Clinimetría: un Imperativo Moral del Cirujano Moderno

Conferencia Rafael Casas Morales 2012

Jaime Rubiano*

Palabras clave: medicina basada en la evidencia; probabilidad; economía; análisis costo-eficiencia; ensayo clínico.

“Si quieres salvar a tu hijo de polio,
puedes rezar o vacunarlo…, aplica la ciencia.”

C. Sagan

He querido dar a esta conferencia un nombre –yo diría– más moderno, pasando de la epidemiología clínica a la medicina basada en la “evidencia”; y, ahora, a un nombre más impactante como la clinimetría. Me gustó mucho oír parte de la conferencia del doctor Ferreira donde hablaba del propósito moral y mi conferencia incluye la palabra moral; y quien no haga clinimetría hoy en el siglo XXI está violando el principio hipocrático de primum non nocere. Si no se hace medicina basada en la “evidencia”, si no se hace clinimetría, se le está dando al paciente la peor oportunidad o la menos indicada.

Revisando los orígenes y la historia, todo se inicia desde la Edad Antigua, desde Hipócrates que en alguno de sus escritos empezaba a hablar del aire, el agua y la tierra como factores que jugaban un papel en la causa­lidad de la enfermedad; de la bilis negra, amarilla, roja; de la sangre, como causa de la alteración patológica de los enfermos. Y, definitivamente, de su principio rector, su principio moral, su principio ético que prevalece hasta nuestros días: “no hacer daño”; ese es nuestro compromiso.

Y ese principio ha traspasado la barrera de los dife­rentes pasos del proceso clínico. Muchas veces se cree que hacer daño es producir iatrogenia, es formular algo equivocado; no. Se cree hoy que este principio pervade todo el ejercicio de la medicina y uno le hace daño a un paciente si no hace un buen diagnóstico, si no hace un buen tratamiento y si no hace un buen pronóstico; es a todo nivel este concepto de “no hacer daño”.

Desde tiempos inmemoriales ya Pitágoras hablaba de que el lenguaje de la naturaleza era numérico y Platón, en su academia, empezaba a hablar de geografía, filo­sofía, agricultura, etc., y tenía un requisito para poder dejar entrar a sus alumnos: saber geometría; se empieza, entonces, la parte numérica; desde ese tiempo empieza a aparecer este concepto.

Otro personaje es Galeno quien es un continuador de las enseñanzas hipócraticas pero, además, empieza a “experimentar” con sus disecciones en animales, ya que no era permitido hacerlo en humanos, con todos los errores que esto conlleva cuando se extrapolan estos conceptos a los humanos; errores que perduran por 1.500 años hasta que Vesalio en la Edad Media los descubre. Y es una etapa de la historia que no tiene mucha literatura al respecto; serían como 1.500 años de ausencia de la ciencia.

Pudiera decirse que la Edad Media es el punto de in­flexión de la medicina moderna, y es un poco exagerado, como decía Franklin “Se puede engañar a todos por un tiempo, se puede engañar a unos pocos todo el tiempo, pero no se puede engañar a todos todo el tiempo”, y durante 1.500 años se puede aceptar de alguna manera que sucedió algo de lo que decía Benjamín Franklin.

Surge la Revolución Científica que es el origen de la medicina moderna y de la clinimetría. Con los mate­máticos, sabios famosísimos entre 1530 y 1700 que es la época del Renacimiento, se empiezan a cambiar las concepciones equivocadas que se tenían hasta ese mo­mento. La idea heliocéntrica de la rotación de la tierra se cambia radicalmente; a Galileo le cuesta una ruptura, un enfrentamiento con la religión y es condenado a morir, pero se cambia luego por un encarcelamiento definitivo; le condenaron por haber cambiado toda esta concepción.

Son realmente los padres de la ciencia, sí. Copérnico, es inventor y padre de la astronomía moderna, la teoría heliocéntrica. Newton inventa el cálculo, la ley de la gravedad, las leyes de la dinámica y, lo más importante, el cuestionamiento crítico y el uso de la razón.
A partir de 1500, empieza el concepto científico de demostrar, de cambiar lo que antes se creía porque se tenía fe o porque se tenía el convencimiento empírico, pero no la demostración científica de las cosas.

Aparece A. Vesalius a quien ya le permiten disecar en humanos y empieza esa demostración y ese experi­mento de utilizar un cadáver para manifestar e identificar realmente la anatomía que hoy se conoce; en su famoso libro De humani corporis fabrica describe la anatomía que en un 80 o 90 % prevalece hasta nuestros días.

W. Harvey demuestra cómo es la circulación de la sangre, cómo son las venas, cómo son las arterias, cuánto se demora la sangre circulando, cuántos centímetros por minuto, cuál es el volumen, y empieza a cuantificar todo lo que hasta en ese momento era un desconocimiento completo.

S. Santorio, italiano, diseña y descubre el termóme­tro, el pulsoxímetro y el higrómetro. En una máquina durante treinta años midió todo su peso después de cada actividad física o fisiológica: después de comer se pesaba, después de dormir se pesaba, después de ir al baño se pesaba, después de correr se pesaba; y empezó a medir un fenómeno, la transpiración, que para él, en ese momento, era la explicación de las enfermedades, y la única forma de medir los cambios de la transpiración era pesándose en esta balanza. Con base en esa experien­cia escribió el primer libro de estadística Ars de statica medicina (Medical Statistics). Y ya se empieza a hablar de números en medicina.

Aparece el biómetra por excelencia, F. Galton, primo de Charles Darwin, y la interrelación entre la ciencia y el conocimiento; es el fundador de la revista Biometrika, que todavía se publica hoy día y es una de las revistas de mayor conocimiento científico; él empieza a hablar de regresión lineal, de correlación; es la manera como los números aparecen amarrados a toda la parte clínica.

Uno de los personajes más famosos en la epidemio­logía clínica es Pierre Alexander Louis, médico francés, parisino, que echó atrás toda la concepción de lo que eran las sangrías. En ese tiempo, la sangría era el tratamiento de cualquier enfermedad: de la neumonía, de la tuber­culosis y de la apendicitis; todo se hacía con la sangría y se hacía de varias maneras, con sanguijuelas, una de ellas. Mediante el “método numérico”, que es como se conoce su teoría, demostró la inutilidad de la teoría de la sangría. Se considera el padre de la epidemiología porque, por medio de la cuantificación del acto clínico, desmontó uno de los paradigmas que prevalecía hasta ese momento.

Francis Bacon, inglés, fue el padre del método científico.

Claude Bernard, fue el descubridor de la fisiología del estómago, del pulmón, del hígado, y del uso experimental en el cuerpo y en el ser humano, de toda la tecnología que en ese momento existía.

Todos estaban haciendo clinimetría, como en la novela de Voltaire, estaban hablando en prosa sin saber lo estaban haciendo; sin darse cuenta estaban dando los primeros pasos de todo este nuevo concepto.

Sir William Osler, médico, que en ese momento es­taba en McGill, sabio, el primero que escribió un libro de medicina interna, fue a visitar la tumba de Pierre Alexander Louis, y después de esta visita dio la mejor definición de la medicina: “La medicina es un arte de probabilidades y una ciencia de incertidumbres”. Aquí está el resumen de lo que es la clinimetría, no hay otra mejor definición que esta y es la que prevalece. El teo­rema de Bayes se basa en estas definiciones.

John Graunt, comerciante inglés, contaba las perso­nas que morían, la fecha, el sexo y la raza, y empezó a cuantificar quién vivía, cuánto vivía y todo lo resumía al final del año y le daba esa información al gobierno. Así determinaron que morían más niños que adultos y que los hombres vivían menos que las mujeres; lo hacía solamente escribiendo en un cuaderno, dado que solo existían lápiz y papel, y empezó a hablar del costo para el Estado de la muerte de una persona joven. Y comenzó a hablar de costo, de costos sociales de la muerte. Se considera el padre de todos los análisis actuariales, de los análisis de supervivencia actuariales de los seguros de vida de hoy en día. Con esos números se calculaba la probabilidad de morir que tenía un niño, la probabilidad de morir de un hombre, etc., etc.

James Lind, cirujano británico naval, sin darse cuenta hizo el primer experimento clínico controlado en los marinos de la armada inglesa. En ese tiempo, la principal causa de mortalidad era el escorbuto, por las grandes travesías a través de los mares se morían en el trascurso de todos estos viajes los marinos y él hizo un experimento clínico controlado: a unos les dio agua, a otros les dio el elíxir de vitriol, a otros les dio manzana, a otros les dio limones y, al terminar estos recorridos, vio que los que recibían jugo de limón eran los que mejor terminaban el trayecto y describió sin darse cuenta que esa era la mejor forma de tratarlo, lo cual hizo con doce pacientes. Se considera el primer experimento clínico controlado que se hizo en la historia de la medicina.

El religioso Bayes describió el teorema de Bayes, que hoy día funciona y trabaja en todos los elementos clinimétricos; toda la medicina de hoy está basada en la probabilidad condicional: cuál es mi probabilidad de tener una enfermedad dado que tengo fiebre; cuál es la proba­bilidad si tengo fiebre y leucocitosis. Ese pensamiento probabilístico cambió la concepción de la medicina de lo determinístico y lo mecánico a lo probabilístico, y le da esa caracterización de lo que es más importante de la clinimetría en el día de hoy: la probabilidad.

Para R. Laennec, la medicina moderna es la suma de biotecnología y clinimetría. Inventa el estetoscopio, lo inventa accidentalmente porque decía que era muy incómodo oír el latido de los ruidos cardiacos en las mujeres; era muy incómodo tener que desvestir y poner el oído cerca del pecho de una mujer; entonces, para evitar malas interpretaciones, inventa el estetoscopio que da origen al primer elemento tecnológico que luego se va perfeccionando hasta hoy día, terminando con la ecografía que se considera que es la extensión del examen físico. El examen físico y la relación médico-paciente con toda esta nueva tecnología empiezan a ser un poco relegados, porque ya la exactitud del examen físico es desplazada por los aparatos y por la tecnología moderna.

Si se va a definir clínicamente cuál es la probabilidad de tener una ictericia obstructiva viendo y examinando un paciente, esta no llega al 30 %; si se miden las bili­rrubinas, con esta información se llega a 50 %; pero, al hacer la ecografía hepática y ver una dilatación de la vía biliar, se tiene una sensibilidad del 95 %; luego empieza a cuestionarse la realización del examen físico.

Ockham enseña todo el principio de la economía clínica: cómo hacer diagnósticos de la mejor manera y más costo-eficiente. Ockham, en uno de sus axiomas más clásicos, dice: “La interpretación más simple de un fenómeno, generalmente, es la más probable” o lo que los norteamericanos llaman “pattern recognition”: se examina un paciente, se escucha al paciente, con su historia clínica y en el 80 % de las veces con unos patro­nes de reconocimiento, ese paciente tiene el diagnóstico que primero llega a la cabeza.

Hay otros pensadores más modernos: Prigogine, con la teoría del caos; Heisenberg, con la teoría de la incertidumbre; Einstein, con la teoría de la relatividad; Godel y su teoría de lo incompleto, dice que las mate­máticas no pueden explicar todos los fenómenos de la naturaleza, ni de la ciencia. Con base en estas teorías de estos pensadores, se concluye que no se puede tener la verdad absoluta en medicina y no se puede llegar a completar exactamente un conocimiento.

La teoría de Herbert Simon, economista y ganador de un premio Nobel, habla de la racionalidad limitada: es imposible ser racional ciento por ciento. Savater decía que más importante que ser racional es ser razonable. Simon dice que es imposible tener todo el conocimiento en la cabeza, es imposible analizarlo todo y tampoco se tiene el tiempo, y eso lo lleva a una “racionalidad limitada”. Esto es lo que pasa con la clinimetría: no se puede llegar nunca a un conocimiento porque es tanto el conocimiento médico que es imposible hacer muchas veces un diagnóstico certero, por ejemplo.


Conferencia dictada durante el XXXVIII Congreso Nacional de Cirugía en agosto de 2012 en Cali, Valle.
* Director, Hospital Universitario del Valle Evaristo Porras; especialista en Cirugía General y Oncología, Universidad del Valle; Magíster en Epidemiología y Maestría en Administración de Empresas, Universidad del Valle, Cali, Colombia

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