Evolución de la Cirugía de Algunos Órganos

Desde sus Pioneros hasta los Cirujanos Actuales

Historia Resumida de la Cirugía

H. ABAUNZA, MD., F.A.C.S., SCC. (Hon)*.

Francis Bacon decía que “fuente de toda sabiduría es conocer el comienzo de los hechos”.
Por eso nos proponemos analizar las principales cirugías desde sus pioneros hasta la actualidad (1).

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Apendicetomía

Tres siglos antes de nuestra era, Aretorios relató el primer caso de apendicitis en un paciente en el cual le drenó un absceso localizado en la fosa ilíaca derecha por perforación apendicular. El nombre de apéndice fue propuesto por el anatomista Beregario de Capri, en 1521; aunque es de anotar que ya en 1492 aparece el apéndice en los clásicos diagramas anatómicos de Leonardo da Vinci. Asi mismo, Vesalio en su obra anatómica de 1543, hace referencias al apéndice.

El nombre de apéndice vermiforme fue adoptado por Lorenz Heister en 1715 en su compendio anatómico, y la primera referencia de extirpación del apéndice es de Claudius Amyand, médico de la Reina Ana de Inglaterra, quien en 1736 en el Hospital San Jorge de Londres, le extirpó el apéndice a un joven de l I años que se había fistulizado a través de una hernia inguinal.

Posteriormente en Francia, tres cirujanos informaron su extirpación: Mestivier en 1759, Lamatte en 1766 y Jadelot en 1812. En este mismo año un alumno de John Hunter, James Parkinson, descubrió que la inflamación del apéndice era el hecho anterior a la peritonitis, y en 1848 en Inglaterra, Hancicho propuso la incisión abdominal y el drenaje de la secreción purulenta, pero la experiencia con los primeros pacientes fue desastrosa.

El nombre de “apendicitis” fue acuñado en la terminología médica en junio de 1886 en Boston después de la conferencia de Reginaldo Fitz en la Sociedad Médica de la misma ciudad en la cual recalcó la necesidad de un diagnóstico temprano ( Ií\, 24).

No existe acuerdo universal sobre quién fue el primer cirujano que extirpó un apéndice por “apendicitis aguda”, pero existe firme evidencia de que fue en 1885.

Ulrich Rudolf Kronlin en Berlín, al terminar la operación lavó los intestinos con una solución de ácido carbónico al 2.5%, y el paciente falleció 3 días después.

En el mismo año, Charles Symonds extrajo por vía lumbar un coprolito de una apendicitis perforada sin abrir la cavidad abdominal. En el norte de Europa, Gustav Lennan de Uppsala, Suecia. practicó la extirpación del apéndice en 1889 (18. 24).

En Estados Unidos en 1887. en Filadelfia. Morton realizó con éxito la primera apendicectomía por apendicitis aguda y, posterior a la conferencia de Fitz en Boston, Henry Sands y Willar Parker, popularizaron la intervención. Por esta época Mc Burney descrihió su técnica que ha perdurado a través del tiempo.

A comienzos del Siglo XX la operación se popularizó y aun huho cirujanos que propusieron su resección profiláctica. Otros, como Sir Frederick Treves en Inglaterra, esperahan a que estuviera hien caracterizado el cuadro de apendicitis aguda para operar. Este cirujano fue llamado en 190 I por Sir Alfred Fripp para ver a Eduardo VII, días antes de su coronación como rey del Imperio Británico.

Treves hizo el diagnóstico de apendicitis aguda e indicó la operación inmediata; Eduardo se opuso porque quería coronarse primero. Entonces fue consultado el día antes de la coronación.

Lord Josphen Lister quien también recomendó al Rey la operación inmediata. Treves lo operó con total éxito, y la coronación hubo de posponerse unos días.

En la era pre-antibiótica la mortalidad de la apendicectomía por apendicitis estaha alrededor del 3%; con la llegada de los antibióticos. Los avances en las técnicas quirúrgicas. el advenimiento de las drogas anestésicas y el mejor manejo de los líquidos y electroJitos en el postoperatorio, la apendicectomía aguda no complicada, tiene una mortalidad del 0.2% (18,24).

Sin embargo, un buen número de apendicitis agudas evolucionan hacia la perforación y a la consiguiente peritonitis.

D.H. Wittmann, MSCC (Hon).

En su revisión sobre infecciones intraabdominales, establece que un 22% de las peritonitis tienen como causa una apendicitis aguda perforada. Peritonitis que aun con el avance antibiótico y mejor tratamiento del paciente crítico. Tienen hoy todavía una mortalidad cercana al 13%.

La causa de esta mortalidad es la descomposición del tejido necrosado en la cavidad peritoneal que activa la liberación de toxinas y disminuye la suplencia tisular de oxígeno y de nutrientes que conducen a la falla de las defensas orgánicas del huésped. Lo que ocasiona un shock séptico y la consecuente falla múltiple de óganos.

Varios métodos se han desarrollado para tratar estos pacientes teniendo como base la extirpación del foco séptico y la limpieza y drenaje de toda la cavidad peritoneal comprometida (41).

Price en 1905, demostró la efectividad del desbridamiento y el lavado de la cavidad peritoneal en pacientes con apendicitis complicada. Pero por la misma época se conoció la célebre conclusión de Yate cuando dijo que el drenaje de la cavidad peritoneal era física y lógicamente imposible. Conclusión que fue apoyada hacia 1920 en Alemania por Kirschner yen los Estados Unidos por Deaver (27).

Es importante anotar que en estas peritonitis difusas, a pesar de los grandes avances en terapia antibiótica y en tecnología específicamente en las unidades de cuidado intensivo. La mortalidad persistía por encima del 40%.

Se requerían técnicas más agresivas para el cuidado de estos pacientes. Las que se basaron en tres principios ya comprobados en el tratamiento de infecciones supuradas, como son:

drenaje del foco séptico, desbridamiento del tejido muerto y prevención de la reacumulación de la secreción purulenta (26).

McKenna, en 1970, redujo la mortalidad en estos enfermos de un 60 a un 20% con el uso de dos de estos principios:

Drenaje del foco séptico y prevención de la reacumulación de secreciones con lavado postoperatorio continuo de la cavidad peritoneal. En 1979 bajó al 7% la tasa de mortalidad, aplicando el concepto de tratar la cavidad abdominal como si fuera un gran absceso, es decir. Dejando abierto el abdomen y empaquetándolo con compresas estériles que se removían cada 48 a 72 horas. Procediendo a extraer las secreciones y a observar la evolución de la peritonitis (37).

Wonter en 1983. Sugirió el uso de una malla de Marlex para cerrar el abdomen sin tensión en estos pacientes con peritonitis que requerían lavado y desbridamiento periódico según la evolución (42).

Varios autores como Mofflat y J. Meakins, MSCC (Hon). En el Canadá, y Fegning en Francia (27). Mostraron la efectividad del método de abdomen abierto en el tratamiento de las peritonitis difusas al disminuir la mortalidad y los días en las unidades de cuidado intensivo, y la necesidad del soporte mecánico ventilatorio por largo tiempo.

En 1986 Teicharnann de Alemania y Hedderich en Canadá (19) le adicionaron a la malla de Marlex el uso de una cremallera o zipper. Con lo que hacían más fácil la ejecución sucesiva de los lavados peritoneales (27, 42). Amplia experiencia existe en la mayoría de los hospitales colombianos con el procedimiento del abdomen abierto para el tratamiento de la peritonitis difusa, no solamente consecutiva a apendicitis perforada. Sino a pancreatitis y a complicaciones del trauma abdominal.

Borráez y col, del servicio de urgencias del Hospital San Juan de Dios de Bogotá. Uaron en lugar de la malla de Marlex un plástico de “viafIex”. Uado en las soluciones parenterales, de fácil uso quirúrgico y de bajo costo.

Este procedimiento ha tenido amplia aceptación entre los cirujanos en nuestro medio (Fig. 1).

Por último, en el absceso post-apendicectomía, previa localización por ultrasonografía, tomografía computarizada o radionucleótidos con galio 67, S. Gerzof y col. Han demostrado que con el uso del drenaje percutáneq. Se han obtenido magníficos resultados con mínimo trauma (17).