Profilaxis Antibiótica en la Necrosis Pancreática
En un estudio clínico de asignación aleatoria y doble ciego de 215 pacientes italianos50, el uso de meropenem administrado al ingreso, cuando se demostró la existencia de necrosis pancreática mediante TC, condujo a una reducción significativa de la infección extrapancreática (16,6 % Vs, 44,8 %) (p<0,05), pero no de la pancreática, de la intervención quirúrgica y de la duración de la estancia hospitalaria.
Del mismo modo, en un estudio multicéntrico noruego de 73 pacientes51, hubo significativamente menos complicaciones infecciosas en el grupo de pacientes a quienes se les administró imipenem.
Con el uso creciente de antibióticos ha habido un cambio relativo en el espectro bacteriológico, pasando de predominar las bacterias Gram negativas a aumentar la incidencia de la infección por bacterias Gram positivas y hongos a las dos a tres semanas del inicio del tratamiento antibiótico52.
En un metaanálisis de diez estudios clínicos de asignación aleatoria, Dambrauskas, et al.53, conclu yeron que los pacientes con pancreatitis aguda grave y necrosis deben recibir carbapenémicos en forma profiláctica para disminuir los riesgos de infección de la necrosis, la sepsis y la necesidad de cirugía. Una revisión sistemática de Heinrich, et al.30, de cinco estudios clínicos de asignación aleatoria también concluyeron que los antibióticos reducen la sepsis y la mortalidad global cuando se usa como profilaxis, pero no reducen las tasas de infección de la necrosis.
En otra revisión sistemática de cinco estudios clínicos de asignación aleatoria que comprendieron 294 pacientes, Villatoro, et al.54, publicaron resultados similares, con una mortalidad significativamente menor con el uso de antibioticoterapia profiláctica.
Sin embargo, en dos metaanálisis55,56 llegaron a la conclusión de que el uso de antibióticos profilácticos no se asocia con una reducción en las tasas de necrosis infectada ni de infecciones extrapancreáticas, ni con disminución de la necesidad de una intervención quirúrgica o de la mortalidad.
En esta misma línea están los resultados de un estudio multicéntrico estadounidense57, de asignación aleatoria y doble ciego, sobre 100 pacientes con necrosis pancreática comprobada, en el que un grupo fue tratado con meropenem y otro con placebo; no se demostró reducción en la infección pancreática o extrapancreática o cualquier otra complicación, en el grupo con placebo.
Esta disparidad en los resultados de los diferentes estudios, también se encuentra en algunas guías clínicas que muestran dicha discrepancia. La American Gastroenterological Association58 no recomienda su uso, pero apunta a que, si se usa profilaxis antibiótica, debería restringirse a casos con necrosis pancreática por encima del 30 % (según la TC) y continuarse durante 14 días.
Sin embargo, la Asociación Italiana para el Estudio del Páncreas59 recomienda el uso de la profilaxis antibiótica cuando la necrosis pancreática se demuestra mediante TC.
En general, el uso profiláctico de derivados carbapenémicos en la pancreatitis aguda grave con necrosis, parece disminuir las complicaciones infecciosas (sin aumentar las tasas de infección por hongos54) y puede mejorar las tasas de mortalidad60.
Tuvimos el caso fatal de un hombre de 75 años que ingresó con pancreatitis aguda severa, posiblemente enfisematosa. La TC abdominal demostró abundante aire en la celda pancreática y en el conducto de Wirsung y discreto neumoperitoneo y otros signos de pancreatitis enfisematosa.
Se inició tratamiento con antibiótico de amplio espectro (meropenem), pero ante el empeoramiento del estado clínico y shock séptico, se decidió intervención quirúrgica. Se encontró una pancreatitis aguda necrohemorrágica extensa, con gas, colecciones retrogástrica y supramesocólica y necrosis grasa extensa, ascitis y gran edema de la cabeza del páncreas. Se realizó desbridamiento extenso y se colocaron drenajes para lavado, optando por laparostomía con “bolsa de Bogota.” 61,62.
El paciente desarrolló síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y falla multiorgánica resistente, y murió 24 horas más tarde. En los cultivos se encontró Enterococcus faecium sensible a carbapénicos.
Conclusiones
El manejo de la pancreatitis enfisematosa debe ser individualizado, dinámico y multidisciplinario, con la participación activa de cirujanos, intensivistas, gastroenterólogos y radiólogos. Lo que más influye en el pronóstico es su diagnóstico precoz, convirtiéndose la TC de abdomen en la prueba de imagen que aporta más datos. La aparición de nuevas técnicas permite el manejo conservador de ciertos pacientes.
Así, la punción-aspiración con aguja fina, mediante ecografía endoscópica o convencional o por TC, permitiría un manejo conservador con antibiótico específico y colocación de un drenaje percutáneo. El factor más importante para continuar con el tratamiento médico conservador es el estado clínico del paciente, más que los hallazgos microbiológicos o radiológicos, de manera que, ante un deterioro importante del estado general o falla orgánica, estaría indicado el desbridamiento quirúrgico, método de referencia en el tratamiento de la necrosis pancreática infectada63. Aun con un manejo adecuado, la mortalidad en este tipo de pacientes está por encima del 30 %.
En nuestro caso, la situación clínica requería manejo en la unidad de cuidados intensivos y la práctica de TC de abdomen. Ante los hallazgos obtenidos y el empeoramiento del paciente, se decidió una intervención quirúrgica urgente, con drenaje y desbridamiento de las colecciones intraabdominales, y se dejaron drenajes de gran calibre para lavado del retroperitoneo. A pesar del tratamiento quirúrgico y las medidas máximas de soporte en la unidad de cuidados intensivos, el paciente falleció.
Management of emphysematous necrotizing pancreatitis
Abstract
Emphysematous pancreatitis is a rare and serious complication of severe acute pancreatitis. The diagnosis is made by computed tomography in the presence of gas in the pancreatic cell. Its management will depend largely on the condition of the patient, with a conservative a management at the start, and considering more aggressive options when worsening of symptoms. There has been a recent boom with minimally invasive procedures, but surgical debridement remains the gold standard. We present a subject review after a fatal case of emphysematous pancreatitis that we had in our service.
Key words: pancreas; pancreatitis, acute necrotizing; shock, septic; abdomen, acute.
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Correspondencia: Francisco Gabriel Onieva, MD
Correo electrónico: franonieva9@gmail.com Complejo Hospitalario Llerena-Zafra, Llerena
Badajoz, España
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