Hernioplastia Inguinocrural Preperitoneal con Malla

Fabio Grandas Ramírez, MD*, Armando Carvajal Puyana, MD**, Carlos Sánchez MD***,
Carlos Espinosa, MD****, Iván Baene, MD.***** Jaime Acosta MD *****,
Carlos Celis******, Douglas Ortiz******

Palabras clave: Hernia inguinal, cirugía ambulatoria, pròtesis, polipropileno

Resumen

La reparación de las hernias inguinocrurales es uno de los procedimientos realizados más frecuentemente por el cirujano. El uso de materiales protésicos ha disminuído la recurrencia y proporcionado una recuperación postoperatoria más rápida.

Desde 1993 en la Clínica San Rafael se viene aplicando la técnica preperitoneal con colocación de malla de polipropileno, con el propósito de disminuir la recurrencia y buscar una rápida recuperación.

Se estudiaron 638 hernioplastias realizadas en 564 pacientes entre 1993 y 1998 en la Clínica San Rafael. Las complicaciones postoperatorias fueron: seroma, hematoma, hidrocele e infección de la herida quirúrgica. Durante el seguimiento efectuado a los pacientes se reportó una incidencia de recurrencia del 1.2%, la cual es menor a la aceptada mundialmente (2%).

De este estudio podemos concluir que la hernioplastia preperitoneal con malla, es una técnica con mínimas complicaciones, rápida recuperación y recurrencia dentro de los estándares mundialmente aceptados.

Introducción

La reparación de la hernia inguinal es uno de los procedimientos que realiza con más frecuencia el cirujano general (1,2,3). Tiene un importante impacto económico, dado por el costo de la cirugía, la incapacidad post-operatoria que requiere y las horas laborales que pierde el paciente (1,2,3).

La historia de la hernia inguinal se remonta al año 1500 A.C. en Egipto donde en un papiro se reportó la existencia de las hernias y se describió el uso de los vendajes (4,5). Hipócrates diferenció la hernia de un hidrocele por transiluminación. Celso, en el año 25 explicó la operación a través de una incisión en el cuello del escroto, con disección del saco herniario en el anillo inguinal superficial y resección del testículo. Cien años más tarde se detalló la preservación del testículo (4).

Chauliac, en 1363 hizo la diferencia entre hernia inguinal y crural y Littre describió una hernia con un divertículo de Meckel en su interior (5).

En 1724 se diferenció una hernia directa de una indirecta (6), también se encontró el apéndice o un enterocele parcial o hernia de Richter. Luego los cirujanos anatomistas especificaron completamente el canal inguinal, Hunter planteó el origen congénito de la hernia indirecta y Lister, en 1865, incorporó la antisepsia al procedimiento. En 1871, Marcy reconoció la importancia de la fascia transversalis en el cierre del anillo inguinal profundo (4). En 1884, Bassini describió la importancia de reparar la fascia transversalis y reforzar la pared posterior mediante sutura del oblicuo menor y el del transverso al ligamento inguinal (4). En 1898, Lotheissen reportó la sutura del arco músculo-aponeurótico al ligamento de Cooper y McVay, en 1940, popularizó la técnica (4,5). En 1953, Shouldice hizo mejoras a la técnica de Bassini con plastia del tejido en varios planos (4,5). A partir de 1958 se instauró el uso de los materiales protésicos como la malla de polipropileno, se presentaron nuevos estudios comparativos sobre técnicas y recurrencia y sobre causas de los defectos herniarios (7,8).

Según Nyhus, Thomas Annandale, de Edimburgo, fue quien expresó el concepto del abordaje preperitoneal en 1876; Bates de Seattle, en 1913, fue el responsable de avanzar el concepto y Cheatle, influenciado por cirujanos ingleses predecesores, realizó en 1920 una hernioplastia extraperitoneal por incisión sobre la línea alba (9). Cheatle, Henry, Read y el mismo McVay, entre muchos otros, utilizaron la vía preperitoneal para corregir hernias inguinales y crurales, pero fueron Nyhus, Condon y Harkins, quienes a partir de 1960 popularizaron la técnica (9). En la búsqueda de una reparación libre de tensión, Nyhus, en 1960 recomendó el abordaje preperitoneal (2,4,5).

Teniendo en cuenta que Nyhus describió la técnica, la popularizó y clarificó los detalles anatomopatoló-gicos, se propuso en 1992 que el procedimiento recibiera el epónimo de operación de Nyhus, y como tal se presentó en el 67 Congreso de la Asociación Argentina de Cirugía (9). Stoppa, en 1984, la recomendó, especialmente para los pacientes con recurrencia y desarrolló la operación con prótesis para reforzar el saco peritoneal (4,5,10).

La formación de la hernia inguinal es multifactorial (11). El proceso vaginal persistente es la principal causa de hernia indirecta en niños. Cuando hay aumento de la presión abdominal, se produce un debilitamiento la pared abdominal, de la integridad del anillo inguinal profundo y de la fascia transversalis.

Cooper, en 1804, estableció que la causa de la hernia inguinal era una disparidad mecánica entre la presión visceral y la resistencia de la musculatura abdominal; dentro de las causas de incremento de la presión intraabdominal se encuentran la EPOC, prostatismo, embarazo, obesidad, ascitis (11).

Existen múltiples métodos para la corrección de la hernia inguinal, todos ellos basados en el conocimiento de la anatomía y las bases fisiológicas de la reparación. La selección de la técnica de reparación depende de múltiples factores que incluyen el tipo de hernia, consideraciones anestésicas, costo, incapacidad postoperatoria y experiencia del cirujano (1,2). Dentro de estos procedimientos tenemos la corrección por vía anterior y por vía posterior sin materiales protésicos y la reparación libre de tensión con malla por vía anterior y por vía preperitoneal (3).

La técnica que se aplica en la Clínica San Rafael busca una reparación libre de tensión, disminuye el dolor postoperatorio, logra una pronta recuperación y disminuye la tasa de recurrencia.

Desde 1993 en la clínica San Rafael se viene aplicando la técnica por vía preperitoneal con la colocación de una malla de polipropileno moldeada, siguiendo los principios anatómicos de la región inguinal; se hace por un abordaje por vía preperitoneal, se moldea la malla de polipropileno (ver figura 1), la cual se extiende medialmente por debajo del músculo recto abdominal, abajo por debajo del ligamento de Cooper, se deja espacio para el paso de los vasos femorales y se abre la malla para permitir el paso de los elementos del cordón, se sutura posteriormente, formándose así el nuevo anillo inguinal profundo. La malla se fija abajo a la espina del pubis y ligamento de Cooper, lateralmente al músculo transverso. Se termina de fijar la malla en el borde superior al cerrar la pared abdominal, incluyendo la malla.

La recurrencia temprana está asociada a la experiencia del cirujano (curva de aprendizaje), disección inadecuada, reparación con tensión, infección, material y técnica de sutura, tamaño insuficiente, fijación inadecuada de la prótesis (11,13).

Figura 2. Hernioplastia preperitoneal con malla. Hospital Clínica San Rafael, 1993-1998.

Desde 1993 se han realizado un número importante de reparaciones de hernias inguinocrurales con hernioplastia preperitoneal con malla; se quiere saber si esta es una técnica con buenos resultados y confiable.

Este estudio presenta la experiencia de 5 años (1993 – 1998) en el Hospital Clínica San Rafael con la técnica de hernioplastia inguinocrural preperitoneal con malla para la corrección de hernias inguinales, establece las características de los pacientes (edad, sexo, enfermedades asociadas, localización de la hernia, tipo de hernia) describe los procedimientos asociados, las complicaciones relacionadas con el procedimiento y la evolución postoperatoria.

Materiales y Métodos

En la Clínica San Rafael, desde 1993 hasta 1998 se corrigieron 1866 hernias en 1743 pacientes, 926 con la técnica de hernioplastia preperitoneal con malla. Para este estudio se revisaron los registros del Servicio de Cirugía General y los registros de estadística de la institución. Se tomo una muestra por conveniencia de 638 procedimientos realizados en 564 pacientes, en los cuales fue posible revisar completamente la historia clínica.

Este es un estudio de tipo descriptivo y retrospectivo, realizado mediante la revisión de las historias clínicas y seguimiento telefónico de los pacientes;las variables evaluadas fueron: tiempo de seguimiento, sexo, edad, peso, ocupación, enfermedades asociadas, diagnóstico pre y postquirúrgico, tiempo de evolución de la hernia, procedimiento realizado, tiempo quirúrgico, sutura utilizada, antibiótico profiláctico, dolor postoperatorio, tiempo de recuperación, días de incapacidad, complicaciones postoperatorias y reproducción. Los resultados obtenidos se procesaron y analizaron con Epi-info 6.

* Cirujano General. Cirujano Fundación Santa Fe de Bogotá, CIRUGESP. Bogotá, Colombia
** Ex-Jefe del Servicio de Cirugía de la Clínica San Rafael, Director Científico de la Clínica Universitaria Puente del Común. Bogotá
*** Jefe del Servicio de Cirugía de la Clínica San Rafael, Bogotá.
**** Jefe de Educación Medica de la Clínica San Rafael, Bogotá.
***** Profesor del Servicio de Cirugía de la Clínica San Rafael.
****** Cirujano General.

Fecha de recibo: Mayo 20 de 2003
Fecha de aprobación: Noviembre 10 de 200