Artículo original, Incidencia de falla anastomótica en intestino delgado, colon y recto, Bogotá, Colombia

Maikel adolfo Pacheco1, GuillerMo eduardo aldana2, Luis Eduardo MartínEz3, Juan carlos forero4, CarLos andrés GóM z5, esteban Mauricio coral4, héctor GuillerMo olaya4

Palabras clave: intestino delgado; técnicas de sutura; anastomosis quirúrgica; dehiscencia de la herida operatoria; fístula intestinal; desnutrición proteico-calórica.

Resumen

Introducción. La falla anastomótica es una de las princi-pales complicaciones de las cirugías gastrointestinales, que se presenta en 3,4 a 15 % de los pacientes, aproxi-madamente. En Colombia, no se conoce con exactitud la incidencia de falla anastomótica.

Objetivo. Determinar la incidencia de falla anastomótica en cirugías intestinales en dos hospitales de IV nivel de Bogotá.

Métodos. Se llevó a cabo un estudio prospectivo de cohorte que incluyó pacientes sometidos a anastamosis y a quienes se les hizo seguimiento hasta de 30 días. Se realizó un análisis descriptivo de la información, asociaciones entre variables mediante la prueba de ji al cuadrado y, además, se emplearon gráficas de Kaplan- Meier para determinar el tiempo hasta el evento. Los datos se analizaron en Stata 13®.

Resultados. Se incluyeron 195 pacientes. El 47,1 % era de sexo masculino y la mediana de la edad fue de 60 años (rango intercuartílico, RIC: 48 a 70). La incidencia de falla anastomótica fue de 10,8 % y la tasa de incidencia fue de 10,2 por 1.000 personas/año. El 29,7 % de los pacientes presentaron complicaciones posoperatorias y se presentó una mortalidad de 9,7 %. La mediana de la estancia hospitalaria fue de 8 días (RIC: 5 a 16).

Conclusiones. La incidencia de fístula de la anastomosis que se presentó estuvo acorde con lo reportado en la literatura científica a nivel mundial. El antecedente de cirugía abdominal así como la cirugía de urgencia fueron los factores frecuentes entre los pacientes que presentaron falla anastomótica.

 Introducción

Dentro del contexto histórico sobre el advenimiento de las anastomosis intestinales, surge como principal exponente Lembert, quien desarrolló una técnica de sutura intesti nal afrontando capas de serosa, con buenos resultados. Sin embargo, fue Theodor Billroth quien, utilizando conceptos de Lembert, realizó la primera anastomosis exitosa en 1881 1,2. Desde entonces, han pasado más de cien años y los avances en los dispositivos y las técnicas han permitido disminuir las complicaciones y los tiem­pos quirúrgicos; las suturas mecánicas en el campo de la cirugía fueron introducidas por los húngaros Hult y Fisher por primera vez en 1908 1.

La fístula gastrointestinal, o falla anastomótica, fue definida por Berry y Fisher en 1996, como “toda comunicación entre dos superficies intestinales epi­telizadas (sic) después de una anastomosis intestinal que ocasiona manifestaciones clínicas características luego de la exposición de la cavidad peritoneal a ma­terial intestinal” 3. Según este concepto, las fístulas se pueden clasificar según su ubicación anatómica o su mecanismo fisiológico, este último, determinado por su producción en volumen diario (tabla 1) 4,5. En contraste con las fístulas de intestino delgado, las de colon y recto son poco frecuentes, y pueden ser externas o internas con relación varios órganos. El proceso patológico más frecuente implicado en el desarrollo espontáneo de las fístulas del colon, es la enfermedad diverticular compli­cada. Es menos común encontrar fístulas causadas por la enfermedad de Crohn o por enfermedad maligna 6,7. Entre estas fistulas del colon, el porcentaje global puede fluctuar entre el 3,4 y el 6,0 % 3,4,8,9.

Tabla 1. Clasificación de fístulas gastrointestinales

Los criterios clínicos para el diagnóstico de la fístula pueden incluir signos de reacción inflamatoria, salida de material intestinal por la herida y deterioro hemodinámico. Una vez instaurado cualquiera de estos signos o síntomas, se requiere del apoyo de exámenes de laboratorio, en los cuales es muy común encontrar leucocitosis, neutrofilia, elevación de azoados y alteración de la función hepática. El diagnóstico se confirma al comprobar la filtración de contenido intestinal; comúnmente, esto se observa en la tomografía axial con contraste, la cual presenta sen­sibilidad y especificidad hasta del 95 %. Sin embargo, el método estándar para el diagnóstico de fístula sigue siendo la exploración quirúrgica, la cual permite no solo identificar la presencia de fístula, sino que también brinda la posibilidad de un tratamiento definitivo 10-13.

Las fugas de la anastomosis, generalmente, ocurren durante los primeros siete días posteriores a la cirugía, con una instauración rápida de infección local con posterior diseminación hematógena, lo cual lleva a un choque séptico de difícil manejo; si se presenta falla orgánica múltiple, es posible que el índice de mortalidad se incremente llegando hasta el 80 % 9.

Al revisar la literatura científica nacional, no se en­contraron registros de la incidencia de falla anastomótica y debido a que no hay una herramienta útil estandarizada y del todo confiable que ayude a disminuir las fallas en las anastomosis, es importante que cada institución conozca el número de casos y el número de complica­ciones y, así, determine en cuál de estas se pudo haber intervenido favorablemente para evitarlas. Por esta razón, en este estudio se pretende determinar la incidencia de falla anastomótica intestinal en dos hospitales de IV nivel de Bogotá.

Métodos

Se llevó a cabo un estudio prospectivo de cohorte que incluyó pacientes mayores de 18 años, sometidos a anas­tomosis intestinal (intestino delgado, colon o recto) por el Servicio de Cirugía General. Se excluyeron aquellos pacientes sometidos a anastomosis biliopancreáticas o gastrointestinales.

El tamaño de la muestra se calculó considerando una incidencia del 15 % (valor máximo reportado en la literatura) 3,5, un nivel de confianza del 95 % y un error del 5 %, con lo cual el resultado fue de 195 pacientes incluidos.

Los datos se registraron diariamente por medio de un formato único de recolección, utilizando la déci­ma actualización de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10). Se hizo seguimiento a los 30 días del procedimiento mediante control posoperatorio ambulatorio, el cual fue asignado en el momento del egreso hospitalario. El principal parámetro evaluado fue la incidencia cruda; para su cálculo, en el denominador se consideró el total de pacientes incluidos en el estu­dio. Otras variables evaluadas fueron las características demográficas de la población, la estancia hospitalaria, las complicaciones posoperatorias diferentes a la falla en la anastomosis, así como la técnica y los materiales usados en la intervención quirúrgica.

Se hizo un análisis descriptivo de las variables; las variables cualitativas se muestran como frecuencias absolutas y relativas, y las variables cuantitativas, como medianas y rangos intercuartílicos dado que los datos no eran de distribución normal, lo cual fue evaluado mediante la prueba de Shapiro-Wilk. Se hicieron asociaciones entre variables mediante la prueba de ji al cuadrado o el test exacto de Fisher, según la distribución de las celdas de la tabla de contingencia; un valor de p inferior a 0,05 se consideró como estadísticamente significativo. También, se utilizaron las curvas de Kaplan-Meier para determinar el tiempo de estancia hospitalaria hasta la fuga anastomótica. Los análisis se llevaron a cabo con el software estadístico Stata 13®.

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1 Profesor asociado, Departamento de Cirugía General, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud-Hospital de San José, Hospital Infantil Universitario de San José de Bogotá, Bogotá D.C., Colombia
2 Cirujano hepatobiliar y de trasplante renal; vicepresidente, Asociación Colombiana de Cirugía Hepatobiliar; cirujano adscrito, Hospital Universitario Infantil de San José de Bogotá, Bogotá D.C., Colombia
3 Instructor asistente, Departamento de Cirugía General, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud-Hospital de San José de Bogotá, Bogotá D.C., Colombia
4 Residente de cuarto año de Cirugía General, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud-Hospital de San José, Hospital Infantil Universitario de San José de Bogotá, Bogotá D.C., Colombia
5 Residente de tercer año de Cirugía General, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud-Hospital de San José, Hospital Infantil Universitario de San José de Bogotá, Bogotá D.C., Colombia

Fecha de recibido: 18 de mayo de 2017
Fecha de aprobación: 8 de septiembre de 2017

Citar como: Pacheco MA, Aldana GE, Martínez LE, Forero JC, Gómez CA, Coral EM, et al. Incidencia de falla anastomótica en intestino delgado, colon y recto, Bogotá, Colombia. Rev Colomb Cir. 2017;32:269-76.