Diferencia de Aniones Fuertes un Buen Marcador de Mortalidad, Materiales y Métodos

Después de la aprobación del Comité de Investigación y Ética de la institución, entre enero y diciembre de 2013, se hizo una recolección consecutiva (prospectiva) de pacientes mayores de 18 años, que consultaron inicialmente al servicio de urgencias por dolor abdominal, cuyo examen físico de ingreso realizado por el cirujano de turno reveló abdomen en tabla con indicación de manejo quirúrgico. Se excluyeron los pacientes remitidos de otras instituciones, aquellos cuya consulta no fuera la primera, con trasplantes, pediátricos, aquellos hospitalizados previamente por otros servicios y con interconsulta al servicio de cirugía durante la misma hospitalización, cirugía electiva y reintervenciones.

Luego de explicar la naturaleza del estudio y previa firma de consentimiento informado, se recolectó la información demográfica, clínica y bioquímica, durante las primeras seis horas de admisión. Las variables bioquímicas al ingreso fueron: hemoglobina (g/dl), hematocrito (%), leucocitos (μl), plaquetas (μl), sodio (mmol/L), potasio (mmol/L), cloro (mmol/L), calcio (mg/dl), fósforo (mg/dl), magnesio (mg/dl), bilirrubina total (mg/dl), albúmina (g/dl), ácido láctico (mmol/L) y proteína C reactiva (mg/dl), BUN (mg/dl), creatinina (mg/dl), pH, déficit efectivo de base (mmol/L) y PCO2 (mm de Hg).

Todos los pacientes fueron seguidos desde su atención inicial en el servicio de urgencias por el grupo de cirugía general de la institución, durante la intervención quirúrgica y hasta el egreso. La tasa de mortalidad se evaluó durante los primeros 30 días de hospitalización. Cuando el paciente fue dado de alta antes del día 30, se hizo seguimiento telefónico.

Todas las variables (demográficas, clínicas, bioquímicas y metabólicas) se incluyeron en una hoja de cálculo en el programa Excel® (Microsoft, Corp).

Con las anteriores variables bioquímicas previamente descritas, se calcularon las variables metabólicas (diferencia de aniones fuertes aparente, diferencia efectiva de aniones fuertes, diferencia de aniones fuertes y relación proteína C reactiva/albúmina), de acuerdo con las siguientes fórmulas 22, donde DAF es la diferencia de aniones fuertes:

1. DAF aparente = (Na+ + K+ + Mg+ + Ca+) – (Cl + lactato + urea). Valor de 40 mEq/L
2. DAF efectiva = 2,46 x 10-8 x PCO2/(10-pH) + [ALB] x (0,123 x pH – 0,631) + (PO4-) x (0,309 x pH – 0,469). Valor de -40 mEq/L La PCO2 se midió en mm Hg, la albúmina, en g/L, y el fosfato, en mmol/L.
3. DAF = DAF aparente – DAF efectiva. Valor igual a 0
4. Relación proteína C reactiva/albúmina g/L = (proteína C reactiva)/0,1/ (albúmina)

Para el análisis estadístico, la información obtenida se presenta en figuras y tablas de frecuencias. Las variables categóricas se presentan como proporciones y, las variables continuas, como promedio y desviación estándar.

Para la evaluación de las características operativas y de rendimiento diagnóstico de las variables metabólicos, se calculó el área bajo la curva ROC (Receiver Operating Characteristics) de la diferencia de aniones fuertes y se comparó con la de cada una de las otras variables metabólicos continuas (diferencia aparente de aniones fuertes, diferencia efectiva de aniones fuertes, déficit efectivo de base, albúmina, relación proteína C reactiva/albúmina, ácido láctico), con el fin de determinar el mejor punto de corte para cada una de ellas (mejor sensibilidad y especificidad) en relación con la mortalidad posoperatoria (confinada a los primeros 30 días de hospitalización).

Una vez definidos los mejores puntos de corte para cada una de las variables metabólicas, se compararon nuevamente entre los sobrevivientes y los no sobrevivientes, mediante la prueba de ji al cuadrado. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p<0,05. Se utilizó el programa Stata 13® (Stata Corp., Texas, USA).

Resultados

Se incluyeron 40 pacientes con abdomen en tabla (edad: 57,6 ± 19; rango 20 a 93 años). Las características demográficas, clínicas y las relacionadas con el procedimiento quirúrgico, se presentan en la tabla 1. La tasa de mortalidad fue 27,5 % (11 casos) y, la de morbilidad, 48 % (infección del sitio operatorio: 7,5 %; reoperación no planeada: 15 %; asistencia respiratoria mecánica por más de 48 horas: 25 %; sepsis grave: 32,5 %).

Entre los factores metabólicos relacionados con mortalidad, los que presentaron una mejor área bajo la curva (ROC) fueron el ácido láctico (0,85) y el déficit efectivo de base (0,71). El área bajo la curva de la diferencia de aniones fuertes fue inferior (0,68), así como la de la aparente (0,68) y de la efectiva (0,60) (figura 1). Las características operativas de cada uno de estos factores se presentan en la tabla 2.

Los puntos de corte establecidos para cada factor metabólico, se presentan en la tabla 3. Estos puntos de corte fueron comparados entre sobrevivientes y no sobrevivientes. Durante este análisis se determinó la significancia estadística en la diferencia aparente de aniones fuertes (p<0,001), diferencia de aniones fuertes (p<0,1), el ácido láctico (0,0001) y el déficit efectivo de base (p<0,007).

Discusión

El ácido láctico mayor de 4 mmol/L y el déficit efectivo de base mayor de 7 mmol/L, demostraron la mejor área bajo la curva ROC asociada con mortalidad posoperatoria temprana en pacientes con abdomen en tabla.

Los hallazgos encontrados explican las alteraciones fisiológicas y la inflamación del paciente con abdomen en tabla, en el que aumenta el estrés oxidativo y el consumo energético excesivo con aumento proporcional del VO2, lo que induce hipoxia. La magnitud de la respuesta depende del metabolismo glucolítico más allá del oxidativo reflejado en el aumento progresivo del ácido láctico y en el consumo de base asociado al esfuerzo máximo de los sistemas tampón compensatorios.

El valor de 4 mmol/L de ácido láctico en esta población indica la disfunción subyacente a nivel celular y el déficit de producción energética a nivel mitocondrial propios del paciente quirúrgico, como se ha demostrado en otros estudios 5,7,9,23,24,25. Esto es particularmente importante en aquellos con abdomen agudo, puesto que el manejo quirúrgico temprano podría llegar a disminuir la mortalidad posoperatoria al corregir hipotéticamente la noxa causal, aunque el estrés quirúrgico también pueda empeorar el funcionamiento del aparato energético.

El lactato fue en esta población el factor metabólico con mayor poder pronóstico de mortalidad, permitiendo clasificar correctamente el 87,5 % de los pacientes que presentaron mortalidad en el primer mes después de la cirugía. No obstante, este estudio carece de una medición bioquímica comparativa en el posoperatorio que evalúe el cambio en el tiempo y el poder de predicción de las otras variables.

Este estudio rechaza la hipótesis de que la medición de la diferencia de aniones fuertes, la diferencia aparente y la diferencia efectiva, sean superiores a las medidas tradicionales de determinación del estado acidobásico, como el déficit efectivo de base y los productos del metabolismo anaerobio (lactato), en pacientes con abdomen en tabla. Esto, para el estudio y seguimiento de estos pacientes, teniendo en cuenta que el desequilibrio homeostático propio del estrés quirúrgico, aunado al proceso inflamatorio subyacente, aumentan la demanda energética e inducen el metabolismo glucolítico. Esta observación requiere mayor profundización experimental, para establecer los factores involucrados de la dependencia energética de vías no oxidativas.

En el mismo sentido, este análisis no demostró que la hipoalbuminemia analizada independientemente, fuera un marcador adecuado para el pronóstico de muerte durante la admisión (área bajo la curva ROC: 0,56) en pacientes con abdomen en tabla. No obstante, resulta llamativo que la relación proteína C reactiva/albúmina, demuestre una mejor área bajo la curva ROC (0,63), teniendo en cuenta el hecho de que en el momento agudo de la enfermedad el cambio del metabolismo hacia la producción de proteínas de fase aguda aumenta en relación con los reactantes de fase aguda – relación proteína C reactiva/albúmina mayor de 5.000 mg/L.

Este hecho ha sido sugerido en otros estudios al egreso de la unidad de cuidado crítico 23, demostrando que el efecto catabólico deletéreo de la inflamación en los niveles basales de albúmina sérica, directamente proporcional a la producción de proteínas proinflamatorias como la proteína C reactiva, es un poderoso factor de predicción. En general, cuando es mayor el rango entre las dos al ingreso, se ha demostrado significativamente más complicaciones en los primeros 90 días, con respecto a los pacientes en quienes la relación no está alterada en los parámetros bioquímicos iniciales 23. Consideramos que esta medición inicial de la relación puede, eventualmente, ser un medidor para estratificar el estado inflamatorio, que impacta proporcionalmente el estado nutricional del individuo y alerta para iniciar de forma más temprana el soporte nutricional. No obstante, esta hipótesis debe ser corroborada en nuevos estudios.

Conclusión

La medición del ácido láctico y el déficit efectivo de base aportan valiosa información que permite predecir la mortalidad temprana en el paciente con abdomen en tabla. La medición de la diferencia de aniones fuertes, la diferencia aparente y la diferencia efectiva, demuestra inferioridad en la asociación con mortalidad temprana en la población estudiada. Además, su cálculo es más complejo, lo cual podría cuestionar su utilidad en la práctica clínica. La determinación de la relación proteína C reactiva/albúmina como factor predictor de mortalidad cuando la hipoalbuminemia se asocia a un estado inflamatorio agudo, requiere mayor evaluación en el paciente quirúrgico y amerita nuevos estudios.

Conflicto de interés: ninguno reportado

Is the Strong Anion Gap a good Marker of Mortality in the Adult with Acute Abdomen?

Abstract

Background: Historically, the lactic acid, C- reactive protein and the Base Deficit, have been used to predict mortality in critical ill patients. Bu the information is not sufficient about the Strong Ion Gap (SIG) or Strong Ion Gap Difference (SID) as predictor. As a matter of fact, there is no information available for patients with acute abdomen.

The objective for this study was to evaluate the performance of SID as a predictor of perioperative mortality (30 days) in patients with acute abdomen requiring immediate surgery, in comparison with serum levels of lactic acid, base deficit, albumin, and the C- reactive protein (CRP) / albumin ratio.

Methods: In order to evaluate the operative characteristics of each one of the metabolic factors related to the early perioperative mortality, an area under an ROC curve (Receiver Operating Curve) was determined. Once the best cutting points were obtained, the association between survivors and not survivors was evaluated using the Chi square test (p<0.05).

Results: Once analyzed the metabolic factors, those who presented a better area under the ROC curve were lactic acid (0.85) and base deficit (0.71). The area under an ROC curve of the SID was inferior (0.68), as well as the apparent strong ion gap (SIDa) (0.68) and the Effective Strong Ion Gap (SIGe) (0.60).

The RCP/albumin ratio was higher than 5000 m/l with an area under an ROC curve of 0.63. There is statistically difference over 4 mmol/L for lactic acid, below 40 mmol/L for SIDa, higher than 14 mmol/L for SID and higher than 7 mmol for base deficit ( p<0.05), between survivors and not survivors.

Conclusion: The Strong Ion Gap Difference (apparent and effective) shows less operative characteristics in patients with acute abdomen, when it is correlated with early postoperative mortality, in comparison with the lactic acid and the base deficit. The RCP/ albumin demonstrate better operative characteristics than the SID, and it must be evaluated in new studies.

Key words: Abdomen, acute; surgery; acid-base equilibrium; anion gap; lactic acid; albumins.

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Correspondencia: Luis Carlos Domínguez, MD
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