Fallecer antes de Nacer

De todas las áreas clínicas, donde la enfermera se desempeña, la obstetricia es la que más ventajas ofrece por así decirlo, puesto que con gran frecuencia finalizamos la atención percibiendo en la paciente y su familia una gran alegría por el nacimiento de un nuevo ser y continuamente nos manifiestan su gratitud. Sin embargo, existen casos esporádicos en los que así como no todos los capullos abren, no todas las gestaciones llegan a su fin y el bebé fallece antes de nacer.

Es en estos momentos en los que brindar una atención de enfermería adecuada y oportuna se convierte en una tarea difícil, debido a que el resultado final ya no es el esperado y, desafortunadamente, hasta las más cuidadosas y mejor intencionadas de las personas tienden a alejarse porque se sienten incómodas, por que no saben qué decir ni cómo actuar.

Uva Margarita González Calderón*

Por este motivo considero pertinente retomar aspectos que pueden servir de guía para responder el gran interrogante que ante un evento como éste se nos plantea:

¿Qué puedo hacer o decir para disminuir el dolor de esta madre, estos padres, esta familia afligida?.

Según una revisión publicada en the British Journal of Obstetrics and Gynecology, casi el 1% de las mujeres puede sufrir la pérdida de sus bebés al entrar en la segunda etapa de la gestación (aunque en los últimos 50 años se han observado avances impresionantes en el cuidado materno) dato que se puede confirmar al analizar el comportamiento observado en la sala de partos de la Fundación Santa Fe de Bogotá donde en el transcurso Y del primer semestre del año 1999 se atendieron 573 nacimientos y de estos siete correspondieron a muertes fetales (1,2%) y a pesar de que estos datos indican que el profundo dolor experimentado por las madres es una causa común de morbilidad psicológica sigue siendo ésta un área en la que los enfermeros no poseemos mucho entrenamiento. fallecer antes de nacer 

Muerte Fetal

La Organización Mundial de la Salud (OMS) la define como la muerte del feto antes de completar su expulsión o extracción de la madre sin importar la duración de la gestación. Sin embargo, el Centro Nacional de Estadísticas de Salud considera muerte fetal la que se presenta después de la veinteava semana de gestación. fallecer antes de nacer 

EspeCiarisia en Perinatobgía. Enfermera Jefe Departamento de Ginecología y Obstetricia. Fundación Santa Fe de Bogotá.
Correspondencia: enfermeria@fsfb.org.co

Factores de Riesgo

Maternos

Edad
Paridad
Estado civil
Enfermedades metabólicas:
diabetes, lupus eritematososis témico
Hipertensión crónica
Infecciones virales y bacterianas.

Relacionadas con el feto

Isoinmunización
Complicaciones del cordón (prolapso)
Complicaciones de la placenta (abruptio)
Malformaciones congénitas (33%).

Consideraciones Clínicas

La muerte fetal se sospecha cuando la madre no siente que el feto se mueve, al examinarle no es posible auscultar los latidos del corazón y al ultrasonido se confirma la ausencia de actividad cardíaca la cual posee un 100% la mayoría de los casos (8O-100) el parto espontáneo se inicia durante la segunda semana después de haber fallecido el feto. Este intervalo denominado “periodo de latencia” puede variar en cada paciente y es generalmente proporcional al tiempo de gestación con relación al momento en que se dio la pérdida

Trabajo de Parto

Continuar con la gestación hasta el inicio espontáneo de la actividad uterina, puede resultar desagradable y más deprimente para la madre quien generalmente sólo desea que el desenlace sea lo más pronto posible. fallecer antes de nacer 

Motivo por el cual se tiene la opción de inducir el parto administrando:

Prostaglandina E2
Oxitocina a dosis altas; sin embargo, se asocia con intoxicación híduca y poca efectividad en muertes fetales muy tempranas 0 Dilatadores osmóticos como la clafzllflaria’7 que colocada en el cervix puede inducir al parto. Ésta se utiliza antes que las prostaglanhas o la oxitocina.

Complicaciones

• Coagulopatía asociada con la retención prolongada del feto muerto debido a la liberación de tromboplastina desde los tejidos del feto hacia la circulación materna.

Esto se observa en una cuarta parte de las mujeres que retienen el feto por más de cuatro semanas.

• Intoxicación hídrica relacionada con el uso de dosis altas y prolongadas de oxitocina.

Buscando la causa

Inmediatamente se establece el diagnóstico, descubrir la causa de la muerte fetal ocupa toda la atención de la pareja. Si la causa puede ser identificada, el proceso de adaptación psicológica y emocional podría facilitarse especialmente en madres que se inculpan.

Un formato específico elaborado en forma ordenada y sistemática evitará que se olviden detalles importantes en la búsqueda de la causa. fallecer antes de nacer 

Idealmente toda la información recolectada se debe analizar en un comité interdisciplinario de morbimortaJidad lo que puede contribuir a la disminución del número de muertes fetales con etiología desconocida.

Análisis patológico

Una autopsia realizada por expertos en el área de patología perinatal es de gran utilidad para identificar la causa de la muerte fetal. Adicionalmente se deben incluir exámenes de la placenta.

Análisis genético

La fi-ecuencia de anormalidades cromosómicas en algunos bebés muertos es del 5 al 6% (10 veces mayor que en recién nacidos), por lo tanto el valor de los estudios cromosomales se debería considerar en todas las muertes fetales. El periodo comprendido entre el diagnóstico de la muerte fetal y su nacimiento (latencia) influye en la posición del análisis citogénico.

Las pruebas específicas para determinar el cariotipo incluyen sangre fetal, piel, fascia o tendón rotuliano. La comparación con el ADN paterno puede ayudar a diagnosticar mutaciones celulares germinales, somáticas y otro tipo de mutaciones que no se aprecian en un cariotipo que pueden ser los causantes de la muerte fetal.

Seguimiento Obstétrico

Por tradición las mujeres vuelven a ser examinadas seis semanas después de perder el bebé, igual que una cita posnatal normal, ésta se debe hacer en este momento, puesto que los resultados del examen posmorten deben estar ya disponibles. Desafortunadamente no es una práctica muy común. Demorar esta cita más de dos semanas significa dejar preguntas sin respuestas por más tiempo.

El examen físico materno no es estrictamente indispensable durante esta consulta, si no que estará básicamente encaminada a determinar las causas de la muerte del bebé y analizar los resultados de la investigación. fallecer antes de nacer 

Intervención de Enfermería

Diagnóstico rápido

Ante la consulta por la ausencia de movimientos fetales se debe dar prioridad a la atención de la gestante; agilizar la realización del ultrasonido para confirmar o descartar el diagnóstico. Se recomienda que durante el examen la paciente esté acompañada por el obstetra quien podrá discutir los hallazgos directamente con la paciente. fallecer antes de nacer 

Después de confirmarse la muerte fetal se sufre una serie de emociones internas entre ellas depresión extrema que compromete tanto a los padres como al médico y que son imposibles de prevenir.

Acciones inmediatas

Ubicar a la paciente-pareja en un sitio privado donde inicialmente, en compañía del obstetra, y luego sola con su pareja o familiar pueda exteriorizar libremente sus sentimientos sin ninguna interrupción.

Si el diagnóstico se realiza durante una urgencia como es el caso del Abruptio de placenta se deberá informar inmediatamente a la madre. Ocultarle la realidad por temor a que deje de colaborar no es aconsejable. Posteriormente, y antes de iniciar el tratamiento médico ordenado, corresponde a la enfermera establecer el primer contacto con la paciente lo que exige que se conozcan las etapas de aflicción.

Etapas de Aflicción

Durante el periodo de dolor asociado con una pérdida perinatal, los padres atraviesan por un proceso de desconsuelo similar al experimentado cuando se pierde un hijo mayor. Las etapas reconocidas son generalmente el shock, la búsqueda de causas, desorientación y reorganización. Estas etapas no tienen barreras se pueden combinar entre sí y pueden repetirse.

Shock

Cuando se enteran de la muerte del bebé, la reacción inmediata es de conmoción y aturdimiento. Los padres sienten que están viviendo una pesadilla. fallecer antes de nacer 

Son respuestas esperadas el negativismo, la incredibilidad y se pueden presentar síntomas clínicos, tales como pérdida del apetito, presión toráxica, dificultad para respirar, palpitaciones, fatiga y debilidad. Además se observa “furia con el equipo de salud, familiares y amigos”, como parte del cambio en el comportamiento con la sociedad.

Búsqueda de causas

Esta etapa abarca sentimientos de culpabilidad, hostilidad y soledad se pretenden dar respuesta a la pregunta: ¿Cómo pudo pasar esto?. La madre busca la razón de la muerte de su hijo hace un recuento de la gestación y se culpa por algo que de pronto hizo diferente (trabajo en exceso, tomar alcohol, actividad sexual, entre otras).

En esta etapa la hosulidad la puede expresar hacia el equipo de salud o hacia el padre y se observa dificultad para establecer la comunicación entre todos.

Desorientación

Los padres experimentan gran depresión lo que dificulta volver a su rutina normal de vida.

Reorganización

Se caracteriza por acostumbrarse a la pérdida. Se percibe un aumento en la energía y en la actividad con el fin de retomar las actividades normales. El dolor nunca desaparecerá pero la pérdida podrá y deberá asumirse para poder seguir adelante. fallecer antes de nacer 

Aflicción patológica

Así como es indispensable conocer las manifestaciones normales de aflicción, el profesional de enfermería también debe ser capaz de reconocer las características de una aflicción patológica que puede incluir síntomas tales como:

• Aflicción pospuesta
• Sobreactividad sin sentimiento de pérdida
• Exacerbación de una enfermedad
• Hostilidad marcada hacia personas
• Agitada depresión-autoagresión

Intervención de enfermería

El conocimiento de estas etapas favorecerá la valoración de enfermería quien podrá evaluar las respuestas de la persona afligida.

Romper el hielo

En el momento de establecer el primer contacto con la paciente o pareja expresar frases tales como “esto debe ser muy difícil” puede ayudar a romper el hielo. Posteriormente déjeles saber a los padres que pueden expresar sus sentimientos libremente y llorar si así lo desean.

Explíqueles la razón de los procedimientos o las conductas que se deben seguir y deje abierta la posibilidad de escucharlos o aclararles dudas en el momento en que ellos lo estimen pertinente.

Respuestas ante Preguntas Usuales

¿ Cuál sería la causa de la muerte de mi bebé?

Hágales saber que en ese momento es imposible determinar el motivo que generó este suceso, pero que ellos pueden decidir si desean o no el análisis patológico y genético que probablemente podría ayudar a establecer la causa.

¿Ocasionaría la muerte mi trabajo excesivo?, ¿haber tenido relaciones sexuales?

Ante estos sentimientos de culpa usted puede tomar la mano de la paciente y afirmarle: “Usted no causó la muerte de su hijo”. No deje pasar este instante para explicarle a los padres que lo más usual en estos casos es que afloren expresiones de culpa, de hosulidad hacia su propia pareja, la famitia o el equipo de salud.

También hágales ver la importancia de reconocer que el dolor de la pareja es paralelo, lo cual puede poner en riesgo su relación pues los dos están experimentando las mismas necesidades al mismo tiempo y pueden ser inca paces de atenderse en este momento. Si durante la valoración de enfermería se detecta el restablecimiento del vínculo madre-hijo: “A mi bebé lo llamaremos Mateo y yo le estoy tejiendo un saco”, o manifestaciones de intensa hostilidad, conductas autoagresivas, el equipo de salud debe contemplar la necesidad de ofrecer una ayuda especializada.

Analgesia durante el Trabajo de Parto

La paciente desde que conoce su estado de gravidez tiende a asociar el nacimiento con dolor, lo asume por ser considerado como transitorio y además porque será recompensado con el nacimiento de un nuevo ser “SU hijo”. Cuando ocurre una muerte fetal, el resultado final ya no es el esperado, por lo cual la paciente no justifica que a su dolor sicológico se le agregue el dolor físico, lo rechaza y generalmente hay hosulidad ante su aparición, motivo por el cual se les debe ofrecer oportunamente la analgesia a la dosis adecuada para controlar el dolor, pero no para evitar sus sentimientos de aflicción. Idealmente la anestesia no debe imposibilitar a la madre para ver y cargar a su bebé después del alumbramiento.

Otras consideraciones pertinentes a la atención de enfermería antes del nacimiento

La autonomía de la madre y la del padre deben ser respetadas por lo tanto, es conveniente que previo al nacimiento se ofrezca la posibilidad de contribuir a la elaboración del duelo, pero serán ellos quienes decidan si aceptan o no. Generalmente a la Enfermera le surgen preguntas como:

Si las preguntas anteriores se han ido realizando durante la inducción del parto y la respuesta es afirmativa, establezca los contactos peninentes para la ayuda espiritual y en el momento del nacimiento disponga de la ropa del bebé o mantas tibias, ofrézcale al padre la posibilidad de vestirlo, explicándole previamente si existen malformaciones congénitas. Algunas veces la imaginación crea un retrato peor al de la realidad. Entregue las huellas del bebé y si es posible la manilla de identificación incluyendo el día y hora de nacimiento.

En el posparto inmediato, si es posible, ofrézcale a la pareja privacidad y permítale permanecer con su hijo durante un momento. fallecer antes de nacer 

Antes de enviar el cuerpo al análisis patológico, informe a los padres puesto que es muy probable que ellos deseen verlo nuevamente. Recuerde que depende de ellos querer o no estar con el bebL

Antes del egreso

Es pertinente preparar a los padres para los meses y años posteriores, explicándoles que van a experimentar diferentes sensaciones de dolor intenso, rabia, tristeza y que existe la posibilidad de caer en el negativismo, manifiestado por: Refugio en el trabajo Uso de tranquilizantes Dejando de expresar sus sentimientos

Seguimiento

Es útil elaborar un formato de registro especial para esta situación en donde se especifica:

Responsabilidades médicas: datos relevantes de la historia prenatal, referentes a resultados de exámenes de laboratorio indispensables para poder establecer la causa Responsabilidades de la enfermera: registrar si el bebé fue observado y cargado por papá, mamá; nombre del bebé, recuerdos entregados a la familia al egreso del hospital Recursos humanos empleados: personal del grupo de apoyo que intervino

• Examen físico del feto
• Reporte anatomo-patológico
• Reporte genético.

Este formato constituirá una ayuda valiosa, durante el desarrollo de la primera consulta posnatal, porque allí encontrará el obstetra toda la información requerida para a aclarar las dudas de la pareja.

Conclusiones

La asistencia de un profesional de enfermería a una paciente o pareja que está pasando por esta situación dolorosa, implica el conocimiento de las etapas de aflicción, habilidad para establecer un contacto oportuno e identificar situaciones de riesgo; pero sobretodo y tal vez lo más importante es la disposición para sostener una mano, dar un abrazo, escuchar atentamente, promover en todo el equipo de salud que aún bajo los sentimientos de aflicción, se ofkezcan opciones y se respete la autonomía del individuo, guiando a los padres a sobrepasar esos momentos amargos e influenciando en la forma como lo verán el resto de sus vidas.

A nivel del área de peco-obstetricia sería de utilidad conformar un grupo interdisciplinario de apoyo integrado por el obstetra, sicólogo, siquiatra, sacerdote, enfermera y un representante de la comunidad que, preferiblemente, haya vivenciado una situación similar.

Bibliografía

¿Los padres desearán?:
¿Ver y cargar al bebé?
¿Bautizarlo?
¿Recibir un apoyo espiritual?
¿Tener un recuerdo del bebé? (una foto, las huelias plantares, la mani- lla de identificación)
¿Que se realice la autopsia?
¿Planear un funeral?

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