Tratamiento mínimamente invasivo del Síndrome de Wilkie, Caso Clínico

Se trata de un paciente de 52 años sin anteceden­tes de importancia, con cuadro clínico de dos meses de evolución consistente en epigastralgia, vómito postprandial y pérdida de 8 kg de peso. Consultó en repetidas oportunidades a urgen­cias en donde recibía manejo sintomático y se daba de alta. En la última consulta encontraron paciente con aspecto asténico, con dolor a la pal­pación del epigastrio, sin irritación peritoneal ni masas palpables.

Se realizó una endoscopia de vía digestiva superior que reportó gastritis pangástrica y con­tenido gástrico residual de carácter bilioso. La ecografía reportó distención de asas abdomi­nales de predominio superior sin otros hallaz­gos patológicos y una tomografía de abdomen contrastada reportó engrosamiento global de las paredes gástricas sin zona clara de transición en el duodeno ni evidencia de otras patologías que explicaran el diagnóstico. Inicialmente se hizo diagnóstico de enfermedad ácidopéptica y se decidió continuar manejo multimodal am­bulatorio.

En ausencia de mejoría, consultó nuevamente por dolor y persistencia de pérdida de peso, por lo que se decidió hospitalizar y reevaluar el caso. Se completó el estudio con colonosco­pia y angiorresonancia magnética de abdomen (figura 1) ambas con resultado normal. Se llevó a arteriografía, que reportó hallazgos compatibles con síndrome de arteria mesentérica superior sin definir de manera objetiva las mediciones necesarias para su diagnóstico.

Se revisaron nuevamente las imágenes de la tomografía de abdomen tomada previamente (figura 2) y se hicieron las mediciones pertinen­tes para el diagnóstico de síndrome de arteria mesentérica superior, con lo que se aceptó como entidad causal. Se decidió programar para duo­denoyeyunostomía por laparoscopia.

En cirugía se evidenció dilatación de la prime­ra y segunda porción del duodeno. Se liberó el ángulo de Treitz y se hizo anastomosis de yeyuno a la cara anterior de la segunda porción del duo­deno con endograpadora de 45 mm. Los apartes más importantes de la cirugía se evidencian en el video. El paciente evolucionó de forma satis­factoria, toleró la vía oral en el segundo día, no se registraron nuevos episodios de dolor y no requirió opioides, por tanto se dio de alta al tercer día, sin complicaciones. Fue valorado por con­sulta externa al decimoquinto día posoperatorio, hallándose heridas sanas, tolerancia a la dieta recomendada y ausencia de dolor abdominal.

Video. Manejo mínimamente invasivo del sín­drome de arteria mesentérica superior (sín­drome de Wilkie) (https://www.youtube.com/watch?v=cvCuL7bNXyo)

Discusión

El síndrome de arteria mesentérica superior es una entidad clínica poco común pero bien reco­nocida. En la mayoría de casos el tratamiento se inicia de manera conservadora y en caso de que falle se continúa con el manejo quirúrgico17.

En este caso la decisión se inclinó hacia la cirugía, dado que se había hecho varios intentos de manejo médico multimodal sin obtener mejo­ría y la estancia hospitalaria fue prolongada. Se practicó una duodenoyeyunostomía, ya que, a la luz de la evidencia actual, es el procedimiento que mejores resultados arroja en pacientes con compromisos severos del estado nutricional16.

Con la mejoría de las técnicas quirúrgicas y el advenimiento de la cirugía mínimamente inva­siva, se considera que la laparoscopia es el abor­daje de primera línea en estos pacientes siempre y cuando haya un equipo quirúrgico entrenado, es por esta razón que se decidió abordar este paciente por esta vía y se obtuvieron excelentes resultados.

Se usaron los siguientes puntos esenciales en la técnica:

1. Movilización adecuada del duodeno en todas sus porciones mediante maniobra de Kocher laparoscópica
2. Identificación del defecto y utilización de una endograpadora lineal para proceder a la duodenoyeyunostomía en la tercera por­ción duodenal.
3. Cierre de la enterotomía con sutura intracor­pórea manual.

Este método permite una técnica quirúrgica segura con visualización directa de todas las es­tructuras vasculares susceptibles de lesión.

Este caso es interesante por lo inusual de la entidad clínica y por el abordaje quirúrgico ele­gido, puesto que la cirugía mínimamente invasiva debería ser el referente. En nuestro medio se uti­liza poco para el tratamiento de esta patología y se demuestra con este caso que es viable, segura y eficaz en manos entrenadas.

Conclusiones

La fisiopatología del síndrome de arteria me­sentérica superior no está totalmente dilucida­da; sin embargo, cualquier entidad que cause disminución del paquete graso entre la arteria mesentérica superior y la aorta puede provocar este síndrome; así mismo, la alteración anatómi­ca por factores externos hace que se distribuyan irregularmente las estructuras en este pequeño espacio anatómico. El diagnóstico siempre será un reto para el equipo médico que se enfrenta a estos pacientes y es preciso tener un umbral bajo para su reconocimiento, el cual generalmente se da después de muchos estudios. El tratamiento debe iniciarse de manera conservadora pero la tasa de éxito no es muy alta, razón por la cual se debe tener la herramienta quirúrgica a la mano. Dicho abordaje puede ser abierto o laparos­cópico, y será el cirujano quien decida, según cada caso, qué procedimiento elegir: liberar el ligamento de Treitz y verticalizar el duodeno o realizar una duodenoyeyunostomía o una gas­troenteroanastomosis, pero al parecer la primera es la herramienta más efectiva.

Financiación

Ninguna.

Conflicto de intereses

Ninguno.

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