Ventaja del Tromboelastograma

Sin lugar a dudas la mayor ventaja del tromboelastograma en comparación con la medición del TP y del PTT, es la posibilidad de integrar estas medi­ciones con la función plaquetaria. Es decir, es capaz de armonizar el pro­ceso de la coagulación con la agrega­ción plaquetaria. En el contexto de un paciente tendiente a hipo o hipercoa­gulabilidad. Incluso puede orientar­nos hacia un valor, en conteo plaque­tario mínimo, para que exista una he­mostasia normal.(2-3)

En relación con la medición de los tiem­pos de coagulación, Park y col, pu­blicaron un estudio hecho en pacien­tes politraumatizados y controles. Encontrando una incidencia de embo­lismo pulmonar aun recibiendo trom­boprofilaxis, estos a su vez habían sido tamizados

con TP, TPT, porcentaje de actividad de proteína C y antitrombi­na III, dímero d, niveles de factor XI y tromboelastograma. Demostrando que solo el ángulo alfa de tromboelas­tograma se aumentó en los pacientes que presentaron embolismo pulmonar.(4)

Se ha demostrado que el uso de trom­boelastografía disminuye los requeri­mientos de hemoderivados en pacien­tes en postoperatorio de cirugía cardiovascular incluso que la terapia guiada con las pruebas de rutina en la valoración rutinaria de estos pacien­tes,(5) esto a su vez disminuye la tasa de transfusiones intrahospitalarias.

La estandarización del tromboelasto­grama con la monitoria de la anticoa­gulación con heparinas de bajo peso molecular no ha sido acordada. Sin embargo, existen reportes que ase­mejan las tendencias en algunas va­riables de tromboelastograma con la presencia de anti Xa en pacientes que reciben estas heparinas, como lo re­porta Klein, et al en un estudio que correlacionó la prolongación de r y k con los picos de anti Xa en pacientes anticoagulados con Enoxaparina®.(6)

Aunque el tromboelastograma ha sido incluido en la evaluación de la coagu­lopatía postrauma:

Una variante del mismo llamada ROTEM si lo ha sido, sobre todo en Europa donde cuentan con este dispositivo. Sin embargo, Kashuk, et al, muestran que la adi­ción de factor tisular en vez de kao­lin a la muestra a analizar, reduce el tiempo de espera del resultado del tromboelastograma, lo cual puede lle­gar a ser lo más cercano a la valora­ción en tiempo real del paciente en estado coagulopático postrauma.(7)

Es importante decir que el trombo­elastograma no reemplaza la valora­ción de la coagulación en pacientes crítico, más bien es un arma que en situaciones de urgencia nos puede lle­var a alcanzar objetivos hemostáticos más rápido con el menor número de hemoderivados o fármacos anticoagu­lantes o antiagregantes, logrando una meta terapéutica temprana.

Técnica de toma y procesamiento de la muestra

Como cualquier prueba diagnóstica, el TEG requiere una técnica precisa tanto para la toma de la muestra como para el procesamiento de la misma evitando así que la distorsión o alte­ración en algunos de estos procesos modifique el resultado y a su vez la decisión terapéutica.

A continuación se darán unas pautas básicas para tener en cuenta a la hora de realizar cada uno de estos proce­sos:

1. Obtención de la muestra

La muestra para el TEG es de sangre total y debido a que esta es una mues­tra que con frecuencia se toma de pa­cientes en salas de cirugía y unidades de cuidado intensivo, puede obtener­se de los accesos invasivos como ca­téter central o línea arterial.

Además, la mayoría de los pacientes que re­quieren este análisis cursan con un cuadro de coagulopatía y/o se encuen­tran inestables por lo que acceder a la toma de una muestra periférica es más difícil o está contraindicada.

Para tomar la muestra de algún acce­so es preciso aplicar “la técnica de las dos jeringas” tomando 4 cc de sangre previamente a la muestra para des­cartar restos de heparina que se en­cuentren en el trayecto del catéter y puedan contaminarla, puesto que este tipo de catéteres se mantienen permea­bles con mínimas dosis del medica­mento.

Durila, et al, a partir de un estudio experimental sugieren que descartar 4 cc antes de tomar la muestra es su­ficiente para evitar que esta se encuen­tre contaminada con heparina, evitan­do así el uso de la heparinasa sobre la muestra, puesto que esta también puede revertir las heparinas de bajo peso molecular en el caso de que re­quieran monitorizarse.(6-8)

La muestra que se necesita es de 3 cc y se puede tomar en jeringa o tubo citratado. (Tubo azul) según el proto­colo de la institución. La diferencia entre uno y otro es el tiempo que da para el procesamiento de la muestra, puesto que con la jeringa se tienen máximo 4 minutos para ser montada por el riesgo de coagulación.

Pese a que la muestra se puede someter a prueba entre 4 y 6 minutos después de su extracción, los valores analíti­cos del software se basan en pruebas a los 4 minutos.(9)

El tubo citratado:

Permite mucho más tiempo para su procesamiento (hasta 2 horas). Sin embargo, se recomienda un tiempo estándar de 15 minutos para iniciar la lectura.(9)

En el caso de que la muestra sea to­mada en jeringa en un servicio dife­rente a donde se encuentre el trom­boelastógrafo. Se debe coordinar pre­vio a la toma de la muestra: la perso­na que la va a trasladar y que el equi­po esté listo junto con los insumos para evitar que se prolongue el tiem­po desde la obtención y el montaje de la sangre, disminuyendo así el ries­go de coagulación.

Criterios para descartar la muestra:

• Muestra coagulada
• Muestra en tubo citratado con poca cantidad de sangre. La cantidad de sangre debe ir hasta donde lo in­dique el tubo para evitar despro­porciones entre la concentración de sangre y el citrato.
• Muestra de jeringa con más de 4 minutos de tomada. Es importan­te que la persona que tome la muestra, la rotule antes y anote la hora exacta en la que fue tomada.
• Muestra en tubo con EDTA (tubo lila) o tubo seco (10).

2. Procesamiento de la muestra

En Colombia Haemoscope Corpora­tion es la única casa matriz que pro­vee el tromboelastografo TEG 5000”. Por lo tanto las especificaciones que se darán a continuación aplican a to­das las instituciones que cuentan con esta tecnología, puesto que utiliza las mismas técnicas y reactivos.

Antes de iniciar el procesamiento de la muestra se deben tener en cuenta dos aspectos claves del tromboelas­tógrafo: la posición de la burbuja (in­dicador de calibración) y la tempera­tura. La cual debe ser programada de acuerdo con la temperatura basal del paciente.

Sin embargo, cuando se to­man muestras de pacientes hipotér­micos (pacientes de cirugía cardiovas­cular, trasplante hepático) es conve­niente hacer una comparación. Some­tiendo una muestra a temperatura de 37o y la otra a temperatura del pacien­te para analizar las diferencias dadas por el efecto de la temperatura sobre el proceso de hemostasia. Evitando así el uso inadecuado de derivados sanguíneos en estos pacientes. (10-11)

Posteriormente se deben programar los datos del paciente y el tipo de muestra de acuerdo con el modo de obtención y al reactivo que requiera.