Técnica Quirúrgica: Hematomas Subdurales Agudos

Los pacientes fueron intervenidos en forma similar; se practicó incisión hemisférica y craneotomía con craneótomo de alta velocidad, se retiró el colgajo óseo y se procedió a abrir la dura para evacuar el coágulo, se hizo hemostasis y no se intentó resecar las áreas de contusión.

Se hicieron múltiples cortes de relajación en la dura y luego se practicó duroplastia insertando y suturando entre los cortes de relajación segmentos de pericráneo o dura sintética dejando espacio para que el edema posterior tuviera donde expandirse y se cerró el cuero cabelludo; el colgajo de hueso retirado se guardó en el banco de huesos hasta cuando se reintervino el paciente para hacerle craneoplastia con su propio colgajo óseo, según se puede apreciar en las siguientes imágenes (figuras 915).

En el postoperatorio la presión intracraneana se mantuvo dentro de límites normales por lo que se retiró al cuarto día. Requirió traqueostomía por persistencia de alteraciones de conciencia. Presentó afasia global la cual mejoró en forma progresiva al igual que el estado de conciencia y la hemiparesis derecha. Posteriormente se practicó reposición del colgajo óseo y cierre de la traqueostomía. Fue trasladado a una unidad de cuidado intermedio para continuar su tratamiento de rehabilitación. Tuvo recuperación neurológica.

Discusión

El tratamiento de la hipertensión endocraneana incluye la descompresión, tanto por medio de la craniectomía hemisférica bilateral en casos de edema cerebral severo, generalmente secundario a trauma como la hemicraniectomía descompresiva para lesiones hemisféricas, primordialmente para los hematomas subdurales agudos, especialmente en personas jóvenes, preferiblemente en menores de 40 años.(8,26)

Como enunciamos antes, la hemicraniectomía descompresiva fue descrita por Ransohoff y colaboradores,(3) quienes más tarde recomendaron no llevarla a cabo en pacientes con lesión cerebral severa por los malos resultados observados en 50 pacientes operados con esta técnica.(12)

Recordemos que estos pacientes tuvieron un manejo tardío debido a las limitaciones diagnósticas de la época y que para el diagnóstico requería angiografía, procedimiento que también demoraba el tratamiento. Posteriormente se describieron diferentes técnicas de craniectomías hemisféricas(19,22,27,28) uni y bilaterales para el tratamiento de la hipertensión endocraneana secundaria al trauma en las cuales se pudo observar un gran avance en la disminución tanto de la morbilidad como de la mortalidad.(24, 28,29) Igualmente con la craniectomía descompresiva se disminuye en forma importante la presión intracraneana, se aumenta en un 6% (78 cc) la capacidad craneal(28) y se facilita el manejo de los pacientes.(24,28,29)

De igual forma existe evidencia de que el tratamiento precoz mejora el pronóstico (8,28,29) por lo que decidimos en estos casos no esperar a tener documentación del deterioro, por medio de aumento de la presión endocraneana o por evidencia imageneológica, para proceder a la craniectomía descompresiva sino que se decidió hacerla como el procedimiento inicial en pacientes jóvenes, con hematomas subdurales agudos y con evidencia de lesión cerebral severa dada por su bajo puntaje en escala de Glasgow, tal como fue propuesto y llevado a cabo en 12 pacientes en Wayne State University,(19) en quienes, además, se hizo duroplastia de aumento.

La técnica utilizada es similar. Se realizó una hemicraniotomía hemisférica, se abrió la dura con cortes de relajación, se evacuó el hematoma, se hizo hemostasis y no se intentó resecar las zonas de contusión, tratando de que con la descompresión se pudiera preservar este tejido cerebral lesionado que eventualmente podría recuperarse y permitir la recuperación de su función posteriormente; luego se practicó duroplastia amplia (de aumento) de manera que permitiera la expansión del cerebro cuando se presentara aumento del edema.

La razón para practicar la duroplastia fue evitar adherencias entre la corteza cerebral si se deja expuesta y facilitar la reposición tardía del colgajo óseo. No nos pareció conveniente dejar el colgajo óseo anclado como sugieren algunas técnicas(27,28) ya que con esto se disminuye el espacio donde se puede expandir el tejido cerebral con el edema.

El buen resultado en cuanto a la recuperación neurológica en los pacientes presentados, que muy probablemente hubieran fallecido o quedado severamente lesionados si hubiesen sido tratados con la técnica convencional nos hace proponer un tratamiento similar para los pacientes jóvenes que sufren hematoma subdural agudo con baja graduación en la escala de Glasgow, especialmente si pueden ser intervenidos en forma precoz como ocurrió en estos casos.

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