Ecografía en la Enfermedad Hepática

Hígado graso

Varios procesos patológicos pueden alterar la textura y la ecogenicidad del parénquima hepático. Algunas enfermedades del hígado son, a menudo, difíciles de detectar dada su naturaleza difusa. La infiltración grasa es posiblemente la causa más común de enfermedad hepática difusa.

La enfermedad por hígado graso, o esteatosis hepática, es el resultado de la acumulación intracelular de triglicéridos dentro de los hepatocitos.

La esteatosis hepática se manifiesta como un aumento de la ecogenicidad del parénquima
hepático (hígado brillante). Normalmente, el hígado debe ser isoecoico; el aumento de su ecogenicidad sugiere el diagnóstico de enfermedad hepática grasa 27.

Hepatitis

No existen hallazgos ecográficos específicos para la hepatitis aguda. El más comúnmente descrito es la apariencia en ‘noche estrellada’ que resulta de una disminución de la ecogenicidad del parénquima hepático con aumento de la ecogenicidad periportal. Este patrón no siempre se observa en los pacientes con hepatitis aguda.

Otro hallazgo que puede presentarse en la hepatitis aguda es el edema asimétrico de la pared de la vesícula biliar. En la hepatitis crónica, el hígado puede desarrollar una ecogenicidad heterogénea, probablemente relacionada con la infiltración grasa y la fibrosis. En la hepatitis, aguda o crónica, el hígado puede agrandarse 27.

Cirrosis

En la cirrosis hepática, el parénquima hepático puede presentar una textura ecográfica ‘engrosada’; además, el aspecto nodular se puede describir como macronodular o micronodular. Los nódulos superficiales pueden ser el único hallazgo en casos de cirrosis. Los nódulos de menos de 3 mm se denominan ‘micronodulares’, mientras que los más grandes son ‘macronodulares’.

Sin embargo, esta distinción morfológica no identifica necesariamente un origen específico de la enfermedad. Con el tiempo, la enfermedad micronodular puede transformarse en macronodular, como es el caso de los alcohólicos. La presencia de ascitis puede hacer más aparentes los nódulos superficiales.

La superficie normal del hígado debe ser una línea ecogénica lisa que mide menos de 1 mm de espesor. La interrupción de esta línea hiperecoica normal se denomina el ‘signo de línea punteada’ y se considera característica de los micronódulos.

A medida que la cirrosis progresa, el lóbulo derecho tiende a estar más comprometido que
el lóbulo izquierdo y el lóbulo caudado, el cual puede hipertrofiarse para compensar el lóbulo derecho cirrótico. La alteración de la relación entre el lóbulo caudado y el derecho ha sido descrito como un signo muy sensible y muy específico de cirrosis.

Los nódulos displásicos también pueden estar presentes en los hígados cirróticos y se piensa que son lesiones premalignas. Estos nódulos displásicos no tienen una apariencia específica en el ultrasonido y pueden ser hipoecoicos, isoecoicos o hiperecoicos 27-33.

Absceso hepático

Los abscesos hepáticos presentan una ecogenicidad variable –principalmente, anecoicos o
hipoecoicos– están delimitados por una pared irregular, con refuerzo acústico, y presentan de forma variable en su interior, puntos ecogénicos, tabiques, niveles y focos ecogénicos por presencia de gas.

El absceso amebiano suele presentarse como una lesión única, localizada con mayor frecuencia en el lóbulo hepático derecho, contigua al diafragma, e hipoecoica en comparación con el parénquima hepático no afectado.

En su interior pueden verse puntos ecogénicos finos de forma homogénea. El absceso candidiásico presenta un aspecto ecográfico que recuerda una diana: una lesión hipoecoica en anillo con un centro hiperecoico 34.

Masas hepáticas

El diagnóstico diferencial de las masas hepáticas es amplio. Las causas más comunes incluyen infecciones, neoplasias y metástasis. Las masas hepáticas sólidas benignas más comunes incluyen hemangiomas cavernosos, hiperplasia focal nodular y adenoma. Son poco frecuentes el lipoma y el angiomiolipoma 35. El carcinoma hepatocelular es el tumor primario maligno más común.

Una vez identificada una masa hepática, esta debe caracterizarse. Las lesiones benignas no requieren más evaluaciones y las potencialmente benignas deben ser estudiadas. Un borde hipoecoico alrededor de una masa ecogénica o isoecoica, una masa hipoecoica o múltiples masas, son hallazgos particularmente inquietantes que requieren una evaluación adicional.

Carcinoma hepatocelular

El carcinoma hepatocelular es la neoplasia maligna primaria del hígado más común y es probable que se presente en un hígado cirrótico. Se han reportado tres presentaciones ecográficas de carcinoma hepatocelular: hipoecoica, hiperecogénica y heterogénea. Los carcinomas hepatocelulares hipoecoicos corresponden a tumores sólidos con arquitectura interna homogénea y tienden a ser de tamaño pequeño (<5 cm). La necrosis que no es de licuefacción dentro del tumor puede generar áreas de hiperecogenicidad que conducen a una heterogeneidad. Esta apariencia puede estar relacionada con necrosis, la cual se considera anecoica 36,37.

Metástasis hepática

La neoplasia maligna más común que afecta al hígado es la enfermedad metastásica. La mayoría de las metástasis en el hígado se propagan de forma hematógena. La propagación linfática puede ocurrir desde el estómago, el páncreas, el ovario o el útero. La enfermedad metastásica puede presentarse como una lesión única, aunque las lesiones múltiples son mucho más probables. Las lesiones múltiples de diferentes tamaños y las masas con una aureola hipoecoica, son muy sugestivas de enfermedad metastásica.

El halo hipoecoico está fuertemente asociado con neoplasias malignas, incluido el carcinoma hepatocelular 35.

Las metástasis calcificadas son comúnmente adenocarcinomas mucosos. Las calcificaciones
pueden ser pequeñas y aparecer como focos ecogénicos sin sombra acústica. Las metástasis
quísticas son menos comunes. Los tumores hipervasculares en crecimiento pueden presentar necrosis o degeneración cística, como el sarcoma, el melanoma, el tumor neuroendocrino o el carcinoide 38.

Colangiocarcinoma

El colangiocarcinoma es una rara neoplasia primaria de los conductos biliares. Los colangiocarcinomas intrahepáticos se clasifican como periféricos o hiliares 39.

Se han descrito tres apariencias morfológicas en esta neoplasia: formación de masa, infiltración periductal e infiltración intraductal. La formación de masa es la morfología más común 40.

Los patrones de crecimiento de los colangiocarcinomas se han descrito como exofíticos, infiltrantes, polipoides o mixtos 41,42. Los colangiocarcinomas formadores de masas son ecográficamente homogéneos y bien definidos, aunque de margen irregular. En la ecografía, estos pueden tener un borde hipoecoico que representa proliferación de células tumorales o parénquima de hígado comprimido 40.

Aunque el colangiocarcinoma se asocia más comúnmente con dilatación de los conductos
biliares periféricos por obstrucción, el carcinoma hepatocelular y las metástasis también pueden causar obstrucción biliar 39,43. Los nódulos satélites pueden estar presentes. Los focos hiperecoicos con sombra acústica corresponden a calcificaciones.

(Lea También: Ecografía en la Enfermedad Esplénica)

Hamartoma biliar

Los hamartomas biliares –complejos de von Meyenburg–son raros, y corresponden a alteraciones focales de los conductos biliares rodeados de estroma fibroso de origen congénito. Los conductos biliares pueden ser de diferente caliber con una dilatación extrema que conduce a un aspecto quístico.

Estas lesiones son benignas, pero son clínicamente importantes porque pueden simular enfermedad metastásica, microabscesos,
linfomas o leucemias.

Los hamartomas biliares se asocian con enfermedad renal poliquística, enfermedad hepática, enfermedad de Caroli y fibrosis hepática congénita. En la ecografía, los hamartomas biliares aparecen como pequeñas lesiones (<10 mm) hiperecoicas o hipoecoicas. Las lesiones hiperecoicas son conglomerados de pequeños quistes 44,45.

Linfoma

El linfoma hepático primario es raro. En la ecografía, puede producir imágenes hipoecoicas o lesiones anecoicas, aunque la apariencia es inespecífica 46.

Hemangioma cavernoso

Los tumores benignos más comunes del hígado son los hemangiomas cavernosos. Con frecuencia son hallazgos incidentales y rara vez producen síntomas. Su importancia radica en que pueden confundirse con tumores hepáticos malignos, por su apariencia ecográfica. Los hemangiomas cavernosos son masas uniformemente hiperecoicas, bien circunscritas y homogéneas 47.

Quistes hepáticos

Son la segunda lesión hepática benigna más frecuente después de los hemangiomas cavernosos.

Pueden ser múltiples y, generalmente, son asintomáticos. Presentan el aspecto clásico de un quiste simple: anecoicos, bien circunscritos, delimitados por una pared fina y con refuerzo acústico posterior.

Hiperplasia nodular focal

La hiperplasia focal nodular es la tercera masa hepática benigna más común después de los hemangiomas y de los quistes. Se puede encontrar incidentalmente en el examen de un paciente asintomático. Aparece como una masa isoecoica, bien circunscrita. Ocasionalmente, como resultado del efecto de masa, puede ocasionar deformidad del contorno de la cápsula hepática o desplazamiento de los vasos adyacentes 35.