Evaluación de la gravedad en Pancreatitis Aguda Grave

La radiografía de tórax inicial fue positiva para derrame pleural en 37 (52,1 %) pacientes; estaba ausente en 25 (35,2 %) y no había dato en los restantes 9 (12,7 %).

A 51 pacientes se les practicó tomografía axial con contraste de abdomen; de los 20 restantes a quienes no se les practicó, 8 fueron sometidos a cirugía temprana, 8 fallecieron tempranamente y en 4 no se hizo por criterio del médico tratante. Según la clasificación de Balthazar (8), el hallazgo más frecuente fue la inflamación peripancreática (Balthazar C) en 41,2 % y se identificaron colecciones (Balthazar D y E) en 17,6 % y 15,7 %, respectivamente. Doce pacientes (23,5 %) tuvieron un (IST) mayor de 6, cuyo promedio fue de 3,5 (tabla 3).

Al ingreso se aplicó la escala de Ranson a los 71 pacientes y el puntaje promedio fue de 1,9 (DE=1,7); 21 pacientes cumplían con tres o más criterios. A las 48 horas, se aplicó nuevamente a 65 pacientes, y se obtuvo un puntaje medio de 2,9 (DE=1,4). Se utilizó el APACHE II al ingreso en 69 pacientes, 57 de los cuales obtuvo un puntaje de 8 o más, con una media de 12,1 (DE=5,8). A las 48 horas, se aplicó nuevamente esta evaluación en 66 pacientes, con una media de 11,7 (DE=6,4). El valor del delta del APACHE II fue -0,5±4,4.

tabla2etiologia

tabla3necrosis-pancreatica

Al ingreso, 30 (42,3 %) pacientes presentaron falla de algún órgano; la más común fue la renal en 16 (22,5 %), seguida por la respiratoria en 9 (12,7 %), la hemodinámica en 4 (5,6 %) y el sangrado gastrointestinal en 6 (8,5%). La media de órganos comprometidos fue 1,4 (DE=0,6). Entre las alteraciones metabólicas graves, se encontraron concentraciones de calcio por debajo 7,5 mg/dl en 27 (38 %) pacientes.

Al ingreso, se midió la proteína C reactiva en 57 (80,2 %), obteniéndose una media de 21,2 mg/dL (DE=11, 8). En 65 de ellos se determinó el hematocrito, con una media de 40 mg/dLy a las 24 horas se hizo nueva medición en 51, con una media de 33 mg/dLy un delta de -7,1 (rango, -16,5 a -5,2).

Manejo

El 29,6 % de los pacientes requirieron manejo en UCI en las primeras 48 horas que siguieron al ingreso. Un 50,7 % necesitó soporte con ventilación mecánica; el 52,1 % requirió el uso de vasopresores y a 9 pacientes (12,6 %) se les realizo hemodiálisis; considerando que algunos pacientes requieron una o mas de estas inter­venciones.

Se utilizó antibiótico profiláctico en 40 % de los ca­sos, como tratamiento para la pancreatitis sobreinfectada en 21 % y por otras indicaciones en 14 %. Diecisiete pacientes (23,9 %) no recibieron antibióticos durante su estancia hospitalaria y 57 (80,2 %) recibieron nutrición entérica exclusiva o mixta.

Treinta y tres pacientes requirieron cirugía (46,5 %). Los procedimientos en la primera intervención fueron: necrosectomía, drenaje y cierre primario de cavidad en 6 (18,2 %); laparotomía, necrosectomía y lavado en ma­rea en 4 (12,1 %); marsupialización y laparostomía con bolsa en 3 (9,1 %), necrosectomía y sistema al vacío en 2 (6,1 %), laparotomía diagnóstica en 2 (6,1 %), drenaje de colección no infecciosa en uno (3 %); laparostomía descompresiva en 4 (12,1 %); y otros procedimientos de los cuales el 18,2 % fueron por causa médica y 15,2 % por causa traumática. De aquellos llevados a cirugía, se reintervinieron 22 (66,7 %); se practicaron 5,4 ±4,9 cirugías por paciente, con un rango de 1 a 19 intervenciones quirúrgicas.

Complicaciones

Se documentó infección pancreática en 22 pacientes (30.9 %,), necrosis en 45 (63,4 %), fistula pancreática en 13 (18,3 %) y pseudoquiste en 2 (2,8 %); uno de estos dos últimos se manejó por vía percutánea y el otro mediante drenaje quirúrgico. Otras complicaciones asociadas a la pancreatitis aguda grave fueron: hiper­tensión intrabdominal (4), erosión de la vena esplénica (1), dolor crónico (1) y fístula gástrica y peritonitis (1).

Las complicaciones no infecciosas asociadas al cui­dado de la salud están resumidas en la tabla 4.

Cuarenta y nueve pacientes (69 %) presentaron algún tipo de complicación infecciosa asociada al cuidado de la salud: infecciones respiratorias (11,3 %); infección urinaria (14,1 %), infección de tejidos blandos (14,1 %), sepsis por catéter (19,7 %) y otros tipos de infección (9,9 %). De los pacientes estudiados, se registraron 9 reingresos secundarios a la pancreatitis (12,7 %).

Mortalidad

La mortalidad global en esta serie fue de 23 pacientes (32,4 %); de los pacientes fallecidos,7 (30,4 %) murieron en las primeras 72 horas después del ingreso y los 16 restantes (69,6 %) sufrieron muerte tardía (>72horas).

El análisis bivariado de los factores asociados a la mortalidad se muestra en la tabla 5. Se encontraron, como factores significativos, falla orgánica al ingreso, asistencia respiratoria mecánica, hemodiálisis, soporte vasopresor e ingreso a la unidad de cuidado intensivo en las primeras 48 horas. Como único factor protector, se tuvo la nutrición entérica.

tabla4complicaciones-no-infecciosas

tabla5analisis-bivariado

En el análisis multivariado se encuentra como factor protector para mortalidad, el uso de nutrición entérica. El único factor de riesgo independiente asociado a la mortalidad, fue la necesidad de vasopresores (tabla 6). El modelo ajusta bien y explica el 48 % de la variabilidad de la variable dependiente (muerte).

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