En la Atención de Pacientes Traumatizados
Simposio Nacional del Residente
R. G. PRIETO, MD; J.P. SEDANO, MD; A.S. TORRES, MD; C.R. VILLA, MD; S. RODRIGUEZ, MD; F. CASABON, MD; A. CARO, MD, SCC; A. VALENCIA, MD, SCC
Estudio analítico realizado por los médicos Residentes de Cirugía General del Hospital Universitario de la Samaritana, con la tutoría de los docentes del Servicio, doctores Juan P. Sedano, Alvaro Caro y Alvaro Valencia, presentado en el Simposio Nacional del Residente Quirúrgico, durante el XXIII Congreso Nacional de la Sociedad Colombiana de Cirugía, efectuado del 12 al 15 de agosto de 1997 en el Centro de Convenciones Gonzalo Jiménez de Quesada, en Santafé de Bogotá, D.C. Esta presentación fue galardonada con el “Primer Premio” del Simposio.
Introducción
El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), al igual que los virus de las hepatitis B (VHB) y C (VHC), pertenecen a la familia de los retrovirus. Poseen un tamaño menor de 100 nm, información genética RNA y utilizan transcriptasa reversa como enzima para copiar el genoma dentro del DNA de las células huésped. Cada uno de aquellos exhibe afinidad por distintos tejidos, y un comportamiento diferente de las enfermedades que causan (1).
La infección por el VIH, empezó a ser informada a comienzos de la década pasada (2), y desde entonces el número de casos ha aumentado en forma importante en nivel mundial convirtiéndose en uno de los principales problemas de salud de este siglo. Con mucha anterioridad, aunque sin tanta difusión publicitaria, el VHB ha infectado a muchos pacientes y se ha estado transmitiendo en forma semejante que el VIH, pero con una eficacia mayor. Se ha estimado que en los Estados Unidos de América el VHB es responsable de más de 200 muertes al año en trabajadores de la salud (3). Igualmente existen informes de pacientes que han sido contagia dos con hepatitis B a partir de trabajadores de la salud previamente infectados. Se estima que la seroconversión en un trabajador de la salud que sufre un accidente con sangre infectada con VIH está cerca del 0.3% (2,4).
El personal de la salud se comporta como grupo de alta probabilidad de exposición a estas patologías que son potencialmente mortales, habiendo fallecido incluso cirujanos en nuestro país por esta causa. Por esto se consideró importante determinar la prevalencia de seropositividad para VIH, VHB y VHC, en los pacientes tratados quirúrgicamente en algunos hospitales del Departamento de Cundinamarca, entre ellos el Hospital de La Samaritana el cual es el de referencia en nivel departamental.
Objetivos
Identificar la prevalencia de seropositividad para VIH, VHB y VHC, en los pacientes llevados a cirugía por trauma en el Hospital Universitario de La Samaritana y otros centros hospitalarios de carácter regional del Departamento de Cundinamarca. Determinar la accidentalidad quirúrgica en el hospital de La Samaritana y el riesgo de exposición a los virus VIH, VHB y VHC en accidentes laborales por parte del personal de salud de esta institución.
Fomentar la instalación y observación de las normas de bioseguridad del personal de salud en virtud de la información obtenida.
Universo del Estudio
Siendo este un estudio observacional descriptivo de tipo de serie de casos, está constituido por pacientes adultos tomados en forma aleatoria a quienes se les realizaron procedimientos quirúrgicos de carácter electivo o por causa accidental o violenta, en una de las siete instituciones hospitalarias del Departamento de Cundinamarca (Tabla 1).
Técnica y Procedimiento
Durante el período del estudio, a cada paciente incluido en el estudio se le tomó una muestra sanguínea por flebotomía directa, siguiendo las normas de bioseguridad.
Las muestras se recolectaron en tubo seco y fueron centrifugadas para separar los elementos formes del suero, el cual fue’ almacenado y posteriormente remitido al Laboratorio Central de la Secretaría de Salud de Cundinamarca donde se les practicó una prueba de ELISA de tercera generación, tanto para VIH como para antígenos de superficie para VHB, Core, y VHC.
A cada muestra se le asignó un número secuencial, y se tomaron como únicos datos: edad, sexo, procedencia y tipo de cirugía. Posteriormente se realizó la recolección de dichos datos los cuales fueron incluidos en una base de datos DBASE III PLUS para su análisis.
En el mismo período y en forma aleatoria, se registró en el Hospital de La Samaritana la accidentalidad quirúrgica ocurrida durante procedimientos quirúrgicos por trauma de carácter accidental o violento. Los datos fueron recolectados en un formato previamente creado para tal fin; en él se evaluó el número de accidentes durante el procedimiento, el elemento agresor, el nivel académico de quien sufrió y/o causó el accidente (instructor, residente, instrumentadora, etc.), las medidas profilácticas antes y después del accidente y el sitio anatómico comprometido.
La recolección de las muestras se realizó en un período de 6 meses comprendido entre el 1 de mayo y el 31 de octubre de 1996.
Resultados
En el período de estudio ya anotado se recolectó un total de 1.467 muestras para análisis. Previamente fueron excluidas del estudio las muestras insuficientes o mal conservadas o que carecieran de los datos necesarios para su tabulación y análisis.
Como se observa en la tabla 1, la mayoría de las muestras fueron recolectadas en La Samaritana, centro hospitalario de referencia donde fue realizado este estudio. El 55% de los pacientes correspondían al sexo masculino y el restante 45% al femenino. El mayor porcentaje de pacientes de ambos sexos se encontraba en la edad productiva de la vida (Figura 1).
A 631 pacientes (43%) se les realizó procedimientos quirúrgicos por causa médida; a 374 (25.5%), por causa accidental; a 278 (19%), por causa violenta, y a los 184 (12.5%) pacientes restantes, se les practicaron procedimientos quirúrgicos de carácter electivo (Tabla 1).
Se encontró seropositividad para VIH en 8 casos, lo cual corresponde a una prevalencia general del 0.54%. Se encontró, además, seropositividad para VHC en 48 pacientes (3.3%) y para VHB en 124 (8.4%), para un total de 180 pacientes seropositivos para alguna de las tres enfermedades (Tabla 2).
Seropositividad en pacientes atendidos por trauma
Se analizó el grupo de pacientes en quienes la indicación quirúrgica estuvo determinada por trauma, alcanzando un total de 652 pacientes. En este grupo, al igual que en todas las series de trauma, el sexo predominante fue el masculino (83%) y en menor porcentaje el femenino (17%); en forma similar, el mayor número de pacientes tanto hombres como mujeres, se encontraban en la edad productiva de la vida (Figura 2). Al igual que en el grupo general, la mayoría de muestras fueron recolectadas en el hospital de La Samaritana.
Al realizar el estudio serológico de estas muestras se encontró que en 2 de los 652 casos hubo seropositividad para VIH; estos 2 pacientes fueron atendidos en el Hospital de .La Samaritana por trauma de carácter violento, y determina una prevalencia de 0.3% en este grupo de enfermos. Se encontraron, además, 26 muestras positivas para VHC, y 54 positivas para VHB, determinando una prevalencia del 3.9% y 8.2%, respectivamente (Tabla 3).
Hallazgos en Cirugía por Trauma
Un total de 426 pacientes fueron intervenidos por causa traumática. Se encontraron 2 casos positivos para VIH lo cual determina una prevalencia específica de 0.46%; 35 casos positivos para VHB en este mismo grupo de pacientes llevados a cirugía por trauma, lo que determina una prevalencia qel 8.2%; y 15 positivos para VHC, con una prevalencia de 3.5 % (Tabla 4).
Accidentalidad Quirúrgica
Durante el mismo período y en forma aleatoria se recolectó información referente a la accidentalidad quirúrgica en el hospital de La Samaritana, y se encontró que en un total de 312 procedimientos por trauma, ocurrieron 51 accidentes en 45 cirugías lo que determina una accidentalidad del 13%, la cual es alta si se compara con otros estudios (5-8).
El mayor número de accidentes ocurrió en Residentes (Figura 3), y la mayoría de ellos fueron autoinfligidos (32 de 51 casos).
La mayoría de los accidentes ocurrieron con aguja maciza, electrobisturí y lesiones por hilo (Tabla 5).
Doctores: Robin G. Prieto, Residente de Cirugía General; Juan P. Sedano, Cirujano General; Andrés S. Torres, Cirujano General; Carlos R. Villa, Cirujano General; Samuel Rodríguez, Residente de Cirugía General; Fernando Casa- bon, Residente de Cirugía General; Alvaro Caro, Profesor de Cirugía General; Alvaro Valencia, Profesor de Cirugía General, Hospital Universitario de La Samaritana, Santafé de Bogotá. D.C., Colombia.
Riesgo de Adquirir la Infección
El riesgo de adquirir una infección depende de la rata de seroconversión, la rata de exposición y la prevalencia de la infección en un grupo, determinado; esta última varía de acuerdo con las características propias de cada grupo estudiado y fluctúa entre 0.32% en Baltimore, hasta 50% en Bangkok (13). De acuerdo con la accidentalidad y prevalencia hallada en el Hospital de La Samaritana (Tabla 4), se realiza un cálculo matemático teniendo en cuenta el riesgo de seroconversión informado en la literatura mundial, que es del 0.3% para VIH, del 7% para VHC y del 30% para VHB (9-11 ).
Al sufrir un accidente con un elemento contaminado con VHB el riesgo de seroconversión es del 30%. Para que se corra un riesgo del 100% de seroconversión sería necesario sufrir 3.3 accidentes con elementos contaminados. La regla de tres es la siguiente:
Riesgo 30% 1 accidente
x = 3.3 accidentes
Riesgo 100% x
La prevalencia de seropositividad para el VHB es del 8.2%; esto implica que 3.3 pacientes con VHB se encontrarían en tan sólo 40 pacientes de la población general, así:
8.2 seropositivos 100 personas
x = 40 personas
3.3 seropositivos x
Al operar ese grupo de 40 personas sabiendo que la accidentalidad determinada para el Hospital de La Samaritana es del 13%, y aplicando el mismo cálculo matemático, determinamos que para tener un riesgo teórico total de contraer la infección, sería necesario operar 307 personas. He aquí el cálculo:
Accidentalidad 13% 40 personas
x = 307 personas
Accidentalidad 100% X
Aplicando los anteriores cálculos, se concluye que un cirujano de nuestro hospital que opere en promedio 10 casos mensuales de trauma, con la accidentalidad y prevalencia de seropositividad para VHB encontrada en dicha institución, habrá operado la cantidad suficiente de pacientes para contraer la infección por dicho virus en un período de 31 meses. Estos cálculos son sólo teóricos y deben aplicarse en cada institución de acuerdo con su propia prevalencia y accidentalidad.
Discusión
La hepatitis B ocupa un lugar importante como causa de infección y prevalencia de seropositividad (12-14). El presente trabajo muestra una alarmante prevalencia de seropositividad para el virus de la hepatitis B en diversos hospitales del Departamento de Cundinamarca, como La Samaritana y los de Fusagasugá, Zipaquirá y Cáqueza (Anexo 1).
De acuerdo con los resultados obtenidos, es evidente que el riesgo de infección en cirugía por VIH, virus de la hepatitis B y C es una realidad; por este motivo, todo paciente que sea llevado a salas de cirugía o atendido en otra área hospitalaria, siempre debe ser tratado como potencialmente infectado. Para lograr este propósito, debe incentivarse el uso de medidas universales de protección dentro del personal médico y paramédico mediante la concientización acerca del severo problema epidemiológico que implican estas entidades que son completamente prevenibles.
No deja de ser importante la hepatitis C puesto que se encontró un total de 26 muestras positivas en el grupo de trauma y 48 en el grupo general, lo que equivale a 3.3%, que es 6 veces superior a lo obtenido hasta el momento para el VIH. A pesar de no tener unos efectos tan severos como los presentados por la hepatitis B, no se puede desconocer que la hepatitis C es una infección de magnitud importante.
Se hace indispensable la aplicación de la vacuna contra la hepatitis B para el personal que labora en atención en salud, así como el establecimiento de protocolos serios de verificación de niveles de anticuerpos y seropositividad dentro de los trabajadores de la salud.
Por los hallazgos anteriores se demuestra la importancia de la implementación en las instituciones de salud de todas las normas de bioseguridad (15, 16) Y la aplicación de las mismas por el personal médico y paramédico; esto sin duda, disminuirá el alto porcentaje de accidentalidad quirúrgica y, por lo tanto, la transmisión de la enfermedad.
Queda el interrogante respecto a la conveniencia de la evaluación rutinaria de seropositividad en todo paciente que sea llevado a cirugía, decisión que deberá estar respaldada por normas legales y éticas.
Referencias
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2. Velásquez B: Medidas de Bioseguridad en SIDA: Artículo publicado por Laboratorios Biogen de Colombia, 1994
3. Quebbeman EJ, Telford GL, Wdasworth K et al: Double Gloving, Protecting Surgeons from Blood Contamination in Operating Room. Arch Surg 1992 Feb; 127: 213-7
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11. Orientación para la Investigación en Salud Ministerio de Salud, República de Colom bia,1992
12. Lin E, Brunicardi C: HIV infection and sur geons. World J Surg 1994; 18: 753-7
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16. Jaramillo C, Figueroa A, Rubio A et al: En cuesta sobre conocimientos, actitudes, creencias y prácticas de riesgo para la infección por VHB y VHC en personal asis tencial del ISS. Trib Méd 1996; 94(2): 94 107.
17. Lerma C: Aspectos Quirúrgicos del SIDA Rev Col CIRUGIA 1990; 5(1): 14-7.
Correspondencia:
Dr. Robin Germán Prieto. Servicio de Cirugía General. Hospital de La Samaritana. Tel. 2095480. Bogotá, D. c.,Colombia
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