Un Diagnóstico Diferencial del Cólico Biliar Clásico
EDUARDO LONDOÑO SCHIMMER*, CARLOS ERNESTO GARAVITO*,
GONZALO UCRÓS RODRÍGUEZ**, MANUEL CADENA GUTIÉRREZ*
Resumen
El dolor abdominal agudo en el hipocondrio derecho, con ultrasonido normal hace sospechar la posibilidad de una colecistitis aguda o de una disquinesia vesicular. Para confirmar el diagnóstico es necesario practicar una gamagrafía hepatobiliar (HIDA). Si la vesícula concentra en tiempo normal, se debe practicar la estimulación vesicular mediante la administración de colecistoquinina (CCK). Una fracción de eyección (FE) por debajo de 35% establece el diagnóstico de disquinesia vesicular. Se revisaron 22 pacientes que fueron atendidos en la Fundación Santa Fe de Bogotá, a quienes se les practicó un HIDA y estimulación vesicular con CCK. Quince pacientes eran mujeres (68,2%). La edad promedio fue de 40.5 años. En 11 pacientes (50%) la FE fue menor de 35%. Seis de estos pacientes fueron sometidos a colecistectomía laparoscópica. Los cinco restantes rehusaron ser operados. Todos los pacientes fueron entrevistados telefónicamente. Cinco de los seis pacientes operados se autoclasificaron como Visick I (83%). De los 5 pacientes con FE por debajo de 35% y que no fueron operados, 4 se clasificaron como Visick IV. En el grupo de 11 pacientes sin disfunción vesicular y tratados médicamente, 9 se clasificaron como Visick II. El advenimiento de la colecistectomía laparoscópica y sus excelentes resultados, parece ser el tratamiento de elección para la disquinesia vesicular sintomática.
El dolor abdominal de aparición súbita, y en ocasiones a repetición, en el hipocondrio derecho es motivo de consulta frecuente en los servicios de urgencia. Cuando la presentación clínica hace sospechar el diagnóstico de cólico biliar, éste debe ser confirmado mediante ecografía, examen que ofrece la mayor sensibilidad y especificidad para la litiasis vesicular. Sin embargo, en un pequeño grupo de estos pacientes el ultrasonido puede ser normal y, entonces se debe sospechar la posibilidad de una colecistitis acalculosa (5% de las colecistitis) o de una disquinesia vesicular1-4.
Se define la disquinesia vesicular como un desorden del tracto biliar que causa vaciamiento anormal de la vesícula con dolor secundario, similar al que ocasiona la obstrucción litiásica1-6.
En un gran porcentaje de pacientes en quienes el ultrasonido es negativo para colelitiasis, se hace equivocadamente un diagnóstico de colon irritable, enfermedad ácido péptica o patología hepática, lo que trae como consecuencia la solicitud de exámenes no apropiados o la iniciación de terapias inadecuadas, lo cual redunda en mayores costos de la atención y, lo que es más grave, la persistencia de la sintomatología5,7,8.
De todo lo anterior se deriva la importancia de mantener un alto índice de sospecha para considerar la posibilidad de una disquinesia vesicular y así proceder con el debido manejo. Estos exámenes consisten básicamente en una gamagrafía hepatobiliar con HIDA (mebrofenin marcado con Tc99m) y la estimulación vesicular con la administración de colecistoquinina (CCK) en todos los pacientes con cólico biliar típico que tengan una ecografía hepatobiliar y una endoscopia de vías digestivas altas dentro de límites normales1,4,8-11. Algunos autores8,12 consideran que el término que se debe utilizar es el de colecistitis crónica acalculosa; sin embargo, el problema es poder establecer este diagnóstico mediante estudios paraclínicos. Los hallazgos en la gamagrafía hepatobiliar en pacientes con colecistitis crónica son variables. Si la vesícula concentra en tiempo normal y el ultrasonido es normal, el único diagnóstico a excluír o confirmar es la disquinesia biliar o bien la colecistitis crónica acalculosa.
Una vez diagnosticada la disquinesia vesicular, y a pesar de quedar establecida la causa de la sintomatología, no existe un consenso universal sobre la indicación y utilidad de la colecistectomía. Sin embargo, con el desarrollo y la estandarización de la colecistectomía laparoscópica, con una morbimortalidad muy baja, parece haberse encontrado el tratamiento de elección para este grupo de pacientes1-3,5,7,11,13.
En este trabajo se revisa el grupo de pacientes atendidos en nuestra institución que han referido sintomatología característica de cólico vesicular litiásico con ultrasonido normal y que fueron sometidos a gamagrafía vesicular con HIDA y estimulación con colecistoquinina. No se incluyen pacientes con síndrome postcolecistectomía, disfunción del esfínter de Oddi o disquinesia de la vía biliar.
Se revisan tanto el manejo como los resultados en los pacientes con disfunción vesicular tratados en nuestra institución, con el objeto de determinar y proponer un manejo adecuado.
Pacientes y Métodos
Retrospectivamente revisamos las historias clínicas de todos los pacientes de la Fundación Santa Fe de Bogotá en quienes se practicó gamagrafía (HIDA) más estimulación con colecistoquinina (CCK), en el periodo entre el primero de enero de 2000 y el 31 de octubre de 2001.
Todos los pacientes tenían sintomatología similar al cólico biliar típico y una vesícula biliar normal en la ecografía.
Los datos fueron recopilados en una hoja de encuesta diseñada especialmente. Se incluyeron datos demográficos, sintomatología, hallazgos en el exámen físico, exámenes paraclínicos, resultados de gamagrafía y patología.
El protocolo de manejo que se usa en la Fundación Santa Fe de Bogotá desde la iniciación de este procedimiento en el servicio de Medicina Nuclear, y que se utilizó en todos los pacientes de este reporte, incluye ayuno mínimo de 4 horas y no mayor a 24 horas. Inicialmente se realiza una gamagrafia hepatobiliar convencional con un derivado del HIDA (Hepatic Imido Diacetic Acid) llamado mebrofenin, marcado con Tc99m; se obtienen imágenes continuas cada minuto por 30 minutos, y luego estáticas cada 15 minutos hasta observar el llenado vesicular (figura 1).
En este momento se inicia el estudio de la función vesicular con CCK; se prepara una infusión de colecistoquinina (sincalide, Kinevac‚, Bracco Diagnostics, Princeton N.J.) disuelta en solución salina, en dosis de 0.015 mg/kg, que se pasa en 30 minutos, a un ritmo constante, controlado con una bomba de infusión; el sincalide (Kinevac‚) es el producto comercial que corresponde al terminal C de la colecistoquinina, de 8 aminoácidos y que es fisiológicamente activo. Originalmente se recomendó una dosis de CCK de 0.02 mg/kg administrada en un tiempo de 1-3 minutos y se determinó como anormal una fracción de eyección menor de 35% (figura 2); retrospectivamente se encontró que la infusión era muy rápida, no fisiológica, lo cual producía resultados no confiables, con gran variación en los valores normales, con un índice alto de falsos positivos y una elevada incidencia de efectos secundarios como náusea y aumento del peristaltismo. El operador debe hallar aquella proyección que demuestre mejor la separación de la vesícula con relación a otras áreas de localización del trazador, como son el hígado, vías biliares e intestino, en tal forma que facilite el cálculo de la fracción de eyección, sin interferencia; generalmente se utiliza una proyección anterior u oblicua anterior izquierda. Se obtiene una imagen inicial basal (precolecistoquinina) y luego se inicia la adquisición de imágenes continuas (dinámicas) cada minuto por 30 minutos y al partir del segundo minuto se inicia el goteo de colecistoquinina; al final se obtiene una imagen estática (postcolecis-toquinina). Terminada la recuperación de la imagen, se procesa el estudio con el computador, el cual genera una curva de tiempo/actividad con área de interés sobre la vesícula y se realiza el cálculo de la fracción de eyección. Este cálculo se puede practicar sobre la curva, en las imágenes estáticas basal y final, o tomando las imágenes del primero y último minuto del estudio dinámico. Se considera claramente anormal un valor inferior a 35% (figura 3 y 4)5,13-15.
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La patología confirmó colecististis crónica y colesterolosis.
En todos los pacientes en quienes se realizó estudio gamagráfico con estimulación con CCK, y sin importar la fracción de eyección obtenida ni el manejo realizado (colecistectomía laparoscópica o seguimiento clínico), se hizo seguimiento telefónico con base en la clasificación de Visick así:
Visick I. Asintomático satisfecho.
Visick II. Síntomas leves-satisfecho.
Visick III. Sintomatología importante.
Visick IV. Insatisfecho.
* Departanlento de Cirugía. Sección de Cirugía General
** Departamento dc Medicina Interna. Sección de Medicina Nuclear. Fundación Santa Fc de Bogotá
