Memorias del III Congreso de Profesionales de Enfermería Clínica: La Enfermería como Ciencia
Resumen
Enfermería como Ciencia
El desarrollo del conocimiento en Enfermería ha sido importante a partir de los modelos y teorías. Es importante que las enfermeras conozcan la forma como se ha dado dicho proceso, con el fin de poder establecer estrategias que contribuyan a disminuir la brecha existente entre la teoría y la práctica. De esta forma ambos, teoría y práctica, aportarían conocimiento para que el desarrollo disciplinar continúe avanzando.
Palabras clave: enfermería, modelos, teorías.
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Abstract
In nursing the growth of professional knowledge has occurred starting with models and theories. It appears important that nurses learn how this process developed, so as to enable them to set strategies oriented toward reducing the gap between theory and practice. Thus, both theory and practice would contribute added knowledge to the continued advancement of the profession.
Key words: Nursing, models, theories.
“La práctica clínica de enfermería se ha estudiado primariamente desde una perspectiva sociológica. Así hemos aprendido mucho acerca del papel de las relaciones, socialización y aculturación en la práctica de enfermería. Pero, hemos aprendido menos acerca del conocimiento implícito de la práctica real de enfermería. Ese conocimiento que se incrementa al pasar el tiempo en la práctica de una disciplina aplicada”.(1)
Este enunciado planteado por Benner permite hacer una reflexión sobre la forma como enfermería a partir de la realización de tareas artesanales y del quehacer sencillo, ha ido conformando su propio conocimiento.
Todo conocimiento ha partido de una realidad que poco a poco se ha ido consolidando. Dentro de ese conocimiento cabe una gama de fenómenos unos muy abstractos y otros muy concretos. Sin importar que tan complejo sea siempre estará sujeto a un sustento teórico y a un pensamiento filosófico.
Por las razones mencionadas es importante tener en cuenta el aporte de la Filosofía al desarrollo de las ciencias. La filosofía ayuda a ver lo que no se había visto antes ya que aclara los conceptos, porque sistematiza la forma de pensar apoyándose en elementos como el sentido común, la lógica, la prueba o la ética.
Además permite hacer un análisis crítico de la estructura de la realidad, del origen estructural y alcance del conocimiento, el argumento válido, la acción humana y sus valores, la belleza o la estética, y la historia de la misma filosofía para componer críticamente determinadas argumentaciones.
En enfermería la filosofía puede orientarse a una visión mecanicista reduccionista que refleja reactividad, prioriza el conocimiento, o su estructura, o se centra en el ser y su experiencia, para buscar comprender su significado, interpretación, preocupación y situaciones que vive.(2)
Teniendo en cuenta este aporte que hace la filosofía al desarrollo de enfermería como ciencia:
Es importante mencionar que el primer avance importante en el desarrollo conceptual de enfermería ha sido organizar, jerarquizar y definir los deferentes elementos que la integran.
Es así como el trabajo de Fawcett(3) al igual que el de Meleis(4) generan un gran apoyo en esta comprensión. En su trabajo se diferencian los elementos para organizar la evolución teórica como los pasos para hacerlo.
Dentro de la estructura se parte de elementos de mayor abstracción como el metaparadigma para pasar al modelo conceptual en enfermería. Es a través de una mirada filosófica que estos modelos toman matices diferentes en cada uno de estos conceptos.
Los modelos constituyen un nivel aún abstracto y no verificable. Las teorías tienen diferentes rangos, desde las macro teorías o teorías de ámbito amplio, hasta las micro teorías o de aplicación muy específica, considerando en el intermedio, las llamadas teorías de medio rango o mediano alcance las cuales son fundamentales para el desarrollo de la enfermería.
Por último, en esta escala de jerarquización, se encuentran los indicadores empíricos que son los únicos que pueden ser medidos y evaluados como elemento fundamental en la comprobación del desarrollo teórico.
En esta jerarquía ocupan un primer lugar, los conceptos del metaparadigma de enfermería que surgen con base en una búsqueda de aspectos comunes en la práctica.
Se han identificado cuatro constructos comunes que son: la persona, la salud, la sociedad/ambiente o contexto y la enfermería.
Estos cuatro conceptos centrales del metaparadigma suministran una lógica y unos mecanismos para que la disciplina se organice; pero a juicio de algunos teóricos, aunque estos conceptos especifican cuatro fenómenos de importancia central para enfermería, estos también son centrales para otras disciplinas.
Además hay quienes señalan que no han sido útiles para el desarrollo del conocimiento específico de enfermería, opinan que son muy amplios, que abarcan mucho y que son muy abstractos y por esta razón se le da un valor más relevante, en este desarrollo, a los modelos conceptuales.
Sin embargo, a pesar de ello, hay una aceptación general de los académicos sobre la propuesta del metaparadigma para la enfermería. En gran parte porque la perspectiva en la filosofía de la ciencia tiene el estatus de logro disciplinar al tener un paradigma.
Sobre los conceptos paradigmáticos han surgido nuevas propuestas como fue la planteada en la conferencia Wingspread de 1989, patrocinada conjuntamente, por la Academia Americana de Enfermería y por Sigma Theta Tau, concluyeron que el cuidado debe ser parte del metaparadigma de enfermería reemplazando allí el término “enfermería” que plantea Fawcett en su tetralogía de conceptos.
Para Newman, por ejemplo, el paradigma central de enfermería es el “cuidado” de la experiencia de la salud humana.
Otros han propuesto reemplazar persona por cliente, enfermería por cuidado, eliminar el concepto de enfermería, excluir el concepto de salud, incluir las transiciones y el proceso, incluir el sistema y roles sociales, o modificarlo por completo reemplazándolo por cuidado humano, salud y contexto cultural ambiental.(5)
Estas propuestas de cambio en los conceptos metaparadigmáticos apoyan el avance de la enfermería e invitan a la reflexión sobre su verdadera esencia, pero son rebatidas por no cumplir con los elementos esenciales de
1. Identificar un campo propio para la disciplina,
2. Comprender sus fenómenos de interés de manera detallada,
3. Ser neutral y
4. Ser internacional en el alcance a sustancia.
(6)Otro elemento en el avance del desarrollo del conocimiento en enfermería, considera que los practicantes e investigadores continúan ignorando en gran parte la teoría de enfermería en su trabajo.
Parte de la poca atención a la investigación para corroborar teorías se deriva de la formación de los investigadores, así como otra parte se deriva de la falta de posibilidad de comprobación de las “grandes” teorías de enfermería.(7)
Además, es importante enfatizar que, varios enfermeros(as) han sido miembros de un sistema educativo en el cual se ha mantenido una separación entre la teoría y la práctica, y son parte de un sistema asistencial que los ratifica en esta posición.
Recientemente el trabajo en teorización se ha integrado más a la investigación y por ende a la práctica. Por ello quizá la tendencia a fortalecer las teorías de rango medio desarrolladas de la investigación y de consideraciones reflexivas sobre la práctica, y comprobadas por proyectos de investigación.
Ellas representan el tipo más válido y útil de conocimiento disponible para la enfermería.(8)
La enfermería en su proceso para lograr ser reconocida como disciplina:
Ha tenido que demostrar que tiene un dominio propio, cuenta con una estructura conceptual específica, se expresa con un lenguaje y símbolos especializados. Reconoce los valores y creencias, establece redes de comunicación y fortalece sistemas de educación que le son propios.
Pero para que este proceso tenga sentido, se requiere la práctica, la cual hace referencia a todos los roles que desempeña un profesional de enfermería incluidos el asistencial, el docente, el gerencial, el investigador, el político y el de abogar por los pacientes y por la misma profesión.
Es en la práctica en la que a través de prestar un servicio, la enfermería comunica y aplica su conocimiento y allí mismo lo prueba, lo amplía y lo renueva, es decir, la enfermería no puede ser sólo una disciplina o una profesión sino que es una disciplina profesional.
Sin embargo para que la enfermería pueda crecer es necesario que se lleve a cabo un proceso en sentido contrario, es decir, que a la vez se dé sentido a la acción y se genere un desarrollo teórico adecuado y continuo que dirija y cualifique la práctica; es esta la razón por la cual desde la práctica no se debe desconocer los esfuerzos y aportes que han hecho los diferentes teóricos.
Los modelos conceptuales son un marco genérico de referencia que se articula y articula otros niveles de teoría.
En ellos se encuentran interpretaciones sobre los conceptos y relaciones de interés para la disciplina tales como los de persona, salud, ambiente y enfermería.
A través de las revisiones que he realizado durante el período de preparación formal en el doctorado, he visto que la literatura de enfermería reporta experiencias prácticas con aplicación de modelos teóricos que han permitido refinar el pensamiento, compartir el conocimiento y mantener el eje de la acción en la persona.
Se señala como algo relevante, que a partir de su empleo la enfermera podría esclarecer su contribución al cuidado de la experiencia de la salud humana.
Pero también algunos reportes señalan que a pesar de las diferencias que cualifican el cuidado, es la experiencia y el entrenamiento lo que más modifica los comportamientos de la enfermera en el quehacer diario, o que los modelos tienen mayor utilidad para las personas nuevas en la enfermería. Pero no igual para las expertas.
Con estas opiniones sólo se pretende confirmar las dificultades que se presentan en cuanto al rechazo al cambio cuando se da el paso para reconocer que enfermería es algo más que una profesión, y el desconocimiento por parte de los profesionales que trabajan en asistencia, de todo el soporte teórico con que cuenta Enfermería.
Pienso que hay que respaldar a quienes resaltan la importancia del desarrollo teórico de la enfermería mostrando la utilidad que los modelos teóricos tienen, como guías de la práctica.
Para ello es importante tener en cuenta cómo el empleo de un modelo exige claridad en los valores personales y colectivos para su elección, y desafortunadamente no siempre se cuenta con ella, debido precisamente al desconocimiento que se tiene del soporte teórico con que se cuenta.
Además, el modelo debe tener relación con el tipo de práctica que se realiza, no todos los modelos son acertados en todas las actividades que adelanta la enfermería, ni puede haber modelos únicos para la práctica.
Por esta razón sería interesante hacer una invitación a los profesionales de enfermería a definir ¿qué se pretende con la práctica, cuáles son las metas de logro, cómo nos gustaría que nuestros pacientes nos recordaran?
Aplicar modelos no es usar títulos o rótulos tomados de ellos, así como tampoco se puede decir que se emplea un modelo teórico cuando su aplicación sólo se limita a establecer un esquema para sistematizar la información.
El modelo sólo se aplica cuando llega a constituir la función orientadora que la enfermería requiere para comprender y cualificar la práctica. Es así que la práctica no puede ser secundaria en la adopción de un modelo conceptual, ni su empleo puede verse como competencia de la misma.
Pero muchos profesionales formados sintiendo una brecha entre la teoría y la práctica, consideran que ésta no es una tarea sencilla; en la formación recibida asemejan la teoría a conocimientos de libro sobre habilidades o verdades que no son reales.
El reto de redimensionar la enfermería es pues un reto grande, pero necesario que toca aspectos desde la misma formación. Sería interesante establecer estrategias que favorecieran la trascendencia de lo teórico a la práctica, y de la práctica a lo teórico.
Es importante entonces tener en cuenta que los modelos han dado origen a las diferentes teorías.
Éstas tienen diversos niveles de aplicabilidad; pueden ir desde la descripción de un fenómeno particular de manera detallada. Hasta la explicación de las relaciones entre los fenómenos descritos con anterioridad y llegar a pronosticar un fenómeno deseado.
Estas afirmaciones hacen pensar en que cuanto más avanzado sea el nivel de la teoría, en términos de aplicabilidad, mayor será su utilidad para guiar y mejorar la práctica.
Y por último, dentro de esta escala de jerarquización del conocimiento mencionada al comienzo de este artículo, están las teorías de mediano rango. Éstas fueron sugeridas inicialmente en la disciplina de sociología e introducidas en 1974 a enfermería. Ellas pueden servir para apoyar la búsqueda empírica.
Se encuentran entre las grandes teorías, remotas en ocasiones, a alguna clase específica de comportamiento para responder a lo que es observado y microteorías con una descripción detallada de aspectos particulares que no pueden ser generalizados.
El desarrollo de estas teorías de mediano rango, abordará los problemas de los pacientes y los posibles resultados sin la asistencia de enfermería, y los efectos de las intervenciones de enfermería en los resultados de los pacientes.
Las teorías de mediano rango también tienen una limitación:
Muchas no están surgidas desde la enfermería sino de múltiples disciplinas. Teorías de mediano rango tales como el soporte social, la autoeficacia, la incertidumbre o el vínculo, son entidades independientes con historias propias y a pesar de que son útiles no cohesionan de manera natural con la disciplina práctica de enfermería.
Puede afirmarse que el conocimiento de enfermería ha evolucionado pero la articulación teoría práctica lo hará evolucionar de manera más consistente con las necesidades de enfermería y le permitirá tener mayor utilidad y aplicabilidad.
Para lograr que los modelos y teorías sean utilizados en la práctica, es necesario como primera medida, tener un conocimiento completo de los modelos y teorías con que se cuenta, pues trabajar con un referente teórico único estaría contraindicado teniendo en cuenta la diversidad y complejidad que caracteriza la práctica de la enfermería. En donde la variedad abre posibilidades para clarificar y definir su naturaleza y permite valorar diferentes formas de abordaje.
Teniendo en cuenta que los modelos y teorías proveen una estructura de lenguaje y pensamiento que permite extender y refinar el conocimiento de enfermería:
Es importante subrayar que es también a través de la práctica y de la investigación en donde se fortalece ese conocimiento empírico, la posibilidad de un desarrollo personal, del compromiso político social, del crecimiento ético y de la expresión artística que caracteriza a la enfermería.
Con base en la experiencia clínica con que cuento, considero que en el que hacer diario con los pacientes en estado crítico hospitalizados en una unidad de cuidado intensivo. Son muchas las tareas que se realizan desde Enfermería, probablemente todas con un soporte teórico y científico importante.
Desgraciadamente, ahora que he tenido la oportunidad de reencontrarme con la profesión, debo reconocer que en el desempeño en el área clínica se tiene un marcado desconocimiento del soporte teórico con el que cuenta enfermería.
Sin embargo, considero que es probable que tal vez en este desempeño profesional se apliquen muchos de los modelos conceptuales y teorías sin estar siendo conscientes de ello.
Ahora he recordado cómo en eventos organizados por instituciones asistenciales, en los que se han desarrollado sesiones teóricas, éstas han tenido poca acogida por considerarlas ajenas y por qué no decirlo, por desconocerlas y sentirlas lejanas de la realidad, con lo cual quiero reafirmar la brecha que se siente, y de la que ya se ha hablado, entre la teoría y la práctica.
Los modelos teóricos disponibles abordan de forma explícita o implícita todos los campos de la enfermería, suministran conceptos y diseños que definen el lugar de enfermería en el cuidado de la salud, y suministran estructura y terreno para fortalecer su práctica y academia.
Gracias a estos referentes teóricos, la enfermería ha tomado su lugar como una disciplina de conocimiento que incluye redes de facetas, conceptos y abordajes para responder a sus cuestionamientos sobre la realidad.
Pero también es cierto que ellos deben ser validados en la práctica y que tal vez de ello resulten propuestas más refinadas y novedosas para la orientación que se requiera en el futuro:
A la vez podrían identificarse situaciones y fenómenos que no hayan sido tenidos en cuenta desde la teoría, y que puedan contribuir al enriquecimiento del conocimiento de la disciplina. Como se afirma al comienzo de este ensayo con el planteamiento hecho por Benner.
Continuar afirmando que los modelos conceptuales y teorías de enfermería no son necesarios ni pertinentes para la práctica, y que ésta puede ser orientada por modelos de otras disciplinas, es colaborar a la extinción de la disciplina de enfermería.
(9) Pero también es cierto que continuar con la brecha existente entre la teoría y la práctica igual colaboraría a esta extinción. Cada disciplina reclama un cuerpo de conocimientos distinto y específico y la determinación bajo la cual ese conocimiento debe ser generado, comprobado y empleado.
La enfermería como tal, requiere mantener su carácter único definido por la visión de sus propios integrantes y apoyarse en la forma en que sus teóricos más avanzados plantean la comprensión de los fenómenos o áreas de interés.(10) Pero estos avances deben ser ordenados para que se puedan socializar internamente, aprender y crecer con ellos, y para apoyar la validación y refinamiento de los mismos.
Por otra parte es importante considerar que también los teóricos deben acercarse a la práctica para que ello contribuya a que se identifiquen situaciones y fenómenos, que a pesar de estar directamente relacionados con la enfermería y ser de su interés, no hayan sido contemplados antes.(11)
Tal vez de esta manera los modelos teóricos podrán continuar presentando perspectivas diferentes de dichos fenómenos alrededor de sus conceptos esenciales e incluyendo guías para la generación y comprobación de teorías más concretas y específicas en la práctica.
A pesar de que el empleo de modelos teóricos de enfermería es fundamental si se quiere mantener un estatus disciplinar, tener un reconocimiento y tener una práctica autónoma,(12):
Hay que enfatizar en la necesidad de un engranaje entre la teoría y la práctica para con ello evitar que la enfermería continúe con un foco en el hacer más que en el pensar. Donde quizá sea útil a la sociedad pero no a su desarrollo disciplinar ni a sus integrantes.
Por otra parte considero que las formas de enseñanza deben evolucionar; la enfermera docente debería tener a parte de competencias clínicas básicas y avanzadas, un conocimiento importante sobre el desarrollo teórico de la enfermería para la formación de nuevos colegas. Y de esta manera capacitar a los estudiantes en un ambiente de flexibilidad y creatividad que les garantice el desarrollo de una práctica autónoma.
En esta forma la teoría de enfermería se pone a prueba de manera real para saber si logra demostrar que ella ofrece las mayores opciones de logro, que una docente con empleo de información disciplinar, pueda entregar. Ésta sería la oportunidad de ir disminuyendo esa brecha que ya se ha mencionado entre la teoría y la práctica.
Otra forma de disminuir esta brecha sería continuar promoviendo la creación de espacios de diálogo y discusión disciplinar entre docentes y profesionales de la asistencia con lo cual se facilitaría hacer una contextualización de la práctica, que permita reconocer en ella los conocimientos que caracterizan a la disciplina profesional, y facilitar a partir de esa claridad, un análisis conceptual colaborativo.
Por último, es importante señalar que la enfermería está llamada a continuar prestando un servicio social comprometido y responsable. Para lo cual requiere fomentar su propio desarrollo teórico buscando emplear y validar sus planteamientos en la práctica y demostrando con hechos que es indispensable en su carácter de disciplina profesional.
Referencias Bibliográficas
Enfermería como Ciencia
1. Benner P. Descubriendo el conocimiento implicado en la práctica clínica de enfermería. De novicia a experto. Menlo Park, K. Addison Wesley Publishing Co. 1989.
2. Benner P, Wrubel J. The Primacy of Caring. Menlo Park, K. Addison Wesley Pu blishing Co. 1989.
3. Fawcett J. Analysis and Evaluation of Contemporary Nursing Knowledge: Nursing Models and Theories. Philadelphia: Fa Davis Company. 2005. Páginas: 3-16.
4. Meleis AI. Theoretical Nursing: Development and Progress. Philadelphia: Lippin -cott. 1997.
5. Fawcett, J. Guest Editor: On bed baths and conceptual models of nursing. Journal of Advanced Nursing. 2003; 44(3): 229-30.
6. Tripp Blogen M, Reimer T. Advance Nursing Science. 1997;19(3):37-49.
7. Smith MJ, Liehr YP. Middle Range Theory for Nursing. New York: Springer Publi-shing Company. 2003.
8. Tierney AJ. Nursing models: Extant or extint. Journal of Advanced Nursing. 1998; 28(1): 77-85.
9. Thorner S, Canam C, Dahienten S, Hall W, Henderson A. Nursing’s metaparadigma concepts: Disimpacting the devates. Jour-nal of Advanced Nursing. 1998; 27(6): 1257-68.
10. Tolley KA. Theory from practice for practice. Journal of Advanced Nursing. 1995; 21(1): 184-90.11. Wimpenny L. The meaning of nursing models of nursing to practicing nurses. Journal of Advanced Nursing. 2002; 40(3): 46-54.
* Claudia Ariza Olarte. Enfermera Cardióloga. Aspirante al título de doctora en Enfermería. Pontificia Universidad Javeriana. Universidad Nacional de Colombia.
Correspondencia: Carrera 64 No. 103 C – 29 Apto 303
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