Capacidad de Agencia de Autocuidado en las Personas con Hipertensión Arterial
Diana Marcela Achury Saldaña*, Sandra Mónica Rodríguez**, Gloria Judith Sepúlveda Carrillo***
Resumen
La hipertensión arterial es un problema de salud pública de primer orden en todo el mundo, generando pérdida de años de vida saludable y años productivos, a la cual se añade la incapacidad física, los costos para el individuo y las instituciones de salud. Por esto, el control de la hipertensión arterial es un proceso complejo y multidimensional cuyo objetivo es la prevención, detección temprana, tratamiento oportuno y adecuado que prevenga las complicaciones; es ahí donde la promoción del autocuidado a través de la educación con el modelo de autocuidado de Dorotea Orem, permitirá desarrollar conductas que no sólo potencializan la salud, sino que contribuyen también a la formación de un individuo responsable y productivo. Es por esto que los profesionales de la salud y en especial enfermería tienen una gran tarea, dado que pueden identificar sus necesidades, brindar atención particular, ayudar en la identificación de las condiciones favorables para el control de la enfermedad. El propósito de este artículo es la revisión de la hipertensión arterial como un problema de salud pública y la importancia de la capacidad de agencia de autocuidado en los individuos y la necesidad sentida de utilizar la educación como herramienta fundamental en el cuidado de enfermería.
Palabras clave: hipertensión arterial, capacidad de agencia de autocuidado, educación.
Abstract
Hypertension is a major global public health problem that generates loss of years of healthy and productive life, with added physical incapacity, and significant costs for the individual and the health services. Control of hypertension becomes a complex and multidimensional process whose objective is the prevention, early detection, and timely and adequate treatment intended to prevent complications. The promotion of self-care agency according to the educational model of Dorotea Orem stimulates the development of conducts that both promotes health and contributes to the strengthening of the individual as a responsible and pro-ductive person. Health professionals, and specially nurses, have a major responsibility, for they, better than others, can identify their needs, provide personal care, and assist in the identification of those conditions capable of contro-lling illnesses.The objective of this paper is to review hypertension as a public health problem, the importance of developing and strengthening the capacity of self-care, and of education as a powerful tool in nursing care
Key words: Hypertension, capacity of self-care agency, education.
Introducción
Según la OMS (2005) las enfermedades crónicas (cardiopatías, ataques cerebro-vasculares, cáncer y diabetes) son la principal causa de muerte en el mundo y su impacto aumenta en forma continua.
En 2005, de las 58 millones de defunciones, 35 millones correspondieron a causas asociadas con enfermedades crónicas, cifra que se encuentra por encima del número de defunciones de todas las enfermedades infecciosas (VIH/ Sida, tubercuosis y malaria), las enfermedades maternas y perinatales y las carencias nutricionales. La hipertensión arterial es considerada, el principal factor de riesgo responsable directa o indirectamente de más de 40% de los 58 millones de muertes que se producen cada año en todo el mundo y un tercio de la pérdida mundial de años de vida sana.(1-3)
Según estudios de vigilancia epidemiológica en el ámbito nacional y mundial, esta enfermedad compromete a 50 millones de individuos en los Estados Unidos y alrededor de mil millones en todo el mundo. La hipertensión arterial es más frecuente en hombres jóvenes que en mujeres jóvenes, más común en población negra que en blancos y en grupos socioeconómicos más bajos y ancianos. La prevalencia de la hipertensión aumenta con la edad. En los datos obtenidos hace poco en el estudio de Framingham se sugirió que los individuos normotensos a los 55 años tienen un riesgo de 90% de desarrollar hipertensión durante el resto de sus vidas. Factores demográficos, como el envejecimiento poblacional, y sociales, como la pobreza y el pro-ceso de aculturación, condicionan la alta prevalencia de este factor de riesgo. Por lo tanto, con el envejecimiento se puede esperar un aumento todavía mayor de casos de hipertensión arterial.
Ante esta cifra significativa llama la atención que a pesar de las distintas opciones terapéuticas disponibles en la actualidad, de comprobada eficacia y seguridad, es preocupante que cer-ca de 55% de los individuos hipertensos no recibe tratamiento alguno y el porcentaje de pacientes con cifras tensiónales controladas mediante el tratamiento no supera el 45% de acuerdo con los datos publicados en la literatura.(4,5)
En Colombia, según las últimas esta-dísticas de la Organización Panamericana de la Salud, OPS, la prevalecía de hipertensión arterial entre la población mayor de 15 años es 12,6% y constituye el primer factor de riesgo de enfermedades cardiovasculares, las cuales son la segunda causa de muerte en hombres y mujeres mayores de 45 años. En Colombia, la mortalidad de índole cardiovascular alcanza una cifra de 176 por 100.000 habitantes.(6,7)
Según el séptimo informe del Joint National Committee on Detetion, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, la hipertensión se define como una elevación de presión arterial sistólica (PAS) mayor o igual a 120 mmHg y una presión arterial diastólica (PAD) mayor o igual a 80 mmHg, esta definición se estableció con el propósito de permitir una detección temprana de los pacientes con un alto riesgo de presentar complicaciones y de esta forma desarrollar estrategias centradas en la prevención y promoción.(8,9)
Se han identificado factores de riesgo genéticos, comportamentales, biológicos, sociales y psicológicos en la aparición de la hipertensión arterial, los cuales han sido clasificados de acuerdo con la posibilidad de intervención, en factores de riesgo modificables y no modificables para facilitar su identificación e intervención. Los factores de riesgo no modificables son inherentes al individuo (sexo, raza, edad, herencia), mientras, los factores de riesgo modificables pueden ser evitados, disminuidos o eliminados.(10,11)
El tratamiento del paciente con hipertensión arterial se basa en dos pilares fundamentales el primero de los cuales es el tratamiento no farmacológico, cuyo objetivo es la modificación del estilo de vida promoviendo el auto-cuidado y utilizando la educación como herramienta; sobre la necesidad de conocer la importancia del cambio en el estilo de vida y su impacto sobre la mortalidad. (12, 13)
La planificación del tratamiento debe estar dirigida a lograr el control de la presión arterial, regresión de las alteraciones cardiacas y renales y disminución de la morbimortalidad. Para alcanzar estos objetivos se de-be tratar no sólo la hipertensión sino también todos los factores de riesgo cardiovascular asociados.
El tratamiento no farmacológico va dirigido a modificaciones relacionadas con el estilo de vida como la reducción de peso, la disminución del consumo de sodio, alcohol y manejo del estrés. (14)
El segundo pilar es el tratamiento farmacológico, el cual ha demostrado amplia eficacia al reducir la morbimortalidad en todos los grupos de pacientes y disminuir complicaciones. Para lograr estos resultados debe estar asocia-do con las medidas no farmacológicas que deben adoptar los individuos hipertensos. La decisión de iniciar este tratamiento debe realizarse después de determinar las cifras de hipertensión arterial y la consideración de los elementos que condicionan el pronóstico y la estratificación de riesgo de los pacientes. (15,16)
Para lograr un compromiso y participación por parte del paciente y su familia en el tratamiento, es necesario que existan conductas permanentes de autocuidado que faciliten el autoconocimiento, el empoderamiento del individuo y el desarrollo de la capacidad de tomar decisiones sobre su salud.
El auto-cuidado según Orem, es un fenómeno activo que requiere que las personas sean capaces de usar la razón para comprender su estado de salud y sus habilidades en la toma de decisiones para elegir el curso apropiado. Existen unas necesidades de auto-cuidado que se deben satisfacer y que se encuentran clasificadas en tres categorías: requisitos universales, de desarrollo y de desviación de la salud.(17,18) Este último requisito es una necesidad sentida propia de los pacientes con enfermedades como la hipertensión arterial:
1. Ayuda médica oportuna y adecuada.
2. Reconocer y tener cuidado de los efectos de las condiciones patológicas.
3. Ejecutar efectivamente las órdenes para el diagnóstico, tratamiento y rehabilitación.
4. Reconocer y tener cuidado con los efectos secundarios de los tratamientos.
5. Modificar el auto-concepto y la auto-imagen como aceptación del propio estado de salud y de las necesidades del cuidado.
6. Aprender a vivir con los efectos de la condición patológica y las medidas de cuidado médico.
De este modo, los requisitos de auto-cuidado se conceptualizan como acciones sistemáticas que deben ser realizadas para y por el agente, con el objetivo de controlar factores humanos y ambientales que afecten el funciona-miento y desarrollo humano. Estas acciones y propósitos son denominados demandas terapéuticas de auto-cuidado. Toda demanda terapéutica lleva a tomar una decisión para la acción y pueden originarse en el individuo o surgir de los otros.
Para poder desarrollar estas acciones en forma sistemática, Orem establece que la habilidad para ocuparse del auto-cuidado, se conceptualiza en forma y contenido como una habilidad humana llamada “capacidad de agencia de autocuidado”, definida como “la compleja capacidad desarrollada que permite, a los adultos y adolescentes, discernir los factores que deben ser controlados o tratados para regular su propio funcionamiento y desarrollo, para decidir lo que puede y debería hacerse, con respecto a la regulación, para exponer los componentes de su demanda de autocuidado terapéutico y finalmente para realizar las actividades de cuidado determinadas para cumplir sus requisitos de autocuidado a lo largo del tiempo.(19-21)
La capacidad de agencia de autocuidado, que deben desarrollar los individuos hipertensos es fundamental, ya que permite prevenir las complicaciones desencadenadas por un manejo inadecuado de la enfermedad. Para desarrollar estas habilidades, permitiendo, cuidar la salud, los individuos deben contar con tres elementos:
• Capacidades fundamentales y disposición del autocuidado: consideradas como las habilidades básicas del individuo (percepción, memoria y orientación).
• Componentes de poder: habilidades que impulsan el individuo, la acción de autocuidado (motivación, adquisición de conocimientos, habilidad para ordenar acciones de autocuidado y capacidad de integración del autocuidado en su vida familiar y comunitaria)
• Capacidad de operacionalizar el autocuidado: habilidades que permiten al individuo, investigar sobre condiciones de sí mismo y del medio ambiente, que son significativos para su autocuidado, así como la toma de decisiones y la construcción de las acciones para lograr el manejo de su enfermedad.
La operacionalización del concepto de capacidad de agencia de autocuidado ha sido avalada por la comunidad científica de enfermería y ha sido adaptada por investigadores mediante el desarrollo de algunas escalas para su medición:(22-24)
Una de las primeras escalas es el Cuestionario de la estructura cognitiva relacionado con salud y autocuidado: Neves (1980). Mide creencias y aptitudes así como las razones para ejecutar acciones de autocuidado. Una segunda escala es la del ejercicio de la agencia de autocuidado (ESCA): Keiney y Fleischer en 1979, fueron los primeros en desarrollar de forma operativa el concepto de agencia de autocuidado identificando cinco dimensiones del ejercicio de la agencia, entre estas están, la actitud de responsabilidad, motivación para el cuidado, aplicación de conocimiento, valoración de prioridades de salud y alta autoestima. Una tercera, como el Cuestionario de percepción de la agencia de autocuidado (PSCA): Hanson Bickel,1985, mide las habilidades cognitivas, las limitaciones cognitivas y la motivación. (25-27)
A medida que estas escalas se fueron desarrollando y probando su efectividad, surgió la necesidad de crear una escala que permitiera, en una forma integral, determinar la capacidad de agencia de autocuidado en todas sus dimensiones, y es ahí cuando aparece la Escala Apreciación de la Agencia de Autocuidado (ASA): Isemberg, 1983, esta escala fue el producto del primer trabajo colaborativo cuando Isemberg fue invitada como consultora de la Universidad de Maastricht, Holanda, para desarrollar investigaciones basadas en teorías de enfermería. La escala cuenta con los tres elementos de la capacidad de agencia de autocuidado (Capacidades fundamentales, operativas y de poder), ha sido traducida a varios idiomas, en países de Europa, Asia oriental y en Latinoamérica y validado su instrumento en cada cultura. La con-fiabilidad del instrumento fue mayor de 0,7 en casi todos los estudios. (28-30)
Cabe resaltar que de todas las escalas nombradas anteriormente ésta es la escala más completa, de mayor utilización y de resultados adecuados de validez; sin embargo, se puede aplicar a todos los individuos pero no es específica para definir una entidad patológica propia.(31)
Realizando una revisión de la literatura no es posible encontrar el número y la calidad adecuada de investigaciones que muestren la determinación de la capacidad de agencia de autocuidado así como las intervenciones terapéuticas que modifiquen dicha capacidad. Algunos de estos estudios son reseñados a continuación:
• El grupo de Rivera, en Bogotá, publica en 2006 la descripción de la capacidad de agencia de autocuidado de 90 personas hospitalizadas con diagnóstico de hipertensión arterial aplicando la escala ASA (apreciación de la agencia de autocuidado), el cual reporta que 53% de las personas tuvieron deficiente capacidad de agencia de autocuidado y 47% capacidad suficiente de auto-cuidado. Dicho estudio concluyó que la información suministrada al individuo y a la familia acerca de la patología y de las medidas terapéuticas no contribuye a la participación activa en su autocuidado.(32,33)
Un artículo de Landeros, en la Revista Española de Enfermería, estima la capacidad de agencia de autocuidado de 120 personas con hipertensión arterial, aplicando el ASA y encuentra mejor capacidad de agencia de autocuidado en los pacientes con cifras de presión arterial por encima de los estándares establecidos y menor capacidad de autocuidado en las personas con cifras dentro de los rangos establecidos. Concluye, que la presencia de enfermedad condiciona a los individuos una percepción diferente de su estado de salud, probablemente relacionada con el acceso a los servicios de salud, y por ende a la información recibida sobre su enfermedad.(34) En este sentido Orem afirma que el factor que más influye positivamente en el desarrollo de las capacidades es la percepción de alteración de su estado de salud. Para que el individuo perciba su estado real y actual de salud es necesario que la enfermera intervenga de acuerdo con las capacidades del individuo para autocuidarse. Es así como propone una de sus teorías, la de sistemas de enfermería y en especial el de apoyo educativo, el cual permite el desarrollo de capacidades de agente de autocuidado para tomar una decisión, modificar un comportamiento o adquirir conocimiento y habilidad, a través de la educación como herramienta fundamental.(35)
En la escuela de enfermería de Bornova-aznir en Turquía, se desarrolló un trabajo descriptivo y analítico, publicado en el Journal of Clinical Nursing, el cual evaluó la agencia de autocuidado en 120 pacientes hipertensos hospitalizados en una institución universitaria, a través de un cuestionario validado en la institución, encontrando una agencia moderada, influenciada principalmente por las variables socio-económicas y educativas.(36)
La escuela de enfermería de la Universidad de Wisconsin-Milwaukee realizó un estudio que evaluó la capacidad de agencia de autocuidado de 110 pacientes de raza negra, con alto riesgo de desarrollar hipertensión arterial, encontrando que la agencia de autocuidado es inversamente proporcional a la obesidad, el tabaquismo y el con-sumo de grandes cantidades de sal. Concluyeron que existe una deficiencia en la agencia de autocuidado de la población con alto riesgo para el desarrollo de hipertensión arterial.(37)
NE Pérez describe un estudio de caso de un receptor de autocuidado con doble lesión de válvula aórtica, secundario a aorta bivalva, sustentado teóricamente en el modelo del déficit de autocuidado de Dorothea Orem, lo que permite vislumbrar la vinculación teórico-metodológica de la disciplina de enfermería con la práctica profesional. Las variables de este estudio eran los requisitos de autocuidado universales, de desarrollo y de desviación de la salud, identificando de éstas, las deficiencias y las capacidades de autocuidado, con la aplicación metodológica del proceso de atención de enfermería. El estudio contempla tres momentos: 1. el proceso de intervención de enfermería en el preoperatorio, 2. proceso de intervención de enfermería en el postoperatorio y 3. el proceso de intervención de enfermería al egreso. En cada momento se realizó la valoración de los requisitos de autocuidado, se determinaron capacidades y el déficit de autocuidado, se activó la agencia de enfermería y se diseñó el cuidado, no siendo el centro de interés la patología, sino las respuestas humanas que se presentan ante una desviación de la salud, que alteran la totalidad de la persona y no sólo el cuerpo.(38)
La educación es un componente esencial del cuidado de enfermería orientado hacia la promoción, conservación y restablecimiento de la salud. Muchas investigaciones fortalecen esta definición, dentro de las cuales cabe resaltar algunos estudios. El primero mostró que con el paso de los años, el porcentaje de recursos que el sistema de salud invierte en los pacientes con entidades crónicas es mayor, llegando a ser hasta 76% de los recursos, destinados a 46% de la población que busca servicios de salud. Esto ha llevado a buscar estrategias para disminuir los costos sin alterar la calidad de los ser-vicios prestados, las cuales están centradas en la educación del paciente y su familia. Un segundo estudio de tipo experimental seleccionó 46 pacientes distribuidos en grupo estudio y grupo control a quienes se les proporcionó educación sobre medidas dietarías centradas únicamente en la restricción de sal. Los resultados mostraron que el grupo de pacientes a quienes se les proporcionó información lograron disminuir las cifras de tensión arterial a diferencia de la personas del grupo control que no tuvieron ningún cambio en sus cifras de presión arterial.(39) La Revista Italiana de Enfermería Hospitalaria publica un estudio en donde se establece un pro-grama de educación dirigido a la comunidad en la prevención de hipertensión arterial mostrando una reducción significativa de los factores de riesgo(40)
Arrivillaga por su parte, desarrolló un estudio que determinó la efectividad de un programa de intervención biop-sicosocial para reducir los niveles de presión arterial, cuyos resultados mostraron que las intervenciones de corte cognitivo-conductual tienen efectos significativos en la reducción de los niveles de hipertensión arterial.(41-42)
Por último, Haynes publica en la re-vista Lancet de 1996 una revisión sistemática de estudios aleatorizados de 400 pacientes asignados a un grupo en el que se realizaron varias intervenciones educativas orientadas al tratamiento farmacológico vs. un grupo control, con un seguimiento mínimo de 5 años. La mortalidad fue 57,3% menor en el grupo experimental que en el control. La presión arterial se controló en 65% en el grupo experimental y en 22% en los controles.(43)
Estos estudios muestran que se han desarrollado algunas estrategias centradas en la educación e implementa-das en la comunidad, pero no se han desarrollado en el hospital, utilizando referentes teóricos que orienten planes educativos fundamentados en promover las capacidades de agencia de autocuidado y satisfacer necesidades de autocuidado, transformar los procesos individuales que amenazan la salud o para reforzar aquellos que disminuyen los problemas de enfermedad.(44)
La presencia de una enfermedad crónica como la hipertensión arterial, re-quiere una persona activa y responsable ante su cuidado diario, con capacidad y formación, más que información, sobre las necesidades de su enferme-dad. Esto hace necesario, brindar educación con el objetivo de formar, con-vencer, estimular y fortalecer a las personas que padecen de hipertensión arterial para que participen activamente en su tratamiento, aprendan a acoplar las posibles limitaciones de su enfermedad con su actividad diaria y se motiven para afrontarlas.(45)
La eficacia de la educación depende de la reconciliación de los polos de sus contradicciones mediante una nueva percepción que transforma la práctica de nuestra acción educativa. “Toda persona, no importa cuál sea su nivel o contexto socio-cultural, es capaz de analizar críticamente su situación y de reformar sus reflexiones a partir de las reflexiones de otro”, es necesario que al brindar educación reconozcamos unos aspectos fundamentales en el pro-ceso enseñanza –aprendizaje:(46) un enfoque centrado en la persona y no en la enfermedad. Debe entregarse a la persona enferma su función protagónica. Nadie mejor que ella para iniciar la discusión sobre el tema, desde sus propias percepciones, sus ansiedades, sus necesidades reales, sentidas y sus vivencias. Un contenido general adaptado a la necesidad individual, es necesario tener en cuenta las carac-terísticas particulares de cada persona. No hay un paciente igual a otro. El sexo, la edad, el tiempo de duración de la enfermedad y el nivel de escola-ridad, entre otros, influyen en la comprensión o en la respuesta conductual ante el problema.(47,48)
Teniendo en cuenta los aspectos fundamentales al impartir la educación revisados anteriormente, es necesario revisar la forma de diseñar un plan educativo.
Cuando ya se ha hecho una sólida priorización de aquello que realmente se quiere modificar, debe diseñarse el plan educativo ajustado a las necesidades y a la disponibilidad del pacien-te con hipertensión arterial.
De este ejercicio de planificación con-junta entre el profesional de la salud y el paciente, ha de salir el objetivo de orientar el esfuerzo educativo hacia aquello que el paciente ha de acabar haciendo y no solamente hacia aquello que ha de acabar sabiendo.(49)
El diseño ha de tener en cuenta un enfoque integrador de todo el proceso de aprendizaje, es decir, ha de integrar armónicamente en el proceso diferentes técnicas educativas, con el fin de aumentar la efectividad del consejo educativo. El plan educativo ha de adaptarse a las necesidades individuales del paciente, pero también a los recursos y la disponibilidad que tenga el profesional de la salud, incluso en las características de las instituciones de salud donde se desarrollará la actividad.(50)
La aplicación del plan educativo se convierte en un proceso que se inicia con el paciente hospitalizado integran-do activamente a su familia, basado en una comunicación bidireccional y en la motivación, y continuar a su egreso. Realizar visitas de seguimiento que permitan comprobar el grado de adop-ción de los comportamientos propues-tos y evaluar las dificultades que se han presentado.
Conclusiones
• Problemática de la Hipertensión Arterial
Es necesario que los profesionales de enfermería promuevan, fortalezcan y evalúen la capacidad de la agencia del autocuidado, permitiendo formar, con-vencer, motivar y fortalecer a las personas con hipertensión arterial para que participen activamente en su trata-miento, aprendan a acoplar las posibles limitaciones de su enfermedad con su actividad diaria y se motiven para afrontarlas.
Implementar e innovar planes educativos que utilicen como referente la teoría del déficit de autocuidado de Do-rothea Orem, enfatizando en la teoría del sistema de apoyo educativo como una directriz que permita orientar, guiar y apoyar todas las acciones que promuevan la capacidad de autocuidado del paciente con hipertensión arterial, hospitalizado y ambulatorio, permitiendo vislumbrar su aplicabilidad en el contexto nacional, resaltan-do la utilidad social en la orientación a la práctica y la investigación.
Teniendo en cuenta la revisión bibliográfica no se han encontrado instrumentos específicos que permitan evaluar la capacidad de agencia de auto-cuidado en el paciente hipertenso, lo cual motiva a que los profesionales de enfermería elaboren propuestas de construcción y validación de instrumentos.
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* Enfermera, Magister en Enfermería con Énfasis en El Cuidado de la Salud Cardiovascular, Profesora Asistente de la Facultad de Enfermería de la Pontificia Universidad Javeriana.
** Enfermera, Especialista en Cuidado Crítico, Candidata a Magís-ter en Política Social de la Pontificia Universidad Javeriana. Profesora Instructor de la Facultad de Enfermería de la Ponti-ficia Universidad Javeriana.
*** Enfermera, Magíster en Epidemiología, Docente de la Facultad de Enfermería de la Pontificia Universidad Javeriana.
Correspondencia: smrodriguez@javeriana.edu.co Recibido: octubre de 2007 Aceptado para publicación: noviembre de 2007 Actual. Enferm. 2008;11(1):15-21
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