Carcinoma del Tiroides de Células de Hürthle

Las células de Hürthle (también conocidas como oncocitos, oxifílicas o células de Askanasy), son células grandes, poligonales con núcleo hipercromático pleomórfico y citoplasma granular eosinófilo, que contienen abundantes mitocondrias con enzimas oxidativas (50, 58). Han transcurrido más de 60 años desde que Ewing (39) introdujo el término tumor de células de Hürthle, distinguiendo neoplasias benignas de las malignas de células de Hürthle, lo cual ha estimulado las controversias mucho más que en las formas de neoplasias foliculares puras. Debate que se ha prolongado por 35 años, desde que la Sociedad Americana del Cáncer remplazó el término ya ‘”obsoleto” de adenoma por el de ‘”adenocarcinoma de células de Hürthle”. Aunque la célula de Hürthle presumiblemente se deriva del epitelio tiroideo folicular y los tumores más malignos de células de Hürthle se consideran una variante del carcinoma folicular ha sido descrita una rara forma de carcinoma papilar de célula de Hürthle (32, 50). Estos carcinomas de células de Hürthle comprenden del 3 al 6% de todos los tumores diferenciados del tiroides. Debido a que 3 de 26 pacientes con diagnóstico histológico de adenoma benigno de células de Hürthle, eventualmente mueren de carcinoma del tiroides, Thompson y col ( 101) han aconsejado descartar el término adenoma de células de Hürthle, y establecen que todas estas neoplasias deben ser consideradas malignas, sin tener en cuenta el tamaño, y han preconizado la tiroidectomía total para tales neoplasias.

El carcinoma de células de Hürthle es una enfermedad de adultos, y la mayoría de los casos se diagnostican entre la cuarta y la séptima década de la vida. La persona afectada se presenta, generalmente, con un nódulo frío palpable, pero puede ocurrir en el marco de un bocio multinodular o en un agrandamiento difuso del tiroides. Aunque la mayoría de los pacientes son eutiroideos, el hipertiroidismo ocasionalmente se encuentra presente, debido a la coexistencia con un bocio nodular tóxico o con la enfermedad de Graves (65). Las linfoadenopatías cervicales no son frecuentes; sinembargo, las metástasis distantes al pulmón, hueso o cerebro están presentes en ellO al 15% de las personas afectadas (65). La sobrevida es más corta para las mujeres, en quienes el tumor es más frecuente.

La histogénesis de los tumores de células de Hürthle es confusa, debido a que tienen características que sugieren que ellos pueden originarse de células foliculares o parafoliculares. El diagnóstico es difícil por varias razones. Las células de Hürthle se pueden encontrar en un número de desórdenes benignos del tiroides. La presencia de cápsula no es definitiva, ya que los agregados nodulares de células de Hürthle en lesiones benignas y tumores malignos, pueden no ser encapsulados (18). Ni la arquitectura atípica ni los aspectos histológicos, son indicadores confiables de malignidad (18, 54, 65). El diagnóstico definitivo de carcinoma depende de la demostración de invasión vascular inequívoca o de invasión que penetra la cápsula engrosada (62).

Debido a las limitaciones inherentes al examen citológico, a la relativa naturaleza agresiva del carcinoma de células de Hürthle y a la carencia de una terapéutica no quirúrgica eficaz, se recomienda la resección quirúrgica de tales lesiones.

Como es el caso de los tumores foliculares bien diferenciados, los estudios ultraestructurales mediante el uso del microscopio electrónico, no han sido útiles en la separación de lesiones benignas de las malignas de células de Hürthle. Igualmente los marcadores inmunohistoquímicos han sido desalentadores en la detección del cáncer. Por ejemplo, tanto tumores benignos como malignos producen tiroglobulina y expresan antígeno carcinoembrionario y productos p 21 ras oncogenes (1).

La cirugía es el único tratamiento afectivo para el carcinoma de células de Hürthle. Debido a la dificultad en distinguir entre enfermedad benigna y maligna, algunos han adoptado un acceso quirúrgico agresivo, y recomiendan la tiroidectomía total para todos los tumores histológicamente malignos y para aquellos más grandes de 2 cm de diámetro.

Hay amplio desacuerdo con este enfoque; sinembargo, una tiroidectomía total o casi total se efectúa para los tumores que demuestren invasión histológica u otras características de franca malignidad.

En la mayoría de los centros, los pacientes con tumores aparentemente benignos son tratados con lobectomía e istmectomía y un cuidadoso seguimiento (4, 18,54).

El yodo radiactivo (1131) es generalmente inefectivo en el tratamiento de las metástasis del carcinoma de células de Hürthle, debido a que es un tumor que no capta el radioyodo. Este factor es importante para establecer un pobre pronóstico para la sobrevida de pacientes con este tumor relativamente agresivo, comparado con los tumores papilar y folicular.

Otras modalidades terapéuticas han sido frustrantes. La radiación externa ha producido resultados paliativos, pero no curativos (18, 101), Y la quimioterapia no ha sido útil.

Tratamiento con Yodo Radiactivo

El yodo radiactivo se usa sólo en pacientes con carcinomas diferenciados del tiroides. No tiene valor en el tratamiento del paciente con carcinoma de células de Hürthle o carcinoma medular. Muchos carcinomas papilares son capaces de captar o tomar yodo radiactivo. Cerca del 20% de ellos no atrapan suficientemente el yodo; la variante papilar de células altas v la insular o células claras, no pro ducen l”magenes con ID’.I CaS.I todos los carcm. omas foliculares tienen la habilidad de concentrar suficientemente este isótopo como para producir imágenes y permitir su tratamiento.

Considerables controversias rodean el uso del yodo radiactivo para escintigrafía o para la ablación del tejido tiroideo normal residual o en enfermedad metastásica en pacientes con carcinoma papilar o folicular. Algunas de estas discusiones se relacionan a si se cree que la tiroidectomía total o casi total es necesaria para el tratamiento de pacientes con carcinoma papilar, folicular y de células de Hürthle.

Aunque se puede destruir el tejido tiroideo normal con yodo radiactivo, es mejor resecar en la cirugía tanto tejido tiroideo cuanto sea posible, de tal modo que pueda usarse una d”OSlSmas pequen-a de ¡11.1 para e l”llTIlnar eI te.”Jd! o remanente. Esto es especialmente importante para pacientes que tienen enfermedad metastásica, en quienes para eliminar el tumor, frecuentemente se requieren grandes dosis del material radiactivo (77, 94).

Se practic. a un escl.l1t!.grama con ¡11″1 <o semanas d’espues de la tiroidectomía total, durante las cuales no se administra hormona tiroidea. Se determinan los niveles de TSH, los cuales están marcadamente elevados, especialmente en los últimos días del lapso anotado. De 2 a 5 mCi de 11.11 se ad”rTIll1lstranpara un escanograma esta,n dar para estudio de metástasis. Si se localiza una captación de yodo, indica enfermedad metastásica y, por lo tanto, se administra una dosis terapéutica de yodo radiactivo. Cuando el estudio es positivo para enfermedad en ganglios linfáticos, se debe tomar una decisión de si éstos deben ser extirpados quirúrgicamente o ser tratados con la sustancia radiactiva. Se recomienda la extirpación quirúrgica de los ganglios linfáticos metastásicos, identificados por escanografía si éstos son palpables.

La administración de dosis terapéuticas del radioyodo requiere 2 o 3 días de aislamiento, después de los cuales se administran dosis de remplazo de levotiroxina de por vida (150 a 200 mcg/día). Un año después se hace un nuevo escintigrama. Si la enfermedad residual persiste, se administra una segunda dosis de yodo. Rara vez se requieren tres o cuatro dosis por enfermedad metastásica extensa en el pulmón, antes de que sea detenida la enfermedad.

Varios factores influencian la captación de yodo radiactivo dentro de los tumores tiroideos metastásicos. Estos incluyen la cantidad de tejido tiroideo normal residual, los niveles séricos de TSH. la concentración de yodo sérico, el tipo de tumor y su diferenciación y la edad del paciente. Se puede incrementar la captación dentro del tumor tiroideo, limitando la cantidad de tejido tiroideo normal, aumentando los niveles de TSH, dando más isótopo y dieta deficiente en yodo. Schlumberger y col (94), documentaron que la terapia con yodo radiactivo es más efectiva cuando se erradican focos pequeiios de neoplasia tiroidea que cuando se hace la ablación de macrometástasis. Sugieren que, si es posible, el yodo radiactivo se debe usar en forma profiláctica (después de la tiroidectomía total cuando el cáncer clínico no es aparente) más bien que con criterio terapéutico (cuando las metástasis del tumor son clínicamente documentadas). Algunos estudios han mostrado que aproximadamente el 80’lr de los pacientes con cánceres diferenciados del tiroides, tienen micrometástasis en los ganglios linfáticos en el momento de la tiroidectomía y aproximadamente del 10 al 15% tienen metástasis ocultas pulmonares, a pesar de no existir evidencia clínica del tumor (59).

Las glándulas salivales, la vejiga, las células parietales del estómago, la médula ósea, las glándulas mamarias y el tiroides, están todos expuestos a una radiación significativa durante la ablación con yodo radiactivo. Se ha sugerido un ligero incremento en leucemias, cánceres del estómago, de las glándulas salivales, del riñón y las gonadas (58).

La sobrevida a largo plazo en pacientes en la categoría de buen riesgo con carcinoma tiroideo diferenciado es del 90(}(, o más. Antes del uso de la tiroidectomía total y del ¡131, la mortalidad global para el carcinoma papilar era del 12% al cabo de los 10 años. Esto ha mejorado al 98% en las dos últimas décadas. La supervivencia a 10 años del carcinoma folicular, ha mejorado también del 70 al 90%. No obstante, pacientes con carcinoma folicular angioinvasor, particularmente con metástasis a distancia, generalmente mueren de la enfermedad y muy raramente se curan con la terapia. Individuos con carcinomas papilares con variantes como de células altas, también tienen una mortalidad del 30 al 409, al final de los 5 años, así como los que han sido afectados por un carcinoma papilar extenso, incapaz de concentrar el yodo radiactivo.

En resumen, el yodo radiactivo es más efectivo si se da profilácticamente (antes de que el tumor sea clínicamente aparente) pero, afortunadamente, a veces es una terapéutica efectiva. Los ganglios cervicales palpables deben ser resecados mediante disección radical modificada del cuello, y las metástasis aisladas pulmonares u óseas, también deben ser resecadas quirúrgicamente. El yodo radiactivo debe entonces ser administrado para destruir cualquier remanente de micrometástasis. Los niveles séricos de tiroglobulina son útiles (especialmente cuando el paciente es hipotiroideo) para documentar la presencia o persistencia de la enfermedad y sugerir que un escanograma con altas dosis de 1131, puede ser e!’cctivo (82).

Abstract

An  analysis of Toid 1I0dllles is prcscllted. illsistillg that theflrst step to he lakclI is the detenllillatioll or the lIalllre (carcil/ogcl/ic or 1I0t! or the 1I0dllle. Sillce the appearcllce or Ihe citologic digl/osis Ihmugh the lIsagc of’.lll/e needle aSllimtioll. a grec¡f rcdllclioll or lIlIlIccessar\” sllrgical il/- ter\’cl/tiol/s amI (/// il/creasc or Ihc sllrgical resectiolls ./iJr th\”roid cal/cer has hcel/ ohser\’ed. From 011 or the olher diagl/ostic methods. Ihe 1110.1’1 mlllah/c ./il/’ the ./iJllmr-lIp (ir.1’11101th1vmid I/odules ill which Ihere is a I/OI/-SI}(‘cijlc COI/- c!lIsioll ./imll thc filie lIeedle aspiratioll are: scillligraphy wilh radioctive isolopes al/d ullmsollogmphy. 11/ relalioll with the /l/ost acceptl!d c!assif/catioll 01″th.”roid carcillomas, thl! hio!ogica! hl!h(l\’úJr, clillica! W’fil!cts, I!vo!utioll (//1(1trl!af/l/l!llt 01″thl! dl!lloll1illatl!d wd! dl!filll!d (papi!arv, fálicll/lan and Hurthll! a!/) is disclIs,I’l!d. Thl! i/l/portallce 01″!ow dosl! rodiatioll histor.” 01″the .Iúce alld neck dllring the I!ar!il!r stagl!s ill !ife is 1Illda!illl!d as all ethio!ogica! .Iúctor in Ihl!se WI!/1differl!lltiatl!d carcinomas. 80th tl!nd- I!llcil!S(tota! 1′.1′. a!/l/ost tola/) ill the sllrgica! resl!elioll are considaed patinenl when ana/vzing good resu!ts and surviva! mll!s. Post-operative fo/low-up with the detamination (JI” the serie va!ues 01″thyrog!ohu!in, mdioaetive iodinl! ah!atioll 01″thyroid rl!l1Wllellts and 01″ml!thastatie di.I·l!asl! fá/lowed by .I’uprl!ssivl! thempy 01″Ihe T5H with thvroid hormolll!s is cOllsidered the most appropriatl! trl!iltml!llt protoco! in order lo ohtain prolonged surviva! mtes in thl!.I·1!t.”pl!S01’we/l d!fferl!l1tiall!d th.”roid IWl1ors,

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