Tumor gigante del estroma gastrointestinal rectal, Discusión 

Discusión – Estroma Gastrointestinal Rectal

Los tumores GIST son poco frecuentes, corresponden, aproximadamente, a 1 % de los tumores del tubo digestivo; entre ellos, los rectales son aún más raros (5 %) 3. Este tipo de tumores habitualmente son de gran volumen y se localizan en la pelvis, por lo que su manejo debe ser multidisciplinario.

Por su localización, y debido a que suelen estar íntimamente adheridos al suelo pélvico, el tratamiento quirúrgico suele ser un reto para el cirujano, ya que podría conllevar resecciones multiviscerales.

El tratamiento quirúrgico de elección depende tanto del tamaño del tumor como de otros factores: en caso de que el tumor no se encuentre adherido a órganos vecinos y presente una distancia suficiente del margen anal, el tratamiento de elección es una resección anterior baja con anastomosis coloanal.

No suele ser necesaria una escisión total del mesorrecto, ya que las metástasis ganglionares son raras. Por otro lado, en caso de tratarse de un recto bajo, el tratamiento que se debería llevar a cabo sería una escisión abdominoperineal completa 4.

El imatinib, un inhibidor de la tirosincinasa (TKI), se ha convertido en la primera línea de tratamiento para este tipo de tumores y, en la actualidad, nos permite practicar cirugías menos agresivas debido a la reducción del tamaño tumoral y de su actividad mitótica 5.

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Cirugía transanal mínimamente invasiva

Se obtiene  una buena reacción terapéutica en casi el 50 % de los pacientes sometidos a esta terapia, lo que permite reducir la morbilidad quirúrgica (tanto funcional como neurológica) y realizar procedimientos menos agresivos, por ejemplo, la cirugía transanal mínimamente invasiva (TAMIS) 6 o la cirugía endoscópica transanal (TEO/TEM) 7, entre otros. En el presente caso, se optó por una resección anterior baja por la imposibilidad de utilizar estas técnicas, debido al tamaño y la localización por encima de la reflexión peritoneal del tumor.

A pesar de los múltiples artículos publicados en la literatura, no existe consenso acerca de la dosis y la duración de la neoadyuvancia con imatinib 8. Habitualmente, se mantiene durante tres a seis meses, con controles radiológicos periódicos 9.

En lo que sí parece haber consenso es sobre la mayor eficacia quirúrgica después de 6 a 12 meses de haber iniciado el tratamiento con imatinib 10, ya que ha demostrado aumentar la supervivencia libre de enfermedad en los pacientes con GIST rectal 4.

Respecto a la radioterapia, no ha sido comúnmente aceptada como parte del tratamiento multidisciplinario de los tumores del estroma gastrointestinal, sino que se ha utilizado como tratamiento paliativo.

Sin embargo, recientemente se han publicado pequeñas series de casos que sugieren que la radioterapia es una opción válida para controlar la progresión local en los tumores quimiorresistentes, siendo esta una alternativa con intención curativa en el manejo del GIST 11.

Conclusión 

Es imprescindible hacer una evaluación y un tratamiento multidisciplinario en los GIST rectales, como fue el caso del paciente aquí presentado, en el cual se obtuvo un buen resultado ante este tumor tan poco frecuente, al evitar la comorbilidad asociada y, así, practicar una cirugía menos agresiva tras una buena reacción al tratamiento.

Referencias 

1. Beltrán MA, Valenzuela C, Díaz R, Haito Y, Larraín C. Tumores del estroma gastrointestinal del duodeno: revisión de la literatura científica actual con énfasis en el tratamiento. Rev Colomb Cir. 2014;29:140-54.
2. Romero AE, Mesa OA, Melo MA, Chinchilla SI, Barajas PA. Gastric gastrointestinal stromal tumor with unusual skull metastasis. Rev Colomb Gastroenterol. 2011;26:311-5.
3. Cavnar MJ, Wang L, Balachandran VP, Antonescu CR, Tap WD, Keohan M, et al. Rectal gastrointestinal stromal tumor (GIST) in the era of imatinib: Organ preservation and improved oncologic outcome. Ann Surg Oncol. 2017;24:3972-80.
4. Tielen R, Verhoef C, van Coevorden F, Reyners AK, van der Graaf WT, Bonenkamp JJ, et al. Surgical management of rectal gastrointestinal stromal tumors. J Surg Oncol. 2013;107:320-3.
5. Wilkinson MJ, Fitzgerald JE, Strauss DC, Hayes AJ, Thomas JM, Messiou C, et al. Surgical treatment of gastrointestinal stromal tumour of the rectum in the era of imatinib. Br J Surg. 2015;102:965-71.
6. Wachter N, Wörns MA, Dos Santos DP, Lang H, Huber T, Kneist W. Transanal minimally invasive surgery (TAMIS) approach for large juxta-anal gastrointestinal stromal tumour. J Minim Access Surg. 2016;12:289-91.
7. Eldamshety O, Metwally IH, Ghoneem E, Elkashef WF. Resection of rectal GIST using a novel technique: A report of two cases. Ecancermedicalscience. 2017;17:760.
8. López-López V, Fernández JÁ, Parrilla P. Utility of neoadjuvant therapy in rectal GIST. Rev Esp Enferm Dig. 2017;109:534-5.
9. Bannura G, Gallardo C, Cornejo V. Neoadyuvancia con imatinib en el manejo de GIST gigante del tabique rectovaginal. Rev Chil Cir. 2014;66:175-80.
10. Joensuu H, Eriksson M, Sundby Hall K, Hartmann JT, Pink D, Schütte J, et al. One Vs. three years of adjuvant imatinib for operable gastrointestinal stromal tumor: A randomized trial. JAMA. 2012;307:1265-72.
11. Ozkan EE. Radiotherapy for gastrointestinal stromal tumors. Chin Med J (Engl). 2018;131:235-40.

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Fecha de recibido: 21/01/2018 – Fecha aceptación: 14/02/2018
Correspondencia: Patrizio Petrone, MD, MPH, MHSA, FACS. Director of Surgical Research, Program Director, International Research Fellowship, Department of Surgery-NYU Winthrop Hospital, 222 Station Plaza North, Suite 603, Mineola, Long Island, New York 11501, USA
Correo electrónico: patrizio.petrone@gmail.com – ppetrone@nyuwinthrop.org
Citar: Pérez-Calvo J, Castellví-Valls J, Viso-Pons L, Ortiz-de Zárate L, González V, Petrone P. Tratamiento neoadyuvante con imatinib en un tumor gigante del estroma gastrointestinal rectal. Rev Colomb Cir. 2018;33:428-32. https://doi.org/10.30944/20117582.90
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