Artículo de revisión, Metástasis hepáticas en el cáncer colorrectal
Estrategias terapéuticas y recomendaciones actuales
Diego Dávila1, Óscar Palacios1, Camilo Naranjo2
Palabras clave: neoplasias; hígado; neoplasias del colon; metástasis de la neoplasia; neoplasias primarias secundarias; hepatectomía; protocolos clínicos; supervivencia.
Resumen
El cáncer colorrectal con metástasis a hígado es una enfermedad frecuente que hasta hace pocos años se consideraba únicamente de tratamiento paliativo. Sin embargo, con la reciente aparición de nuevas técnicas y avances para aumentar la posibilidad de resecar las lesiones y los nuevos esquemas de quimioterapia, se ha logrado la resección quirúrgica de este tipo de lesiones, extrayendo todo el tejido tumoral macroscópico e impactando de forma positiva la supervivencia de estos pacientes.
Múltiples esquemas se han propuesto para el tratamiento de las lesiones sincrónicas con el fin de mejorar la supervivencia de los pacientes. Si bien no hay consenso sobre cuál es el mejor esquema terapéutico en estos casos, parece ser que lo más importante es que se logre completar de manera exitosa el esquema elegido. En general, la tendencia actual es practicar las intervenciones quirúrgicas del hígado primero, a menos que el tumor primario se encuentre sintomático; en este caso, la colectomía es el abordaje inicial. Las resecciones simultáneas hacen parte del arsenal terapéutico de estos pacientes. Múltiples grupos sugieren no asociar una resección de recto bajo a una hepatectomía mayor. Por su parte, las lesiones metacrónicas deben resecarse según el tamaño y la posibilidad de resección una vez hecho el diagnóstico.
Es importante tener en cuenta que, aunque se logre una resección completa del tejido tumoral con márgenes R0, las recurrencias son frecuentes debido a que la diseminación tumoral microscópica ya está presente; por esta razón, es indispensable agregar la quimioterapia para mejorar el pronóstico de los pacientes.
Introducción
El cáncer colorrectal es la tercera neoplasia más frecuente a nivel mundial tanto en hombres como en mujeres. Se estima que para finales del 2017 se presentarán 135.430 casos nuevos solo en Norteamérica 1. Si bien la mortalidad por cáncer de colon ha disminuido el 51 % con respecto a 1976, aún continúa siendo una importante causa de mortalidad 2,3 y corresponde a la segunda causa de muerte por cáncer en los hombres y la tercera en las mujeres. El hígado es su principal sitio de metástasis, debido a que el drenaje venoso del colon confluye a este órgano 4. Al momento del diagnóstico, el 25 % de los pacientes con cáncer colorrectal presentan metástasis hepáticas 5,6 y la tercera parte de los que no, la desarrollará en los tres años siguientes 7,8.
La supervivencia a cinco años de los pacientes con cáncer colorrectal con metástasis a hígado es de menos del 10 %, con una tasa de curación menor del 2 % con los esquemas terapéuticos paliativos disponibles, mientras que, cuando se logra practicar una resección oncológica reglada, con márgenes negativos para malignidad, tanto de las metástasis como de la lesión tumoral primaria, la supervivencia a más de 67 %, con una tasa de curación del 15 al 30 % 9.
Por esta razón, se afirma que la cirugía es el único tratamiento que impacta en la supervivencia a largo plazo y, en la actualidad, el esfuerzo terapéutico está dirigido a aumentar el número de candidatos a la resección quirúrgica, ya que solo 15 a 20 % de estos tumores puede resecarse cuando se hace el diagnóstico 10-13. Actualmente, existen múltiples estrategias que permiten convertir los casos no aptos para resección en candidatos al manejo quirúrgico, con un impacto positivo en el pronóstico oncológico. Sin embargo, está claro que, a pesar de que se logre hacer una resección completa de las lesiones, la recurrencia se presenta en 60 a 65 % de los casos 14-18 y, de ahí, la importancia de adicionar esquemas de quimioterapia sistémica, con el fin de mejorar el pronóstico.
Lesiones metastásicas sincrónicas Vs. metacrónicas
Las metástasis sincrónicas son aquellas que se diagnostican al mismo tiempo que la lesión tumoral primaria. Las metástasis metacrónicas son aquellas que se descubren después del diagnóstico o de la resección del tumor primario; estas se clasifican como tempranas o tardías, cuando aparecen antes de los 12 meses o después, respectivamente. Las lesiones sincrónicas tienen un peor pronóstico oncológico que las metacrónicas, debido a que son biológicamente más agresivas y, por ende, su comportamiento tumoral es más impredecible 19,20. Esto plantea un gran reto terapéutico para el cirujano, no solo por lo anteriormente expuesto, sino también por el hecho de que en estos pacientes se encuentra asociada la lesión tumoral primaria, la cual también se debe resecar lo más pronto posible.
Clasificación
Por definición, la enfermedad colorrectal con metástasis a hígado se ha considerado siempre como un estadio IV y, como históricamente solo del 15 al 20 % de los pacientes en este estadio se podían someter directamente a cirugía con intención curativa, la inmensa mayoría recibía únicamente tratamientos paliativos.
No obstante, con los nuevos esquemas de quimioterapia, se comenzó a observar una gran reacción sistémica en las metástasis hepáticas y, actualmente, se sabe que de 30 a 35 % de las metástasis que no se pueden resecar cuando se hace el diagnóstico, mejoran tanto con la quimioterapia que, después de esta, pueden intervenirse quirúrgicamente con fines curativos. Por esta razón, hoy en día, para establecer que un paciente con cáncer de colon o recto y metástasis hepáticas solo puede recibir tratamiento paliativo, se requiere administrar un ciclo completo de quimioterapia y, después, reevaluar las lesiones; si nuevamente se considera que no pueden resecarse, el tratamiento se limita a la paliación 21.
El European Colorectal Metastases Treatment Group propone clasificar en cuatro grupos a los pacientes con cáncer colorrectal, según las metástasis hepáticas: M0, M1a, M1b y M1c. En M0, no hay metástasis; en M1a, existen metástasis hepáticas resecables que se van a beneficiar de una resección quirúrgica temprana con el fin de evitar su progresión; en M1b, hay metástasis hepáticas potencialmente resecables: es necesario el tratamiento previo para su resección, bien sea quimioterapia neoadyuvante o métodos de hipertrofia hepática; en M1c, hay metástasis hepáticas con casi ninguna posibilidad de resección; solo se pueden clasificar así ante la ausencia de mejoría con un ciclo completo de quimioterapia y solo se beneficiarán de un tratamiento paliativo (figura1) 22.
Figura 1. Clasificación de las metástasis hepáticas de origen colorrectal
Criterios para resección
Uno de los temas de mayor variación en los últimos años, y uno de los que más debate ha generado entre los cirujanos y que al mismo tiempo más ha revolucionado la cirugía hepatobiliar, ha sido establecer cuáles pacientes con lesiones neoplásicas hepáticas pueden someterse a resección quirúrgica con un adecuado pronóstico oncológico y de manera segura.
Tradicionalmente, las metástasis en hígado se han considerado difíciles de resecar y, solo bajo unas condiciones específicas, se beneficiaban de la resección quirúrgica. Hace algunos años, únicamente los pacientes con menos de tres metástasis metacrónicas, unilobulares y de menos de cinco centímetros de diámetro, eran candidatos a la resección quirúrgica con fines curativos; estos pacientes solo representaban el 10 % de todos los casos con compromiso hepático secundario a la diseminación de células tumorales provenientes de colon y recto 23.
Sin embargo, recientemente se ha venido discutiendo si solo los pacientes con estas características son candidatos a resección quirúrgica con fines curativos o si, por el contrario, es posible practicarla en otras situaciones, garantizando los mismos resultados en quienes inicialmente no eran candidatos por no cumplir con los criterios clásicos de resección.
En el 2006, hubo un cambio importante en el entendimiento de este tipo de lesiones y en su enfoque. Se dejó de considerar a las metástasis como el factor determinante de la posibilidad de resección y se dio más importancia al parénquima hepático sano residual posquirúrgico, lo cual generó nuevos criterios de selección, con los cuales se aumentó el porcentaje de pacientes con posibilidad de resección oncológica (más del 30 % en la actualidad) y con mejores resultados en términos de complicaciones y morbimortalidad posoperatoria.
En el 2013, se llevó a cabo un consenso de expertos en el que se determinó con claridad cuáles eran los requisitos para catalogar a un paciente con metástasis hepáticas de origen colorrectal como candidato a resección quirúrgica 24. Se concluyó que, inicialmente, se debe hacer una búsqueda exhaustiva de enfermedad metastásica extrahepática; en caso de existir, debe ser factible su resección quirúrgica o su tratamiento con quimioterapia o con técnicas ablativas (criterio oncológico). Una vez cumplido este primer requisito, es necesario establecer si la lesión neoplásica primaria es técnica o anatómicamente resecable (criterio anatómico).
De esta manera, se consideran como criterios de resección: garantizar una extracción de la pieza quirúrgica con márgenes microscópicamente sanos (resección R0), preservar un adecuado remanente hepático funcional y respetar los principios quirúrgicos de la cirugía hepática tradicional (tabla 1). Por lo tanto, las metástasis colorrectales solo se consideran irresecables cuando anatómicamente es imposible su extracción por el compromiso vascular que presentan o cuando el hígado remanente es de un volumen menor del 20 al 30 % del total, según el paciente, y, por ende, hay un mayor riesgo de falla hepática (figura 2).
Tabla 1. Criterios de resección de las metástasis hepáticas
Figura 2. Clasificación de las metástasis hepáticas en cáncer colorrectal
1 Médico, cirujano general, subespecialista en Cirugía Hepato-Pancreato-Biliar, Universidad CES, Medellín, Colombia
2 Médico, residente de Cirugía General, Universidad CES, Medellín, Colombia
Fecha de recibido: 8 de junio de 2017
Fecha de aprobación: 19 de julio de 2017
Citar como: Dávila D, Palacios Ó, Naranjo C. Metástasis hepáticas en el cáncer colorrectal: estrategias terapéuticas y recomendaciones actuales. Rev Colomb Cir. 2017;32:304-18.
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