidentes automovilísticos 27. Asimismo, en cuanto al tipo de traumatismo penetrante, predominaron las heridas pulmonares por arma de fuego sobre las producidas por arma blanca 9,11,14,18,29,33,35,36,43,44,47,55.
Por otro lado, en el terreno de combates, predominó el mecanismo penetrante 48-50.
Sin embargo, cabe mencionar que los patrones clásicos de lesión en este contexto están cambiando, y se ha invertido la proporción de heridos por arma de fuego respecto a aquellos heridos por explosivos. Dada su estructura, el parénquima pulmonar es particularmente vulnerable a la onda expansiva. De las series analizadas, hasta el 48,5 % de las lesiones pulmonares fueron originadas por un mecanismo explosivo, mientras que el 40 % fueron secundarias a lesiones por arma de fuego 51,52.
A pesar de que la explosión como mecanismo de lesión pulmonar es excepcional en la población civil, existen estudios que revelan que puede suceder en el contexto de los accidentes domésticos, por lo que debe ser considerada. En este análisis, se incluyó una serie de 9 de 71 pacientes con contusión pulmonar tras una explosión por un escape de gas 16.
Lesiones Asociadas
Los traumatismos torácicos graves se asocian con lesiones extratorácicas en el 70 al 90 % de los pacientes 60. La lesión pulmonar no suele tratarse de una lesión aislada debido, principalmente, a su disposición anatómica. De hecho, en múltiples ocasiones puede incluso pasar desapercibida, sobretodo en el traumatismo cerrado, probablemente debido a su frecuente asociación con otras lesiones aparentemente más graves 58. De- Muth describió en 1965 la aparición de una lesión pulmonar aislada únicamente en 14,9 % de los pacientes 6.
Las lesiones intratorácicas más frecuentes fueron las fracturas costales (englobando aquellos casos de tórax inestable) en el 42,3 %, seguidas de hemotórax y neumotórax en el 22,5 % y en el 21,7 %, respectivamente (tabla 2). Respecto a las lesiones vasculares, se incluyeron el hilio pulmonar, los grandes vasos, y las arterias subclavia y mamaria interna.
En cuanto a las lesiones asociadas extratorácicas (tabla 3), las fracturas de huesos largos y las pélvicas fueron incluidas como “musculoesqueléticas”, etiquetando como ‘pelvis’ a aquellos órganos alojados en dicha localización, como las vías urinarias y la vejiga, siendo los únicos órganos lesionados en esta región. Se incluyeron bajo el ítem ‘cabeza’ a aquellas lesiones intracraneales y óseas, incluso las fracturas faciales. De todas las lesiones extratorácicas, las óseas, las craneales y las intraabdominales fueron las más numerosas, 38 %, 33,9 % y 27,4 %, respectivamente.
El traumatismo torácico cerrado tiene más probabilidades de presentar múltiples lesiones asociadas 11,23,38,55,58.
El traumatismo torácico cerrado tiene más probabilidades de presentar múltiples lesiones asociadas 11,23,38,55,58.La mayoría de las fracturas de la caja torácica se deben a traumatismos contusos de gran impacto, y la fractura costal es la más comúnmente relacionada con las lesiones pulmonares, y se encuentran presentes hasta en el 60 % de los casos de tórax inestable 61. Las fracturas escapulares y las esternales son un hallazgo excepcional, y se reportan hasta en el 8 %.
El neumotórax es causado principalmente por fracturas costales que conducen a laceraciones pulmonares 30. En la presente revisión, el neumomediastino se relacionó con el traumatismo pulmonar contuso 58. Y se ha podido atribuir al efecto Macklin, cuyo mecanismo principal es la rotura alveolar que condiciona la fuga aérea que diseca hacia el mediastino. El neumomediastino de dicha etiología puede aparecer hasta en el 10 %, y son menos frecuentes la rotura traqueobronquial y la lesión esofágica como posibles causas 62.
Las lesiones pulmonares penetrantes tienden a limitarse al tórax, con la consiguiente afectación de las estructuras que se encuentran en su mismo trayecto 30,59. En cerca del 15 % de los pacientes con lesiones pulmonares centrales, estas se asocian con daño del hilio pulmonar 13.
La embolia gaseosa:
A pesar de ser excepcional, ocurre sobre todo en presencia de heridas parenquimatosas penetrantes, aunque también se ha descrito en las contusas 63. Esto sucede debido a la creación de una comunicación entre una disrupción traqueobronquial o laceración pulmonar con el sistema venoso pulmonar 33,64. De ahí, la necesidad del control vascular del hilio pulmonar independientemente del control hemorrágico 11. En la serie de Karmy-Jones, et al. 36, en la que las lesiones pulmonares fueron en su mayoría penetrantes (80,4 %), predominaron las lesiones esofágicas, las cardíacas, las vasculares y las traqueobronquiales, resultados que coinciden con otras series estudiadas 58.
Fecha de recibido: 16/10/2018 – Fecha aceptación: 15/11/2018
Correspondencia: Patrizio Petrone, MD, PhD, MPH, MHSA, FACS, 222 Plaza Station North, Suite 300, Mineola, NY 11501, USA,
Teléfonos +1 516-663-9571
Correo electrónico: patrizio.petrone@gmail.com y patrizio.petrone@nyulangone.org
Citar como: Petrone P, Ruano-Campos A, Gendy A, Brathwaite CEM, Joseph DK. Prevalencia, diagnóstico y tratamiento de las lesions pulmonares traumáticas. Rev Colomb Cir. 2019;34:132-43. http://www.revistacirugia.org/media/k2/attachments/lesiones-pulmonares-traumaticas-petrone.pdf
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