Resultados en una Cohorte de Baja Mortalidad
CARLOS ALBERTO ORDÓÑEZ DELGADO, MD*; LUIS EDUARDO TORO YEPES, MD*; FEDERICO ANDRÉS BENÍTEZ PAZ, MD*;
LUIS FERNANDO PINO OLIVEROS, MD**;
YAMIL BARJUN PALOMINO, MD**; MARCELA GRANADOS SÁNCHEZ, MD***;
JORGE EDUARDO MARTÍNEZ BUITRAGO, MD***; MARISOL BADIEL OCAMPO, MD****; EVELIN DORADO, MD*****;
JAIME ANDRÉS PINEDA ALZATE, MD******; RAFAEL HUMBERTO ARIAS GÓMEZ, MD******;
GONZALO ARISTIZÁBAL VÁSQUEZ, MD******
Palabras clave: pancreatitis aguda necrotizante, pronóstico, APACHE, mortalidad.
Resumen
Objetivo: Analizar los factores pronósticos asociados con mortalidad en pacientes con pancreatitis aguda severa.
Métodos: Cohorte retrospectiva, pacientes consecutivos entre 1995-2004 con datos demográficos, clínicos y quirúrgicos, el diagnóstico de pancreatitis aguda severa definido como APACHE II > 8 o Ranson > 3.
Resultados: Se incluyeron 64 pacientes. El origen más frecuente fue colelitiasis (51,6%). La mediana del APACHE II=13. El promedio de estancia en la UCI fue de 16 ± 14,8 días (rango 1 – 63), la estancia hospitalaria total fue de 28,1 ± 19,8 días (1 – 84). El 82,8% de los pacientes fueron operados, el promedio de re-laparotomías fue de 4,2 ± 4,4 (1-18). El 81,3% desarrollaron necrosis: infectada o absceso=84,9% y estéril=26,4%. El 81,3% de los pacientes se manejaron con antibióticos durante catorce días. El 60,9% de los pacientes presentaron cultivos positivos en abdomen, los gérmenes más frecuentes fueron Enterococcus fecalis y Estafilococcus aureus. La tasa de mortalidad global fue 21,5% y la de mortalidad en pancreatitis aguda severa necrotizante infectada fue 28,9%. Los factores asociados con muerte fueron: SDRA (5,98, IC95%1,3-31, p<0,02), shock (24, 2,8-671, p=0,002) y APACHE II> 20 (16,2, 3,2-37,9, p<0,0007) estadísticamente significativos. No se encontró asociación con presencia de fístulas, infección, necrosis, uso de antibióticos y procedimientos quirúrgicos. El análisis de regresión logística mostró que shock y APACHE II > 20 fueron predictores de muerte (OR: 31,25(2,7-345) y OR: 1,27(1,07-1,51) respectivamente, p<0,05.
Conclusión: La presencia de shock y APACHE II fueron predictores independientes de muerte. La mortalidad global y la mortalidad por pancreatitis aguda severa necrotizante infectada fueron bajas: 21,5 y 28,9% respectivamente.
Introducción
La pancreatitis aguda (PA) es una enfermedad relativamente común, con una incidencia de 35 – 80 casos por 100.000 habitantes por año (1-2). Los resultados clínicos de la PA dependen de la presencia de necrosis y de las complicaciones sistémicas (3). Dentro de los factores que se asocian con peor pronóstico son precisamente la necrosis, la infección y la falla orgánica múltiple, los cuales pueden tener una mortalidad hasta del 50% (4). La mortalidad asociada con pancreatitis varía marcadamente en diferentes estudios, con tasas con frecuencia reportadas entre 10 a 15% para todos los casos y de 19 al 90% para la pancreatitis aguda severa (5). Más recientemente, varios centros han disminuido la mortalidad hasta 4 – 7% para todos los casos y 20 a 50% para las PAS (5). Los factores que han reducido la mortalidad de la PA en los últimos 20 años han sido el reconocimiento y uso de los puntajes de severidad, para direccionar el lugar, el tiempo y el tipo de terapia; el mejoramiento de la terapia en las unidades de cuidado intensivo (UCI) de los pacientes con insuficiencia respiratoria, la tomografía axial computarizada (TAC), el reconocimiento y el tratamiento de la etiología, los nuevos antibióticos y el tratamiento de las complicaciones (drenaje percutáneo y quirúrgico de las necrosis infectadas, tratamiento de los quistes, sangrado gastrointestinal, ascitis, efusión pleural y pericarditis) (5). El propósito de este estudio fue analizar los factores pronósticos asociados con mortalidad en pacientes con PAS.
Materiales y Métodos
Pacientes
Se realizó una revisión retrospectiva de todos los pacientes consecutivos entre 1995 y 2004 con diagnóstico de PAS, admitidos a la UCI de la Fundación Clínica Valle del Lili, institución de IV nivel.
Definiciones
El diagnóstico de PAS se estableció clínicamente y por los marcadores bioquímicos: la severidad se determinó como Apache > 8 y Ranson > 3. La etiología biliar fue confirmada por ultrasonido, colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER) o en cirugía. La necrosis pancreática y los abscesos fueron evidenciados por los hallazgos en la TAC de abdomen con contraste o en la sala de operaciones.
Protocolo de manejo
El protocolo de manejo en la institución es médico, con suspensión de la vía oral, nutrición enteral, líquidos endovenosos, analgésicos, manejo con soporte hemodinámico y respiratorio, se determina la etiología, se toma ecografía de la vesícula, TAC de abdomen con protocolo para páncreas, se realiza la clasificación de Balthasar y se mide el grado de necrosis pancreática, se realiza punción del líquido peripancreático y de la necrosis para determinar si hay infección; si ésta no se demuestra, el manejo sigue siendo médico. Si hay deterioro del cuadro sistémico con respuesta inflamatoria no controlada o se demuestra necrosis infectada se inicia manejo con antibióticos y el manejo es quirúrgico. La decisión del desbridamiento pancreático se basó en la presencia de infección, evidenciada en la TAC por gas en el páncreas o en el tejido peripancreático o por cultivos positivos del material aspirado. En ausencia de infección demostrada los pacientes fueron operados por otras complicaciones o por persistencia de la respuesta inflamatoria sistémica y disfunción orgánica a pesar del soporte hemodinámico y respiratorio adecuados. El protocolo de manejo consistió en laparotomía exploradora mediana, en la que se revisa el páncreas a través de la transcavidad de los epiplones, se realiza necrosectomía manual, retirando todo el tejido necrótico del área pancreática y peripancreática. Se lava toda la cavidad peritoneal con solución salina. Se verifica la hemostasia, si hay sangrado, se empaqueta el lecho pancreático.
Finalmente, se deja una malla de velcro colocada a la fascia si ésta es de buena calidad, o a la piel si la fascia está comprometida. Se realizan laparotomías a través de la malla cada 24 horas por dos o tres ocasiones hasta controlar la necrosis, el sangrado y la infección; luego se deja un dren reipancreático y se realizan relaparotomías a demanda según la condición del paciente. En la segunda semana del manejo quirúrgico se cierra el abdomen dejando el drenaje para mantener el lecho seco y orientar la fístula pancreática.
Análisis estadístico
Los datos obtenidos de cada historia clínica incluyeron edad, género, etiología, tiempo de permanencia en la UCI, escala de APACHE al ingreso, tipo de nutrición implementada, número de intervenciones quirúrgicas requeridas, presencia y tipo de complicación local o sistémica.
La información fue recolectada en Excel® y analizada en Stata v8.0®. Se efectuó un análisis estadístico univariado de variables categóricas usando chi cuadrado y las variables continuas con t de Student o prueba de Fisher, según el caso. Se empleó un análisis de regresión logística para determinar la asociación de factores de riesgo para mortalidad. Los valores de p < 0,05 fueron considerados estadísticamente significativos.
Resultados
Datos demográficos
Se incluyeron 64 pacientes, 64,1% hombres con edades promedio de 50,2 ± 18 años. La etiología más frecuente fue colelitiasis con 51,6%, post CPER 9,7%, hipertrigliceridemia 6,45%, alcohol 6,45%, heridas traumáticas 3,23% y causas desconocidas en 22,6%. El APACHE II promedio fue de 15 ± 5,8 con una mediana de 13 (tabla 1). El promedio de estancia en la UCI fue de 16 ± 14,8 días (rango, 1 – 63 días). La estancia hospitalaria fue de 28,1 ± 19,8 días con un rango de 1 a 84 días. Se intervinieron 53 pacientes (82,8%), el promedio de re- aparotomías fue de 4,2 ± 4,4 (rango, 1 – 18). El promedio de ventilación mecánica fue de 10,5 ± 12 días (rango, 1 – 63). Del total de pacientes, en 52 (81,3%) se desarrolló necrosis. El 81,3% de los pacientes se manejaron con antibióticos profilácticos durante catorce días, predominantemente carbapenem. La tabla 1 resume esta información. El 60,9% presentó cultivos positivos, siendo los gérmenes más frecuentemente aislados Enterococcus faecalis y Estafilococcus aureus, en el líquido pancreático (tabla 2). El 67,2% recibió nutrición parenteral total y el 78,1% nutrición enteral temprana en yeyuno.
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* Unidad de Cuidado Intensivo Adultos, Servicio de cirugía general, Fundación Valle del Lili, Cali, Colombia
** Residente Cirugía General, Universidad del Valle
*** Unidad de Cuidado Intensivo Adultos, Fundación Valle del Lili, Cali, Colombia
**** Instituto de Investigaciones Clínicas de la Fundación Valle del Lili, Cali, Colombia
***** Residente de Cirugía General, CES
****** Servicio de cirugía general, Fundación Valle del Lili, Cali,Colombia
