Experiencia en cáncer colorectal, Discusión

 

El estudio de la serie de casos atendidos en Méderi- Hospital Universitario Mayor permitió describir las características de los pacientes y los resultados tempranos de su manejo. La mayoría de los pacientes fueron mujeres y el promedio de edad al momento del diagnóstico fue de 67 años, lo que coincide con lo descrito para estos pacientes en la literatura científica, de la misma forma que con las características de la localización del tumor y los tipos histológicos 4. En cuanto a la presentación clínica, el síntoma predominante que permitió llegar al diagnóstico fue el dolor abdominal, al igual que lo encon­trado en el estudio realizado en el Hospital Universitario de Santander 5. El tiempo promedio de evolución de los síntomas en esta serie fue de 4 meses. Sin embargo, el estadio era avanzado en más de la mitad de los casos (55 % fueron estadios III y IV), lo que permite inferir que la enfermedad tiene un curso subclínico inicial en el que el dolor abdominal de características inespecíficas puede ser interpretado como producto de otras enfermedades, por lo que los pacientes no consultan tempranamente o el dolor es subestimado en las consultas médicas. También, podría representar una dificultad en el acceso a los servicios de salud.

El análisis de los factores de riesgo evidencia que los más frecuentes en esta serie fueron el tabaquismo y la presencia de pólipos en el colon. Estos últimos son, en general, diagnosticados de manera incidental durante la colonoscopia y, puesto que son considerados los precursores de casi todos los cánceres colorrectales esporádicos 6, se puede deducir la importancia de este estudio para el diagnóstico precoz del cáncer colorrec­tal. Sin embargo, su indicación debe responder a una estrategia integral de prevención y tamización. Las personas mayores de 50 años tienen un riesgo del 5 % de por vida para desarrollar cáncer colorrectal, riesgo que aumenta a 10 o 15 % en personas con antecedentes personales de pólipos, enfermedad inflamatoria intestinal o antecedentes familiares de cáncer colorrectal. Es sabido que la progresión de las lesiones premalignas surge de la interacción entre los diferentes factores de riesgo: medioambiental, de la dieta, familiar y hereditario, que se hacen relevantes durante las diferentes etapas de la carcinogénesis colorrectal y sobre las que se debe actuar de forma integral 6-8.

La clasificación TNM se considera actualmente como el estándar para la estadificación de los pacien­tes con cáncer colorrectal. Este sistema proporciona la información pronóstica más sólida en esta enfermedad y orienta el tratamiento inicial: neoadyuvancia, cirugía o paliación 9. En la presente serie, al momento del diagnóstico, el estadio más frecuente fue el III y, tras el estudio histopatológico, el estadio definitivo más frecuente fue el IVB. Esta condición puede ser reflejo de múltiples características del contexto económico, social, cultural y del sector salud. En nuestro país, el número de habitantes ha aumentado, la población pasó a ser predominantemente urbana, con mayor exposición a carcinógenos ambientales, estilos de vida no saludables (tabaquismo, sedentarismo, dieta rica en grasas, carnes rojas) y menor acceso a los servicios de salud, todo lo cual lleva a una mayor incidencia del cáncer colorrectal y a diagnósticos tardíos 10.

La variedad de los procedimientos quirúrgicos prac­ticados demuestra la evolución de la cirugía colorrectal actual y la exigencia para el desarrollo de habilidades técnicas cada vez más complejas, con énfasis en las mínimamente invasivas. La cirugía laparoscópica fue considerada por primera vez en 1990 para los pacientes sometidos a colectomía por cáncer. La preocupación inicial se centró en la posibilidad de comprometer la supervivencia a largo plazo debido a resecciones on­cológicas incompletas; no obstante, la experiencia ha demostrado que las tasas de recurrencia, supervivencia general, complicaciones, reingresos y reintervenciones son similares a las logradas con la técnica abierta, pero con la ventaja de una recuperación perioperatoria más rápida y un uso más corto de narcóticos parenterales con la cirugía laparoscópica 11,12. En esta serie, la mayoría de los pacientes (61 %, n=93) fueron operados por abordaje laparoscópico y la tasa de conversión (10 %, n=6) se encuentra en los rangos reportados en manos de expertos 12.

La dehiscencia de la anastomosis es una de las com­plicaciones más frecuentemente descrita después de los procedimientos quirúrgicos del colon. Las diferentes series reportan tasas de entre 1 y 30 %, pero los grupos de expertos reportan dehiscencia entre 3 y 6 % 13, cifras dentro de las que se encuentra esta serie, con 4,6 % (n=7) de los casos. Cabe anotar que el 89 % de los casos fueron atendidos por el Servicio de Coloproctología, subespe­cialidad relativamente nueva en nuestra institución y que tiene como fin el tratamiento de este tipo de neoplasias de manera integral, ofreciendo mejor calidad de vida y resultados similares a los reportados en la literatura científica en manos de expertos.

En términos de experiencia, según el artículo “Volume and outcome in colorrectal cancer surgery” de Science Direct de 2010, se ha definido como hospital de alto volumen aquellos donde se practican, por cáncer rectal, más de 126 procedimientos anuales, más de 24 cirugías y más de 55 procedimientos combinados. Los hospitales que atienden un alto volumen de pacientes con cáncer tienen una mortalidad posoperatoria significativamente más baja y una mejor supervivencia a largo plazo 14 y, aunque en nuestra institución no se cumple con esta de­finición y en este estudio no se cuenta con seguimiento a largo plazo para determinar la supervivencia, sí tenemos una tasa de complicaciones comparable con la de manos de expertos, lo cual disminuye la morbimortalidad.

Cada día es mayor el número de sobrevivientes por cáncer, por lo que se considera importante forta­lecer algunos puntos relacionados con el entorno del paciente, como problemas intestinales, disfunción sexual, dolor, estrés sicológico experimentado por el cáncer, y preocupaciones relacionadas con el empleo y la discapacidad, como lo recomienda la guía para la detección temprana, diagnóstico, tratamiento, segui­miento y rehabilitación de pacientes con cáncer de colon y recto, del Ministerio de Salud y Protección Social 15. También, se debe tener en cuenta que juega un papel importante, en los resultados de estos pacientes, el trabajo de un equipo multidisciplinario y la discusión de cada caso en reuniones, como se hace en nuestra institución para obtener mejores resultados.

Conclusiones

El cáncer colorrectal es una neoplasia con gran impacto a nivel mundial, dado que tiene altas tasas de morbimorta­lidad porque suele diagnosticarse en estadios avanzados y por el limitado acceso a los servicios de salud; solo se logra tener una buena expectativa de vida si el diag­nóstico se hace en los estadios tempranos, razón por la que debemos hacer énfasis en la tamización.

Las complicaciones y sus porcentajes relacionados con el procedimiento quirúrgico en nuestros pacientes, son similares a los reportados en la literatura mundial en manos de expertos, lo cual refleja la importancia de que el manejo y el seguimiento de esta neoplasia estén a cargo de personal con experiencia, como ocurre en nuestra institución.

El cáncer colorrectal es una enfermedad que debe ser manejada por grupos con experiencia, en los cuales se discuta cada paciente en juntas multidisciplinarias para tomar las mejores decisiones en torno a ellos y a sus familiares, en busca de excelentes resultados y mejor calidad de vida.

En nuestro país, se debe trabajar en algunos proble­mas, como la concentración de la oferta de servicios oncológicos en las principales ciudades del país, la falta de recurso humano especializado, el subdesarrollo de los servicios de cuidados paliativos y de apoyo a las familias y a los cuidadores, y la fragmentación de la prestación de servicios sin articulación entre los servicios preventivos y resolutivos, como lo recomienda el plan nacional para el control de cáncer en Colombia.

Experience with the management of colorectal cancer at Mederi Major University Hospital, Bogotá, Colombia 2012-2014

Abstract

Introduction: Colorectal cancer is the third most diagnosed cancer in men and the second in women worldwide. In Colombia, it is the fourth leading cause of cancer death in both sexes. It is important to know the characteristics of its clinical presentation in our environment and the experience in the management of this pathology in hospital institutions in Colombia that serve as reference to analyze trends and results.

Methods: A cross-sectional study of the population with the diagnosis of colorectal cancer was performed between August 2012 and December 2014, which corresponds to the period of operation of the Department of Coloproctology of Méderi-Hospital Universitario Mayor.

Results: A total of 152 patients were attended, 57% (n = 87) women. The average age was 67 years. 91% (n = 138) were surgically intervened, 61% (n = 93) by laparoscopy and 25% (n = 38) were found in stage IV. Only 4.6% (n = 7) had anastomotic dehiscence. The most frequent histological subtype was moderately differentiated adenocarcinoma.

Discussion: The demographic characteristics of the series coincide with those reported in the literature. As in countries similar to ours, this pathology is diagnosed in advanced stages, suggesting deficiency of screening and early diagnosis in the health system. The results of the management are similar to those reported by other groups of excellence.

Key words: Colonic neoplasms; rectal neoplasms; signs and symptoms; neoplasm staging; epidemiology; postoperative complications.

Referencias

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Correspondencia: Leidy Agudelo, MD
Correo electrónico: ydiel91@hotmail.com
Bogotá, D.C., Colombia