Actualmente, la única terapia potencialmente curativa es la cirugía radical. La supervivencia a 5 años ha mejorado: en Japón hasta en 62% y en nuestro medio no sobrepasa el 20%.
Con relación a lo radical que debe ser la disección ganglionar existe controversia. Se encuentran dos trabajos, uno de Holanda y otro del Reino Unido, en los que sus autores concluyen que la disección DII tiene mayor morbimortalidad que la DI (46 vs. 28%) y no se encontró diferencia significativa en la supervivencia a los 5 años entre DII y DI (35 vs. 33%). El grupo japonés, con una experiencia de más de tres décadas, mostró una supervivencia a los 5 años significativamente mayor (58 vs. 33%) y una morbimortalidad en DII menor de 2%. En conclusión, el consenso actual es practicar gastrectomía total con DII modificada, sin esplenectomía y pancreatectomía, para los tumores proximales y del tercio medio de estómago, y gastrectomía subtotal con disección DII, para los tumores distales.
En el último congreso internacional de cáncer gástrico que se llevó a cabo en São Paulo, Brasil, en marzo de 2007, Keiichi Maruyama mostró la valiosa experiencia japonesa en el manejo de esta enfermedad, analizando los resultados estadísticos del registro nacional de cáncer de 219.119 pacientes. En el cáncer temprano, Maruyama hace un mapeo del ganglio centinela y, si es negativo, practica una mucosectomía o una cirugía mínimamente invasiva y, si es positivo, hace gastrectomía total con esplenectomía, y disección ganglionar DII, si el cáncer es proximal o del cuerpo gástrico. Según Maruyama, la experiencia del grupo y la tecnología asociada permiten hacer una disección DII con los mismos índices de morbimortalidad que una DI; no es partidario de la DI y considera que, definitivamente, la DII brinda mejor supervivencia.
Actualmente, hay consenso en practicar gastrectomía subtotal más disección ganglionar DII para el cáncer distal, y en el cáncer gástrico incipiente, la mucosectomía y la disección endoscópica de la submucosa son alternativas que cada día se emplean más, con un futuro promisorio teniendo en cuenta los buenos resultados obtenidos hasta el presente.
En el mismo congreso, en la conferencia inaugural Keichii Maruyama de Japón, presentó un trabajo de 7.935 cirugías realizadas en el Instituto Nacional de Cáncer Gástrico con una supervivencia a 5 años de 62,6% (38-42,53).
Tratamiento Complementario
En algún momento de su evolución, los pacientes operados con intención curativa van a necesitar tratamientos complementarios. En los años 60 se hicieron varios trabajos y los resultados fueron desalentadores con respecto a la quimioterapia adyuvante y la supervivencia.
En la actualidad, la mayoría de metanálisis y una revisión reciente Cochrane (febrero de 2007) sobre el tema concluyen que la quimioterapia mejora la supervivencia en comparación con el mejor tratamiento de apoyo, que es mejor la terapia combinada que la monoterapia y que la terapia adyuvante se debe comenzar antes de dos semanas después de la cirugía para obtener mejores beneficios.
Los pacientes con carcinomatosis peritoneal comprobada tienen una supervivencia corta entre 3 y 6 meses. La administración de quimioterapia directamente en el peritoneo es atractiva debido a las altas concentraciones que puede alcanzar la droga en la cavidad abdominal. También se puede hacer quimioterapia hipertérmica peritoneal. Estos procedimientos son innovadores y la experiencia se limita a pocos centros en el mundo. Recientemente, en un estudio japonés de 139 pacientes, se encontró una supervivencia a los 5 años de 62% del grupo tratado vs. 42% en el grupo sin tratamiento. Se debe esperar que el tiempo confirme la veracidad de estos avances.
Para el futuro se están examinando nuevas prodrogas y drogas diseñadas para inhibir la función molecular, particularmente el ciclo del crecimiento de la célula cancerígena. Actualmente, existen terapias bajo investigación que incluyen un inhibidor epidérmico del factor de crecimiento y un inhibidor epidérmico vascular del factor de crecimiento, ambos administrados junto con la quimioterapia. Finalmente, se está haciendo énfasis en factores pronósticos clínicos y moleculares de la sensibilidad terapéutica en el cáncer gástrico avanzado (43-46).
Tratamiento Paliativo
La mayoría de los pacientes con cáncer gástrico necesitan tratamiento paliativo en algún momento de su enfermedad.
En la actualidad, es raro el uso de la resección paliativa en el cáncer avanzado. Esta técnica se reserva para los casos extremos, cuando han fallado los métodos menos invasivos (como la radioterapia paliativa con quimioterapia o sin ella), los procedimientos endoscópicos (como ablación, colocación de endoprótesis, terapia con láser, coagulación con argón plasma) o los laparoscópicos (gastroenteroanastomosis).
Siempre se debe tener presente que la calidad de vida es muy importante para el paciente y su familia. No hay que sacrificarla por unos pocos días de supervivencia.
La quimioterapia citotóxica es la modalidad más eficaz para el tratamiento de la enfermedad
metastásica (45-47).
Pronóstico
El pronóstico del cáncer gástrico está determinado, no por su localización, sino por el estadio de la enfermedad en el momento del diagnóstico y el compromiso de los ganglios linfáticos observado en la intervención quirúrgica.
La supervivencia a los 5 años con compromiso de 1 a 6, 7 a 15 y más de 15 ganglios, es de 43, 21 y 13%, respectivamente.
Cuando el diagnóstico es temprano, 9 de cada 10 vidas se salvan. Sin embargo, en nuestro país sólo se detecta 4 a 6% de los casos de cáncer incipiente, mientras que en Japón se diagnostica el 60% y tienen una supervivencia de 95 a 100% a los 5 años (19, 50,51).
Conclusiones
El Japón es el país con mayor incidencia mundial de cáncer gástrico, por lo cual desde 1960 se implementaron programas de detección precoz logrando reducir sus tasas de mortalidad en más del 50%, aumentando el porcentaje de diagnóstico precoz al 60% y constituyéndose en el país abanderado en los programas de tamización para el cáncer gástrico. En América Latina, Japón ha apoyado los programas de tamización en la vecina población del estado Táchira (Venezuela), Chile, Bolivia y Costa Rica, logrando incrementar el porcentaje de diagnóstico precoz de cáncer gástrico mejorando así la calidad de vida de los pacientes.
La alta mortalidad del cáncer gástrico, su diagnóstico tardío, y los 54.700 años perdidos de vida saludable anualmente en Colombia por su cuenta, nos obligan a enfrentar esta patología como un grave problema de salud pública, al cual no debemos ser indiferentes. Debemos replantear las perspectivas de su manejo, aplicar estrategias en la promoción de la salud mediante programas educativos dirigidos a la comunidad (control de factores de riesgo) y brindar educación médica continua en todo el sector salud, realizar programas de tamización y tratamiento oportuno. No olvidar que en Colombia el cáncer gástrico está acabando con la vida de 5.200 compatriotas cada año. Se debe convencer a las autoridades y a la clase dirigente que es una enfermedad muy grave que si se descubre a tiempo tiene curación, y comprometerlas en la búsqueda de soluciones (10, 11, 16, 50, 52).
