Tejido para la Simulación de nudos y suturas, Discusión

Los resultados de este estudio demuestran que el tejido fabricado fue evaluado de forma positiva por los cirujanos laparoscopistas encuestados.

El modelo desarrollado fue capaz de simular un tejido real en los ejercicios de sutura y anudado intracorpóreo laparoscópico; es un tejido asequi­ble, repetible, reusable y de bajo costo.

Desde el inicio de los programas de medicina y especializaciones, el método de Halsted (1889) ha sido el patrón de enseñanza en las diferentes escuelas 6. Sin embargo, con los recortes econó­micos, las implicaciones éticas, la disminución en el tiempo quirúrgico y las exigencias de parte de los pacientes, cada vez se acorta más el tiempo de exposición de los residentes a la interacción con pacientes.

Esto ha incrementado la dificultad del apren­dizaje de habilidades quirúrgicas y modificado este modelo inicial, lo que genera la necesidad de implementar espacios de simulación quirúr­gica para complementar la práctica clínica y el aprendizaje de dichas habilidades 1,13-16.

Los pro­gramas de residencia están encargados de inte­grar la simulación en su currículo quirúrgico. Lo ideal es iniciar con una práctica en modelos simulados las veces suficientes para dominarlas por completo y, además, perfeccionarlas en la sala de cirugía 17.

Dentro del proceso de la adquisición de habilidades psicomotoras, Fitts y Posner des­cribieron tres fases del aprendizaje para que cualquier persona pueda adquirir una habili­dad. La primera es la fase cognitiva, en la cual se intelectualiza el conocimiento técnico y se debe entender cómo se realiza el procedimiento; la segunda fase es la integrativa, en la cual se tras­lada el conocimiento a una habilidad motora, y esta fase se alcanza mediante práctica y retroa­limentación (el estudiante aún necesita pensar cómo se realiza el procedimiento para lograrlo con éxito); la tercera fase es la autónoma, en la cual el desempeño es óptimo y el estudiante no siente la necesidad de pensar en cómo realizar el procedimiento 6.

Teniendo en cuenta estas fases, la habilidad de suturar y anudar en cirugía laparoscópica, idealmente, debe alcanzarse en la primera y la segunda fase en un escenario simulado y escalo­nado, de forma tal que, al momento de ser desa­rrolladas en el paciente durante una cirugía, se esté en la tercera fase y se haya logrado escalar por medio de una curva de aprendizaje 15.

Según lo referido por la experiencia de los cirujanos evaluadores, nuestro tejido permite simular la sutura y el anudado laparoscópicos como transición al ámbito quirúrgico que, más que reemplazar al modelo animal, lo comple­menta. Esto encaja muy bien dentro de este mo­delo de aprendizaje y se puede implementar en cualquier especialidad donde las habilidades de sutura y anudado sean un requisito.

En relación con el material ideal para la ad­quisición de una habilidad técnica, como es sutu­rar y anudar por laparoscopia, lo correcto es que sea resistente al desgarro (que puede producirse al paso de una aguja de sutura y al corte de los márgenes de la incisión al hacer el nudo) y que, a su vez, pueda simular la elasticidad y la textura intestinales 6,18.

En nuestro modelo, según las características descritas como más favorables para la práctica, el tejido propuesto en este estudio ofrece las condi­ciones ideales referidas en la literatura para este tipo de simulación; incluso, al analizar algunas características desfavorables anotadas, como las partículas o los fragmentos, no las consideramos desfavorables, dado que en la realidad, muchas veces el cirujano se ve enfrentado a suturar seg­mentos del tubo digestivo impregnados de restos alimentarios y con soluciones de continuidad que dificultan su visibilidad, tal como lo descri­bieron nuestros participantes.

Entre los métodos utilizados previamente para el aprendizaje de estas habilidades, se han utilizado tejidos animales y sintéticos. En cuanto a los tejidos animales, la calidad se reduce pro­gresivamente con el uso continuo debido a su na­turaleza perecedera, pueden tener implicaciones éticas y la logística de su uso puede ser compleja, dada la necesidad de medidas higiénicas por su manipulación.

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Los tejidos sintéticos son, en su mayoría, muy costosos y algunos pueden estar lejos de simular los tejidos reales. La fabricación del tejido propuesto en esta investigación fue sencilla y permitió varios usos. La portabilidad y el montaje no requirieron mayor logística y no tuvo implicaciones éticas o peligros para el practicante.

Actualmente, el mercado cuenta con modelos o tejidos cuyos precios oscilan entre COP$ 40.000 y COP$ 120.000, lo cual es un costo elevado si se pretende cumplir con las necesidades de todos los residentes y de una forma repetitiva. El costo de nuestro tejido es radicalmente menor que el de los modelos de sutura disponibles comercial­mente y, al permitir varios usos, incrementa su rentabilidad.

Las limitaciones de nuestro estudio radican en que la muestra de cirujanos que evaluaron el tejido fue pequeña, dado que logísticamente el acceso a los horarios de un gran número de cirujanos puede ser difícil.

A pesar de ser un es­tudio descriptivo, se logró el objetivo principal y consideramos que implementar un modelo como este requiere de una primera fase en la que se apruebe su uso. En un futuro, se deben hacer diversas pruebas con este tejido, de forma que se pueda comparar directamente con el modelo intestinal. 

Conclusión

Su fácil uso, las características propias del mate­rial, el costo y la naturaleza rentable de los ma­teriales, junto con una fácil elaboración, incluso por el estudiante, hacen que este tejido sea ade­cuado cuando se desea una alternativa asequi­ble y transicional durante todo el proceso de la adquisición de la habilidad de sutura y anudado laparoscópicos. 

Agradecimientos

A Isabel del Socorro Moreno-Luna, psicóloga con maestría en Epidemiología Clínica de la Ponti­ficia Universidad Javeriana, por sus consejos y asesoría.

Al Centro de Simulación Clínica de la Ponti­ficia Universidad Javeriana, por permitir la prác­tica en sus instalaciones. 

Referencias

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2. Weeks D, Kasdan ML, Wilhelmi BJ. An inexpensive suture practice board. 2015;499-502.
3. Acton RD, Chipman JG, Gilkeson J, Schmitz CC. Synthesis versus imitation: Evaluation of a medical student simulation curriculum via objective structured assessment of technical skill. J Surg. 2010;67:173-8. doi: 10.1016/j.jsurg.2010.02.011
4. Andreatta PB, Marzano DA, Curran DS, Reynolds RK. Evaluation of a precise and measurable model for learning laparoscopic tissue handling. Urol Surg. 2014;9:283-7. doi: 10.1097/SIH.0000000000000036
5. Zhang L, Grosdemouge C, Arikatla VS, Ahn W, Sanka­ranarayanan G, Jones D, et al. The added value of vir­tual reality technology and force feedback for surgical training imulators. 2012;41:2288-92. doi: 10.3233/ WOR-2012-0453-2288
6. Mason KF. Changes in the wind. Compos Technol. 2004;10:26-31. doi:10.1021/jf052913 van Empel PJ, Verdam MGE, Huirne JA, Bonjer HJ, Meijerink WJ, Scheele F. Open knot-tying skills: Resident skills assessed. J Obstetrics Ginecol Res. 2013;39:1030-6. doi: 10.1111/jog.1211
7. Nagy KK, Roberts RR, Smith RF, Joseph KT, An GC, Bokhari F, et al. Transmediastinal gunshot wounds: Are “stable” patients really stable? World J Surg. 2002;26:1247-50.
8. Aggarwal R, Moorthy K, Darzi A. Laparoscopic skills training and assessment. Br J Surg. 2004;91:1549-58. doi: 10.1002/bjs.4816
9. Wilson MR, Vine SJ, Bright E, Masters RS, Defriend D, Mcgrath JS. Gaze training enhances laparoscopic technical skill acquisition and multi-tasking perfor­mance : A randomized, controlled study. Surg Endosc. 2011;25:3731-9. doi: 10.1007/s00464-011-1802-2
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11. Gershuni V, Woodhouse J, Brunt LM. Retention of sutu­ring and knot-tying skills in senior medical students af­ter proficiency-based training: Results of a prospective, randomized trial. 2013;154:823-30. doi: 10.1016/j. surg.2013.07.016
12. Xeroulis GJ, Park J, Moulton CA, Reznick RK, Leblanc V, Dubrowski A. Teaching suturing and knot-tying skills to medical students: A randomized controlled study comparing computer-based video instruction and (concurrent and summary) expert feedback. Sur­gery. 2007;141;442-9.
13. Dimaggio PJ, Waer AL, Desmarais TJ, Sozanski J, Timmerman H, López JA, et al. The use of a lightly preserved cadaver and full thickness pig skin to teach technical skills on the surgery clerkship – a response to the economic pressures facing academic medicine today. Am J Surg. 2010;200:162-6. doi: 10.1016/j.amj­surg.2009.07.039
14. Wongkietkachorn A, Rhunsiri P, Boonyawong P, Lawanprasert A, Tantiphlachiva K. Tutoring trainees to suture: An alternative method for learning how to suture and a way to compensate for a lack of su­turing cases. J Surg Educ. 2016;73:524-8. doi: 10.1016/j. jsurg.2015.12.004
15. Jowett N, Leblanc V, Xeroulis G, MacRae, H, Dubrows­ki, A. Surgical skill acquisition with self-directed prac­tice using computer-based video training. Am J Surg. 2017;193:237-42. doi: 10.1016/j.amjsurg.2006.11.003
16. Fried GM, Feldman SL. Objective assessment of tech­nical performance. World J Surg. 2008;156-60.
17. Scott DJ, Goova MT, Tesfay ST. A cost-effective profi­ciency-based knot-tying and suturing curriculum for residency programs. J Surg Res. 2007;141:7-15. 

Apéndice 1 – Cuestionario 

Estética

1. Con respecto al color del tejido usado en la práctica, usted lo calificaría según una escala visual análoga de 0 a 10 (siendo 0 muy desa­gradable y 10 muy agradable), ¿en cuánto?

2. Con respecto a la consistencia del tejido usado en la práctica, usted lo calificaría según una escala visual análoga de 0 a 10 (siendo 0 muy desagradable y 10 muy agradable), ¿en cuánto?

3. Con respecto a la textura del tejido usado en la práctica, usted lo calificaría según una escala visual análoga de 0 a 10 (siendo 0 muy desa­gradable y 10 muy agradable), ¿en cuánto?

Sensación general

1. Con respecto a la impresión general del tejido usado en la práctica, usted lo calificaría según una escala visual análoga de 0 a 10 (siendo 0 muy desagradable y 10 muy agradable), ¿en cuánto? 

Utilidad

1. Usted piensa que el tejido usado en esta prác­tica, ¿simula una sensación de tejido intesti­nal real?

1. Sí
2. No

2. ¿Permite el tejido usado, hacer una sutura simple con facilidad?

1. Mucho
2. Poco
3. Algo
4. Nada

3. ¿Permite el tejido usado, hacer una sutura continua con facilidad?

1. Mucho
2. Poco
3. Algo
4. Nada

4. ¿Permite el tejido usado, hacer el anudado intracorpóreo laparoscópico con facilidad?

1. Mucho
2. Poco
3. Algo
4. Nada 

Actitud

¿Se encontraría a favor de tener más prácticas en este tipo de tejido?

• Muy a favor
• Algo a favor
• Poco a favor
• Nada a favor

1. De forma global, ¿cómo calificaría su expe­riencia del uso del tejido para la simulación de sutura y anudado laparoscópico? (Use un puntaje de 0 a 10, siendo 0 el puntaje más bajo y 10 el puntaje más alto).
2. Del material usado, describa las caracterís­ticas que más le agradaron y le permitieron hacer una mejor simulación de sutura y anu­dado laparoscópicos.
3. Del material usado, describa las característi­cas que limitaron o dificultaron el desarrollo de la práctica de simulación de sutura y anu­dado laparoscópicos.

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Fecha de recibido: 8/06/2018 – Fecha aceptación: 28/08/2018
Correspondencia: Liliana Cuevas-López, MD, Carrera 7 N° 40-62, Bogotá, D.C., Colombia, Teléfono: (571) 594-6161.
Correo electrónico: lcl92@hotmail.com
Citar: Cuevas-López L, Echeverri-Gómez CM. Diseño y evaluación de un tejido sintético para la simulación de nudos y suturas mediante laparoscopia. Rev Colomb Cir. 2018;33:362-70. https://doi.org/10.30944/20117582.83
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