Cuando se produce un error en la atención de pacientes, éste viene acompañado con mucha frecuencia de la obstinación y la negación, y no se percibe el daño que puede derivarse.
Afortunadamente en nuestro medio se empiezan a observar actitudes de personas que se sienten cómodas admitiendo los errores y aceptan que es una condición del ser humano, establecen actitudes de humildad que son la base para el mejoramiento.
La experiencia de estar equivocado conlleva decepción y vergüenza, las cuales están asociadas con la percepción de no hacer el bien, pero no con maldad en sí misma. De hecho, la experiencia en tiempo real de equivocarse y sentir que es lo correcto, es por supuesto el problema.
Aceptar el hecho de que todos cometemos errores es un paso importante hacia el desarrollo de actitudes seguras en la atención de pacientes.
Pero debemos ir más allá de la aceptación y trabajar en equipo con nuestros colegas para aprender colectivamente de nuestros descuidos, lapsus o distracciones y convertirlos en una oportunidad de conectar a todo un equipo de salud entorno a la atención con calidad y seguridad.
Antes de iniciar las diferentes estrategias para lograr el objetivo primordial que es el establecimiento de la “Cultura de Seguridad del Paciente”, es de gran utilidad realizar una medición de la línea de base para saber nuestro estado actual, servir como herramienta de priorización y poder medir de manera sistemática el impacto de estas actividades.
Como ejemplo de estas mediciones es posible aplicar encuestas como la del “Hospital Survey on Patient Safety Culture” (4) que fue diseñada por la agencia Healthcare Research and Quality (AHRQ).
Para determinar los niveles de cultura de seguridad del paciente en hospitales de Estados Unidos (2006) y realizada anualmente en 382 hospitales de diferentes estados evaluando 42 preguntas contenidas en las siguientes 12 áreas:
- Trabajo en equipo dentro de las unidades
- Acciones de los jefes o gestores que promueven la seguridad del paciente
- Soporte de la dirección a la seguridad del paciente
- Aprendizaje organizacional y mejoramiento continuo
- Percepción global de la seguridad del paciente
- Realimentación y comunicación del error
- Transparencia en la comunicación
- Frecuencia del reporte de eventos
- Trabajo en equipo entre unidades o servicios
- Personal
- Transiciones y entregas de turno
- Repuesta no punitiva al error.
El reto es buscar una trasformación sostenible que permita alcanzar los objetivos planteados en seguridad del paciente, tema que ha captado la atención de líderes de salud, sistemas, gobiernos y organizaciones alrededor del mundo como una prioridad. Se reconoce que los daños no intencionales y el resultado de las fallas son una profunda tragedia humana que afecta al paciente, su familia y a su entorno. La garantía de la seguridad de los pacientes requiere una participación masiva de los actores políticos, económicos y sociales, fortalecidos por las organizaciones profesionales y agremiaciones.
Ahora bien, el actor fundamental que dinamizará la participación de los diferentes actores en torno a la seguridad, será el propio paciente y su familia, quienes con su conocimiento y participación se convertirán en la clave para los sistemas de identificación de riesgos y de eventos adversos, serán los motores de cambio para la búsqueda de soluciones a los problemas de seguridad del paciente y su contribución será el elemento más poderoso para asegurar una auténtica trasformación sostenible en la seguridad del paciente.
Referencias bibliográficas
- 1. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson M (editors). To err is human: building a safer health system. Institute of Medicine.Washington, D.C: National Academy Press. 2000. p. 27-42.
- 2. Donaldson L.WHO. Envoy for Patient Safety. Disponible en: https://www.who.int/patientsafety/implementation/apps/message_from_chair/en/ Consultado en: junio de 2011.
- 3. Landrigan CP, Parry GJ, Bones CB, HackbarthAD, Goldmann DA, Sharek PJ, Phil M. Temporal trends in rates of patient harm resulting from Medical Care. N Engl J Med. 2010 Nov 25;363(22):2124–34.
- 4. Surveys on Patient Safety Culture. Agency for Healthcare Research and Quality. Disponible en: https://www.ahrq.gov/qual/patientsafetyculture. Consultado en: junio de 2011.
