Registro de medicamentos
La administración de medicamentos es una de las labores más importantes para la enfermera dentro del proceso de atención y gestión del cuidado de los pacientes. Por lo anterior, se hace necesario el seguimiento del registro de medicamentos de manera continua que permita detectar e intervenir oportunamente ante omisiones o inconsistencias en los mismos. Para este seguimiento se realizó una revisión semanal del total de historias clínicas de los pacientes hospitalizados en el momento de la revisión.
Se cuantificó el total de dosis prescritas (TDP), total de dosis administradas (TDA), total de dosis no administradas (TDNA) y las causas de no administración como son: no registro, paciente fuera del servicio, no disponibilidad del medicamento, nada vía oral, rechazo del medicamento, incompatibilidades medicamentosas y medicamento descontinuado; haciendo especial énfasis e intervención en las dosis detectadas como en las no registradas con el fin de analizar la causa del no registro con la persona comprometida, resaltando la importancia de garantizar la continuidad en los tratamientos, la calidad de los registros y al mismo tiempo minimizar las glosas por falta del soporte.
Se encontró como causa principal el incumplimiento del protocolo de administración de medicamentos el cual debe ser una constante en la administración y registro. La mayoría del personal de enfermería afirma que la omisión se presentó debido a múltiples labores que simultáneamente se realizan durante el turno y que alteran de forma parcial o total el proceso de la administración de medicamentos. En los casos de omisión de registro se realizó retroalimentación al personal involucrado en el cual se recuerda permanentemente al personal la importancia del cumplimiento del protocolo, la revisión de los registros al finalizar el turno con el fin de minimizar este tipo de situaciones. Se realizó también el registro en el anecdotario individual y en las situaciones en las que hubo reincidencia se reportó formalmente al departamento de enfermería.
En los servicios de hospitalización tercero y cuarto pisos, se encontró que la incidencia de omisión de registro de medicamentos es baja con relación al número de dosis prescritas; sin embargo, su objetivo primordial pretende llevar a cero la omisión en el registro de medicamentos y promover en el personal de enfermería una cultura de compromiso con la atención de los pacientes mediante revisión detallada de los registros de la historia clínica que propenda por la continuidad de los tratamientos.
Hospitalización tercer piso y cuarto piso
En el tercer piso se revisaron 11.477 dosis prescritas de las cuales 10.169 fueron administradas y registradas; las 1.308 dosis restantes corresponden a no ad-ministradas con causa justificada. Veintisiete dosis (0,23%) del total de dosis prescritas y revisadas no se registraron. Mientras que en el cuarto piso hospitalización se revisaron 20.711 dosis prescritas de las cuales 18.662 fueron ad-ministradas y registradas; 2.052 dosis restantes corresponden a no administradas con causa justificada. Se detectaron 67 dosis no registradas que corresponden a 0,32% del total de las dosis prescritas y revisadas.
Notas de egreso de enfermería
Con la ayuda de la estudiante de enfermería de la Universidad Javeriana se diseñó y aplicó durante los meses de abril, mayo y junio una lista de chequeo para realizar el seguimiento a los registros de enfermería en el momento del egreso del paciente.
Al iniciar dichas mediciones se encontró similitud en los servicios de hospitalización tercero y cuarto pisos don-de más de 50% de enfermeras y auxiliares no realizaban notas de egreso a sus pacientes, argumentando el cierre temprano de la historia clínica, la realización de labores como asistencia al baño y alimentación a otros pacientes lo cual no les permitía presenciar el momento del egreso de paciente. Se analizaron las razones referidas para la omisión del registro y se acordó que en el momento de ser informados del alta de un paciente se procedería a la valoración, educación y registro de actividades realizadas previas a la salida del paciente. Finalmente se evidenció mejoría tanto en la calidad como en el número de registros realizados por el personal de enfermería al momento del egreso del paciente.
Fijación de medios invasivos
De acuerdo con datos reportados por el comité de calidad en el año 2006 se presentaron en su mayoría incidentes como desalojo de medios invasivos relacionados con cuidados básicos por lo que en el año 2007, para los meses de marzo y abril, se implementó una lista de chequeo para valorar las medidas de fijación de estos. Esta actividad fue realizada por las jefes de los servicios de hospitalización en la cual se documentó el total de medios invasivos de los pacientes en un momento dado y las características de las fijaciones de cada uno de ellos. Esta actividad permitió intervenir oportunamente y corregir deficiencias en las fijaciones valoradas. En los servicios de hospitalización evaluados se evidenció disminución en el número de incidentes relacionados con el desalojo de los me-dios invasivos por lo que a partir del mes de abril se incluyó la valoración de la fijación de medios invasivos e implementación de medidas de seguridad como parte de la ronda de calidad de enfermería. En los casos en los que se detectó deficiencia en las medidas de fijación se realizó la corrección de las mismas y en casos de catéteres centrales se solicitó al médico hospitalario la colocación completa de los puntos de fijación.
Flebitis relacionada con catéter venoso periférico
En los servicios de hospitalización los casos de flebitis reportados como grado I y II estuvieron relacionados, en su mayoría, con la infusión de mezclas de electrolitos, omeprazol o heparina. La situación se analizó con el personal con el fin de determinar la necesidad de instaurar una venopunción adicional de acuerdo con el tipo de medicamento. Los casos de flebitis grado III y IV se relacionaron directamente con la administración de antibióticos como claritromicina, vancomicina y metronidazol, detectados inmediatamente después de su administración, los cuales se reportaron como reacción medicamentosa a farmacovigilancia, y se reportó al médico tratante para determinar la posibilidad de cambio de vía de administración del medicamento. En todos los casos se realizó el cambio de la venopunción y se analizó la situación con el personal de enferme-ría, y se identificaron herramientas para su prevención.
En el tercer piso se realizó seguimiento a 6.345 venopunciones periféricas con un total de 56 reportes de flebitis correspondiente a 0,88% del total de venopunciones valoradas; mientras que en el cuarto piso se siguieron 10.464 venopunciones, encontrándose un total de 93 reportes de flebitis correspondientes a 0,88% (figura 1).
Adherencia a la guía de venopunción periférica
El seguimiento a la adherencia a la guía de venopunción periférica ha permitido identificar falencias en la técnica de realización de un procedimiento considerado de “rutina” para el personal de enfermería, por lo anterior se ha pro-movido en los servicios de hospitalización el aumento en el número de mediciones, la participación activa del personal profesional y auxiliar en la realización de las mismas con el fin de intervenir y aclarar oportunamente las deficiencias detectadas durante el seguimiento. En los casos en los que se identificó reincidencia del personal se realizó educación continuada con énfasis en la importancia de la utilización y seguimiento a la lista de chequeo como estrategia de aprendizaje con el objetivo de realizar adecuadamente el procedimiento, garantizar efectividad en los procesos y de esta forma disminuir riesgos para el paciente.
Este seguimiento se realizó durante marzo, abril, julio y noviembre de 2007 encontrando un porcentaje de adherencia a la guía de venopunción de 94% en el tercer y cuarto piso de 95%. Se identificaron deficiencias en las medidas de bioseguridad como colocación y retiro de guantes, déficit de la técnica aséptica por omisión de lavado de manos y en menor proporción la no realización del rótulo de identificación de la venopunción (figura 2).
Adherencia a la guía de toma de muestras de laboratorio
Debido al incremento del reporte de muestras hemolizadas, coaguladas y mal identificadas se realizó el seguimiento permanente a la adherencia a la guía de toma de muestras de laboratorio. Como parte de este proceso se procura promover la realización correcta del procedimiento, minimizar los incidentes y evitar punciones innecesarias a los pacientes. Para esto se establecen planes de acción individual con el personal que participa en el seguimiento, se analizan las causas que pueden originar el defecto en la toma de la muestra y con el fin de minimizar el riesgo de error de identificación de la muestra se ha promovido en el personal el doble chequeo de la identificación de la muestra con la historia clínica y con la manilla de identificación que porta cada paciente. Adicionalmente se incluye en la programación de educación continua por el departamento de enfermería dirigida a intervenir este tipo de situaciones (figura 3).
Se evidencia un porcentaje de adherencia a la guía en promedio de 92% en hospitalización tercer piso y 93,3% en hospitalización cuarto piso; encontrando deficiencias en la técnica en pasos como no hacer empuñar la mano al paciente, limpieza del área a puncionar, información acerca de la duración del procedimiento y la realización de registros en la historia clínica. Con respecto a medidas de bioseguridad se identificó la disposición errada de desechos, déficit en la realización de lavado clínico de manos previo al procedimiento. Adicionalmente se evidencian fallas en la información proporcionada al paciente, acerca de la duración del procedimiento.
Adherencia a la guía de aislamiento hospitalario
La implementación del aislamiento hospitalario constituye una actividad de primordial cumplimiento para la atención de los pacientes que de acuerdo con su condición clínica requieren este tipo de medidas especiales. El seguimiento a este proceso es de vital importancia debido a que permite evidenciar el cumplimiento de actividades que propenden por la seguridad de los pacientes bajo nuestro cuidado.
Las falencias en el proceso de aislamiento detectadas en el momento de las mediciones son corregidas y analizadas directamente con el personal involucrado en la atención de los pacientes. En reuniones del servicio se divulga al personal el índice de infección nosocomial correspondiente a cada servicio, se realiza educación continuada con énfasis en la importancia de la conservación de las medidas de prevención de infecciones, y el cumplimiento de los estándares de aislamiento para la atención de los pacientes.
En el tercer piso se evidenció una ad-herencia a la guía de 71% encontrando deficiencias en el lavado de manos, uso de alcohol glicerinado, y de mas-carilla. Mientras que en el cuarto piso se presentó 79% de adherencia a la guía identificando déficit en el lavado de manos, uso de la mascarilla y de la bata y cambio de la misma según el protocolo establecido (figura 4).
Clínica de Heridas y Ostomías
Pacientes atendidos por primera vez
Se atendieron 723 pacientes por primera vez de los cuales 77,3% (559 pacientes) fueron atendidos por la enfermera de clínica de heridas de manera ambulatoria y el 22,7% restante es decir 164 pacientes fueron atendidos durante el periodo de hospitalización.
Control de pacientes
Se realizó seguimiento y control a 3.829 pacientes de los cuales 81,3% (3.116) se atendieron de manera ambulatoria y 18,7% restante (713) se atendieron durante la hospitalización.
Heridas y Ostomías
En el ámbito ambulatorio se trataron 872 heridas y 130 ostomías. Con respecto al total de pacientes hospitaliza-dos atendidos por clínica de heridas 117 heridas y 68 ostomías.
Actualmente la clínica de heridas se dedica la mayor parte del tiempo a la atención de pacientes ambulatorios como lo evidencian los datos anterior-mente escritos, para el paciente hospitalizado la enfermera del servicio encargada de la atención de los pacientes solicita asesoría y acompañamiento a la enfermera de clínica de heridas para establecer el manejo y la intervención en un paciente determinado.
Sin embargo, es importante mencionar la imperante necesidad de la intervención directa y permanente de una enfermera de clínica de heridas para la atención de los pacientes hospitaliza-dos ya que se constituye en apoyo y orientación constante para el cuidado de la piel de nuestros pacientes siendo éste un indicador universal del cuida-do de enfermería.
Agradezco a todo el personal de enfermería del área quirúrgica por el éxito de la gestión de la coordinación de estos servicios.
Referencias Bibliográficas
• Beltrán Jaramillo JM. Indicadores de Gestión. Herramientas para lograr la competitividad. Bogotá: 3R Editores. 1998.
• Dovey SM, Phillips RL. Quality and Safety in Health Care. 2004; 13(5): 322 -23. Resumen ¿Qué debemos de reportar a los sistemas de reporte de errores médicos. En: Seguridad del Paciente. México: Subsecretaría de Innovación y calidad. Secretaría de Salud. Boletín No. 2, dic. 2005. p. 2,3.
• Informes de Gestión 2004-2006. Departamento de Enfermería. Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá. 2004 – 2006.