¿Es la Diferencia de Aniones Fuertes un Buen Marcador de Mortalidad en Adultos con Abdomen en Tabla?

Julián Gómez, Juan Carlos Ayala, Luis Carlos Domínguez

Palabras clave: abdomen agudo; cirugía; equilibrio ácido-base; brecha aniónica; ácido láctico; albúminas.
Resumen

Introducción.

Tradicionalmente, el ácido láctico, la proteína C reactiva y el déficit efectivo de base, se han utilizado para predecir la mortalidad en pacientes críticamente enfermos. La información es insuficiente cuando se utiliza la diferencia de aniones fuertes. En especial, no existen datos de pacientes con abdomen agudo.

El objetivo de este estudio piloto fue evaluar el desempeño de la diferencia de aniones fuertes para predecir la mortalidad perioperatoria (30 días) en pacientes con abdomen en tabla, que requieren cirugía inmediata, en comparación con el ácido láctico, el déficit efectivo de base, la albúmina y la relación proteína C reactiva/ albúmina.

Materiales y métodos.

Para evaluar las características operativas de cada uno de los factores metabólicos en relación con la mortalidad periperatoria temprana, se determinó el área bajo la curva ROC (Receiver Operating Characteristics). Una vez obtenidos los mejores puntos de corte, se evaluó la asociación entre los sobrevivientes y los no sobrevivientes, mediante la prueba de ji al cuadrado (p<0,05).

Resultados.

Entre los factores metabólicos analizados, los que presentaron una mejor área bajo la curva ROC, fueron el ácido láctico (0,85) y el déficit efectivo de base (0,71). El área bajo la curva de la diferencia de anionesfuertes fue inferior (0,68), así como la de la diferencia aparente (0,68) y la diferencia efectiva (0,60).

La relación proteína C reactiva/albúmina mayor de 5.000 g/L demostró un área bajo la curva ROC de 0,63. Se demostró diferencia estadística para el ácido láctico por encima de 4 mmol/L, la diferencia aparente de aniones fuertes menor de 40 mmol/L, la diferencia de aniones fuertes mayor de14 mmol/L y el déficit efectivo de base mayor de 7 mmol (p<0,05), entre sobrevivientes y no sobrevivientes.

Conclusión.

La diferencia de aniones fuertes (fuerte, aparente y efectiva) demuestra menores características operativas en pacientes con abdomen en tabla, cuando se correlaciona con la mortalidad osoperatoriatemprana, en comparación con el ácido láctico y el déficit efectivo de base. La relación proteína Creactiva/albúmina demuestra mejores características operativas que la diferencia de aniones fuertes y debe evaluarse en nuevos estudios.

Introducción

La cirugía por enfermedad abdominal de urgencia, se asocia hasta con un 40 % de complicaciones que aumentan la morbilidad y mortalidad 1,2. De los pacientes adultos operados, el 66 % tiene algún tipo de enfermedad concomitante 2,3. Entre 10 y 16 % de estos pacientes fallecen al mes de la cirugía, principalmente por infección intraabdominal persistente, complicaciones inherentes al tratamiento quirúrgico, infecciones hospitalarias y descompensación de enfermedades previas 3,4.

El dolor abdominal es una causa frecuente de consulta al servicio de urgencias. En 2005, fue la tercera causa de consulta en Colombia, alcanzando el 5 % de las consultas de atención primaria y urgencias; de estos pacientes, el 23 % presentó abdomen agudo quirúrgico 5.

De los adultos con dolor abdominal, se estima que hasta el 40 % puede requerir manejo quirúrgico, mientras que, en la población joven, tan solo el 16 % lo requiere 4,5. En el Hospital Universitario San Ignacio, el 12 % de la consulta de urgencias mensual está representada por pacientes con dolor abdominal (aproximadamente, 1.500 pacientes/mes), de los cuales cerca del 20 % puede requerir cirugía de urgencia.

Por el constante cambio de los patrones fisiológicos durante el abdomen agudo, la medición de variables sobre el estado acidobásico real de estos pacientes como pronóstico, es una necesidad. Los trastornos acidobásicos en los adultos críticamente enfermos con enfermedad abdominal, son responsables de una mortalidad cercana al 42 % 2,6,7.

Aunque hay una variedad de causas de acidemia, la identificación temprana de pacientes con alteraciones de los parámetros fisiológicos por inflamación, permite mejorar la supervivencia y reducir la mortalidad 1,3,8.

En el contexto metabólico, la diferencia de aniones fuertes, la cual involucra algunos aniones que no son tenidos en cuenta como parte de la ecuación clásica de la brecha aniónica (anion gap), ha sido descrita como una medición que permite predecir la morbilidad y la mortalidad en pacientes con enfermedad abdominal 9-11.

En general, la brecha aniónica no tiene la capacidadde medir aniones con concentraciones plasmáticas menores de 10 mEq/L, aun cuando su suma cambie su concentración total 12.

Por definición, los cationes fuertes están disociados en cualquier solución. Su suma (Na+, K+, Mg+, Ca+) en un estado ideal, supera la de los aniones fuertes (cloro, lactato y urea), en cerca de 40 a 42 mEq/L. Este concepto se conoce como diferencia aparente de aniones fuertes 12,13-15.

Además, los ácidos débiles, los cuales no son incluidos en la ecuación anterior (CO2, fosfato y albúmina), también contribuyen al equilibrio de las cargas eléctricas en el plasma. La inclusión de estos ácidos débiles da origen al concepto de la brecha aniónica o diferencia efectiva de aniones fuertes 1.

Siguiendo el principio de neutralidad eléctrica, la diferencia entre la diferencia aparente de aniones fuertes y la efectiva debe ser cero. Este concepto se conoce como la diferencia de aniones fuertes 9,10,12-14.

En pacientes con infecciones admitidos a unidades de cuidados intensivos quirúrgicos, si la diferencia entre las dos es mayor de 2, la morbilidad y la mortalidad aumentan en relación directa con la concentración de ácido láctico mayor de 5 mmol/L 14,15. Igualmente, se ha descrito que, si el valor de la brecha es mayor de 10, este es un factor predictor independiente de la mortalidad 6,16.

En la literatura actual, hay poca información sobre la diferencia de aniones fuertes, el ácido láctico y el déficit efectivo de base en pacientes quirúrgicos con enfermedad abdominal de urgencia.

La mayoría de estos estudios tiene muestras pequeñas y son de naturaleza observacional 9,10. Estudios como estos han dado lugar a la controversia en cuanto a si la acidosis es simplemente un marcador de la enfermedad grave o si es en sí misma causa de la enfermedad crítica 14,15,17-21.

Teniendo en cuenta la prevalencia de pacientes con enfermedad abdominal de urgencia atendidos por el Servicio de Cirugía del Hospital Universitario San Ignacio y, ante la falta de información disponible en la literatura científica que compare en ellos el rendimiento de la diferencia de aniones fuertes contra otras variables metabólicas y bioquímicas como albúmina, relación de proteína C reactiva/albúmina, diferencia aparente de aniones fuertes, diferencia efectiva de aniones fuertes y ácido láctico como factores predictores de mortalidad temprana durante los primeros 30 días de hospitalización, se llevó a cabo este estudio piloto con el fin de determinar las características operativas de la diferencia de aniones fuertes y establecer su potencial aplicabilidad clínica al ingreso al servicio de urgencias.

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Departamento de Cirugía, Hospital Universitario San Ignacio, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, D.C., Colombia.
Trabajo participante en el Concurso del Residente Quirúrgico durante el 40º Congreso Nacional Avances en Cirugía celebrado del 26 a 30 de julio de 2014.

Citar como: Gómez J, Ayala JC, Domínguez LC. ¿Es la diferencia de aniones fuertes un buen marcador de mortalidad en adultos con abdomen en tabla? Rev Colomb Cir. 2014;29:305-312.