Carcinoma Papilar

El cáncer del tiroides es una neoplasia muy interesante debido a la tremenda variación de su agresividad. El cáncer papilar es, afortunadamente, la forma más común (60 a 75%) y la menos agresiva. Crile (28) ha comparado el cáncer papilar pequeño del tiroides con la endometriosis, es decir, esas neoplasias pueden invadir o dar metástasis, pero rara vez matan. Con todo, las neoplasias grandes (5 cm), las invasoras, las pocas diferenciadas y las que se encuentran en ancianos son considerablemente más agresivas (21, 60. 99). Hyrabayshi y Linsay (63) informaron que 19% de los enfermos con cáncer tiroideo morían de esta enfermedad (11% por cúncer papilar. 33% por folicular y 76% por anaplásico). Los carcinomas papilares han sido divididos en tres grupos, basados en el tamaño y extensión local del tumor primario: mínimo, intratiroideo y extratiroideo (invasión a través de la verdadera cápsula del tiroides). Estas categorías son clínicamente útiles como determinantes de pronóstico. En general, el carcinoma papilar es una neoplasia firme. no encapsulada, estrechamente circunscrita por el tejido tiroideo de alrededor. Puede ser multicéntrico en un 80% de los casos (89) y frecuentemente compromete ambos lóbulos (99). El carcinoma oculto esclerosante, aparece como una cicatriz blanca irregular dentro de una glándula normal o con bocio (tumor de Crile-Hazard). El carcinoma tiroideo mínimo se refiere a aquellos carcinomas papilares que tienen menos de 1 cm de diámetro, y el oculto al que mida menos de 1.5 cm. Estas lesiones son a menudo hallazgos incidentales a la ultrasonografía o en la glándula tiroides que ha sido resecada por condiciones no neoplásicas. Los cánceres in tratiroideos son más grandes de 1.5 cm, pero confinados a la glándula tiroidea; mientras que los carcinomas extratiroideos, invaden los tejidos blandos del cuello y hacen metástasis a ganglios regionales o a distancia (99). En un alto porcentaje se difunden también por vía linfática a los ganglios regionales cervicales y del mediastino anterior los intratiroideos. Las metástasis distantes se producen al pulmón y al hueso.

Se han descrito en estudios más recientes, unas variantes histológicas del carcinoma papilar, unas asociadas a un buen pronóstico y otras a uno malo (103). Las variantes de buen pronóstico son: la micropapilar, también llamada oculta o pequeJla, de menos de 1.5 cm, incidentales, carecen de cápsula, con esclerosis incrementada y un patrón folicular prominente, asociada a un excelente pronóstico. Existe la variante encapsulada, cuando una pared fibrosa, bien definida, separa las células neoplásicas de los tejidos adyacentes. Tienen una incidencia muy baja de diseminación linfática. La variante sólida, se caracteriza porque los elementos sólidos comprenden más del 50ú7o de la neoplasia.

En 1960, Lindsay (69) comentó acerca de un carcinoma folicular que contenía papilas ocasionales y que siguió un curso clínico indolente. Tumores con estos rasgos distintivos han sido clasificados como mixtos, lo que implica un pronóstico intermedio. Estudios posteriores (43) comparando las variantes mixtas con los tipos puros, concluyeron que ellas se comportan y dan metástasis como el carcinoma papilar y deben ser observadas como una de sus variantes. Histológicamente, la variante folicular está compuesta completamente de folículos, pero tiene como característica un aspecto vidrioso o núcleos claros. Sus bordes son infiltrados, carecen de cápsula y rara vez tienen cuerpos de psamoma que son calcificaciones laminadas que se encuentran, a menudo, en la región del tallo; su ausencia no excluye malignidad. Las metástasis pueden tener una formación mixta papilar y folicular. Estos tumores se deben distinguir de los verdaderos carcinomas foliculares, los cuales tienden a desarrollarse en personas de edad y se presentan bien encapsulados.

Entre las variantes del carcinoma papilar asociadas con pobre pronóstico están: las de células altas, de células columnares y de esclerosis difusa. Hazard (61), en 1968, describió un tipo usual de carcinoma papilar, cuyo cuadro histológico principal está constituido por células columnares altas y con un citoplasma intensamente eosinófilo. Estos tumores tienden a ser grandes, con extensión extratiroidea e invasión vascular prominente y constituyen entre el 10 Y el 12% de los carcinomas papilares. Se desarrollan especialmente en personas de edad y están asociados a un pobre pronóstico con metástasis locales y distantes (pulmón, huesos). Estos tumores a veces son diagnosticados erróneamente como carcinomas de células de Hürthle o neoplasias oxifílicas.

Dos casos de cáncer papilar agresivo con epitelio columnar alto y estratificación nuclear marcada, fueron informados por Evans (37). Ambos pacientes murieron de la en- fermedad a los 2 años. Histológicamente, recuerdan el endometrio secretorio temprano.

Una forma poco usual de carcinoma papilar fue descrita originalmente por Vickery y col (104), quienes notificaron que se desarrollaba más a menudo en niños y se asociaba con fibrosis pronunciada, metaplasia escamosa, infiltración linfocitaria prominente y abundantes cuerpos de
psamoma. Es la variedad de esclerosis difusa.

Las metástasis a los ganglios linfáticos laterales del compartimiento central o del mediastino anterior, se encuentran en un 30% de todos los pacientes con carcinoma papilar. La presencia de esos ganglios metastásicos, no se correlaciona tan estrechamente con el tamaño del tumor como con la edad del paciente. Entre más joven es éste, existe más probabilidad de metástasis a los ganglios. Casi todos los pacientes por debajo de 15 años, tienen metástasis a los ganglios linfáticos. La presencia o ausencia de éstos en pacientes con carcinoma papilar intratiroideo primario, no parece tener un efecto apreciable en la sobrevida a largo plazo si no existen metástasis distantes en el momento del tratamiento inicial. La extensión de un carcinoma papilar primario a través de la cápsula de la glándula, aun cuando no existan metástasis a los ganglios, es un signo de pobre pronóstico, lo cual indica una agresividad biológica del tumor.

Se han usado análisis multivariables para definir el riesgo de factores de recurrencia y muerte relacionados con los carcinomas diferenciados del tiroides. En 1979 Cady y otros (13), de la Clínica Lahey, tomaron una serie de pacientes por 30 años. Crearon un marcador clínico simplificado que colocaba al paciente en grupos de riesgo con pronóstico diferente. La escala referida como AMES, se basó en la edad, metástasis distantes, extensión del tumor primario y su tamaño. Esto permitió separar casi el 90% de todos los pacientes en un grupo de bajo riesgo de muerte, de otro de alto riesgo en los carcinomas del tiroides bien diferenciados. Una escala similar fue desarrollada en la Clínica Mayo, después de identificar cuatro factores estadísticamente significativos mediante el uso del análisis de regresión variable que afecta el resultado final en el carcinoma papilar. La escala del marcador de la Clínica Mayo fue referida como AGES y se basó en la edad del paciente, el grado, la extensión y el tamaño del tumor primario (60). Ambos sistemas son usados para estimar el pronóstico e informar los resultados. De los factores que determinan bajo riesgo, la edad es el más importante. Los hombres por debajo de 40 años y las mujeres menores de 50, tienen bajo riesgo de muerte en los carcinomas bien diferenciados, si no existen metástasis a distancia en el momento de la intervención. Los tumores papilares a través de la cápsula, están asociados a un incremento del riesgo.

Los ploides DNA, han sido evaluados recientemente en numerosos estudios. En los pacientes con carcinoma papilar que mueren de la enfermedad dentro de los 12 años siguientes, se demostró que tenían valores nucleares de DNA aumentados (aneuploidicidad), mientras que los pacientes que permanecieron recuperados, al menos durante 10 años, tenían niveles diploides. Aunque algunos grupos están usando análisis de DNA para ayudar a tomar decisiones terapéuticas en pacientes con carcinoma del tiroides, el valor global de esta información permanece aún por establecerse. El análisis del DNA parece ser más útil en el pronóstico y en la decisión terapéutica.

Tratamiento del Carcinoma Papilar

Existe considerable controversia en la literatura y entre cirujanos con experiencia en cirugía del tiroides, de si la tiroidectomía total o menos que una total, es la operación preferible para pacientes con carcinoma papilar (52, 84). Los tres factores que estimulan la controversia son: el hecho de que el 80cl< . de estos pacientes están bien, no importa el tipo de operación; una alta tasa de morbilidad está asociada con una resección tiroidea más extensa y no existen estudios prospectivos que comparen los diferentes métodos de tratamiento (41). Sinembargo, hay varias revisiones retrospectivas que han elogiado accesos selectivos para el carcinoma papilar, basados en la separación de pacientes en grupos de bajo y alto riesgo. Otros investigadores recomiendan tiroidectomía total o casi total para casi todos los pacientes con carcinoma papilar de tamaño mayor de 1.5 cm, cuando estas operaciones pueden ser efectuadas con seguridad (3, 56, 84). La principal razón para hacer tiroidectomía total en el cáncer tiroideo originado en células foliculares es que permite efectuar gamagrafía postoperatoria para buscar enfermedad metastásica. En la tiroidectomía total, también se elimina el nódulo tiroideo contralateral, que tiene hasta 87% de probabilidades de contener cáncer tiroideo, al menos microscópico (89). La tiroidectomía total disminuye el riesgo en alrededor de un 1% de que un cáncer diferenciado evolucione hacia un cáncer anaplásico (24), y aumenta la sensibilidad de la tiroglobulina sérica para detectar neoplasia persistente o re- CUlTente. Los beneficios de la tiroidectomía total en tales casos, son los siguientes:

– Permite la gamagrafía postoperatoria y la ablación del cáncer tiroideo papilar y folicular metastásico.

– Elimina toda la neoplasia intratiroidea

– Permite la vigilancia mediante valoración de tiroglobulina sérica Disminuye la posibilidad del cáncer recurrente en la parte central del cuello

– Reduce la posibilidad de desdiferenciación de la neoplasia hacia una neoplasia indiferenciada.

Massin y col (74), así como Shlumberger y asociados (94), observaron tasas de recurrencia más bajas y la mejor supervivencia en pacientes tratados con tiroidectomía total seguida por ablación con yodo radiactivo y supresión de TSH. Ellos (74) informaron que entre 500 individuos con cáncer tiroideo papilar y folicular tratados al principio mediante tiroidectomía total y ablación con yodo radiactivo, hubo una mortalidad del 11SIc, en tanto que en personas tratadas mediante tiroidectomía incompleta sin yodo ra- diactivo, la mortalidad fue del 30%. Otros investigadores (94) comparten ese mismo punto de vista.

La conclusión es que “los remanentes de tiroides disminuyen la capacidad de detección tanto del yodo radiactivo como de la tiroglobulina”; de ahí que se recomienda la ablación tiroidea, especialmente en individuos de alto riesgo. El principal punto es la importancia de la carga corporal de neoplasia. Es más fácil curar micrometástasis que paliar macronódulos. El objetivo debe ser detectar y tratar metástasis tan temprano como sea posible (94).

Los proponentes de una tiroidectomía menos que total, sugieren que debido a que el carcinoma papilar es un tumor indolente y los pacientes se sienten bien con lobectomía, istmectomía y lobectomía subtotal contralateral, el riesgo de injuria del nervio recurrente y de las glándulas paratiroides puede reducirse evitando la tiroidectomía total. Según Brooks y asociados (1 1), la tiroidectomía total aumenta la tasa de complicaciones y no disminuye la incidencia de recurrencia local o ganglionar, ni la mortalidad relacionada con la enfermedad. Por lo tanto, estos autores concluyen que la lobectomía es tan efectiva como la tiroidectomía total para el tratamiento quirúrgico del carcinoma papilar. Farrar y col (40), informaron una incidencia de 20.7% de hipoparatiroidismo y 3.4% de injuria del nervio recurrente en pacientes que fueron sometidos a tiroidectomía total. Esto se redujo a I.Mi) de hipoparatiroidismo y a 0.5% de lesiones del nervio recurrente con la tiroidectomía parcial. Los que abogan por la lobectomía creen que si un foco contralateral se transforma en clínicamente significativo, completar la tiroidectomía puede ser relativamente fácil en una fecha posterior (11, 40). Ellos también creen que la posibilidad de transformación de cáncer papilar en cáncer neoplásico después de lobectomía ha sido exagerada (24, 90). Están de acuerdo en que al momento de la operación inicial, ambos lóbulos deben ser visualizados y palpados y, que cualquier tejido clínicamente sospechoso en el tiroides y en los ganglios cervicales, deben ser extirpados (24). Opinan que definitivamente, la tiroidectomía total no confiere ninguna ventaja sobre la lobectomía para un carcinoma papilar en personas del mismo sexo, con tumores de tamaño similar y con el mismo estado de los ganglios linfáticos en la cirugía inicial.

Thomas y asociados (98), recomiendan la tiroidectomía casi total para aumentar las probabilidades de extirpar todo el cáncer tiroideo y así disminuir el hipoparatiroidismo permanente. Esta técnica es útil cuando se efectúa por una razón específica, como es evitar la injuria del nervio recurrente y de las paratiroides, sobre todo cuando es efectuada por un cirujano de poca experiencia en cirugía del tiroides, caso en el cual la intervención debe acompañarse con la ablación, mediante yodo radiactivo del tejido remanente, máxime si el enfermo es de alto riesgo.

Debido a que las metástasis a los ganglios linfáticos aparecen primero en los pretraqueales, se debe hacer la disección en bloque de ellos en el procedimiento inicial. Todos los ganglios palpables deben extirparse. Las metástasis a los ganglios cervicales en pacientes con carcinoma papilar, son clínicamente evidentes o se encuentran microscópicamente en más del H()fk de los pacientes y su impacto en el pronóstico es controvertido (89). Varios estudios advierten una menor influencia adversa sobre el pronóstico. Un informe señala que cuando los pacientes con o sin ganglios metastásicos fueron igualados por edad y sexo, los positivos tenían un efecto adverso en la recurrencia y la sobrevida (57). Esto fue confirmado también por Sellers y col (95) quienes puntualizaron que individuos con ganglios positivos por encima de los 45 años. y mediastinales también positivos, tienen una enfermedad más agresiva. Un número de investigadores sugiere en. 75) que la presencia de ganglios linfáticos positivos no afecta la sobrevida y Cady y col (14) sostienen que los pacientes con ganglios linfáticos metastásicos. pueden tener un mejor pronóstico. La variable que desconcierta en estos estudios puede ser la edad. Casi el HOC/r de los pacientes menores de 20 años de edad tienen ganglios metastásicos palpables en su presentación, mientras que en los pacientes más viejos, sólo un 2OC/r los tienen clínicamente evidentes: el efecto adverso de tenerlos palpables, puede ser mitigado por el mejor pronóstico relacionado con la juventud (57).

Se recomienda que durante la resección del tiroides, también se deben resecar los ganglios linfáticos adyacentes al tumor y los mediales. incluyendo el delfiano, localizado en la membrana cricotiroidea. La disección profiláctica (esto es, resecar los ganglios no palpables en la región lateral no se recomienda porque, a pesar del hecho de que el cáncer microscópico esté presente en dichos ganglios por lo menos en el 80’/r de estos pacientes. el desarrollo de una recurrencia es sólo del H’Yr, (57. 66). La disección radical modificada del cuello para pacientes con ganglios cervicales metastásicos palpables (disección terapéutica), está indicada debido a que la terapia con yodo radiactivo o la radiación externa. con frecuencia son inefectivas para estas lesiones. Deben extirparse los paratraqueales ipsolaterales, los de la cadena de la vena yugular y los de la cadena del nervio espinal accesorio.

Para disminuir la morbilidad, se preserva el nervio espinal accesorio, la vena yugular y el músculo esternocleidomastoideo. a menos que estén invadidos por el tumor. La disección suprahioidea rara vez es necesaria, los ganglios mediastinales superiores deben ser resecados si son palpables.

Las metástasis a distancia en el carcinoma papilar se efectúan especialmente a los pulmones y a los huesos, con más rareza al cerebro y al hígado. La enfermedad recurrente casi siempre se ve como una enfermedad metastásica en pacientes que han sido sometidos a tiroidectomía total, y ocurre durante los primeros 6 meses, pero puede aparecer 40 años más tarde después de la tiroidectomía (71), lo que indica que el seguimiento debe ser más intensivo durante los primeros años a partir de la tiroidectomÍa. Aquellos pacientes con metástasis, pueden ser tratados con algún éxito con yodo radiactivo o reoperación, especialmente cuando la enfermedad recurrente es focal o los depósitos metastásicos son pequeños. La reoperación consiste en completar la tiroidectomÍa o la disección del cuello o in- cluso en algúnos, la esternotomÍa media (15). La reoperación para completar la tiroidectomÍa o extirpar la neoplasia recurrente o persistente, tiene una tasa elevada de complicaciones (6, 109).

Las determinaciones de los niveles séricos de tiroglobulina es un método de mucha sensibilidad para documentar la enfermedad recurrente después de la tiroidectomÍa total. Los niveles altos están presentes en más del 95% de los individuos con cáncer papilar, folicular o de células de Hürthle metastásico. La captación de yodo radiactivo por las metástasis ocurre en el 75% de los pacientes con carcinoma folicular o papilar. Un escintigrama total del cuerpo negativo no excluye la presencia de enfermedad metastásica, especialmente en pacientes con niveles elevados de tiroglobulina: otras pruebas diagnósticas incluyen ultrasonido del cuello, CT o MRI del cuello y tórax, y otros radioisótopos como el talio.

Las metástasis óseas son a veces solitarias y dolorosas. Las lesiones focales deben ser resecadas quirúrgicamente y el paciente debe recibir una dosis grande de yodo radiactivo, en un intento de esterilizar el foco (71). La irradiación externa es recomendada para tratar grandes metástasis que no toman yodo radiactivo, debido a que alivia el dolor óseo y puede prevenir su posterior destrucción.

La totalidad de los estudios sugieren que todos los tumores incompletamente resecados, tumores invasores, tumores más grandes de 5 cm o recurrentes, los pobremente diferenciados, tumores aneuploides. aquellos con metástasis al pulmón y huesos, los que fallan en captar yodo radiactivo y los que ocurren en personas de mayor edad, son tumores agresivos. Los que hacen metástasis a ganglios regionales cervicales, tumores multifocales con extensa angioinvasión. con una respuesta muy baja de la adenilciclasa a la TSH, tumores en pacientes de áreas con deficiencia de yodo. con mutaciones en genes supresores de tumor p 53 o mutaciones combinadas de oncogenes gsp y ras, todos son muy agresivos (46, 51, 93).

Se recomienda que después de la tiroidectomÍa total o casi total, el paciente debe ser tratado con hormona tiroidea, la cual es descontinuada cuatro semanas antes de la escanografía. Los niveles de TSH y tiroglobulina se determinan cuando el paciente es hipotiroideo en preparación para el escintigrama. Cuando los niveles de tiroglobulina están incrementados (> 10 ng/mL), casi siempre hay tejido tiroideo residual normal o enfermedad metastásica. Si los niveles de tiroglobulina, después de la tiroidectomÍa total, se encuentran por encima de 40 ng/mL, la mayoría de los pacientes tienen metástasis distantes (22).

La mejor manera de minimizar la recurrencia y mejorar la sobrevida es una tiroidectomÍa inicial adecuada. Combinada con un tratamiento postoperatorio ablativo con yodo radiactivo y supresión de TSH con hormona tiroidea (22, 70, 75).

Carcinoma Folicular

El carcinoma folicular del tiroides, es una malignidad relativamente poco común que ocurre en el 10% de los car son clínicamente evidentes o se encuentran microscópicamente en más del X()Ck~ de los pacientes y su impacto en el pronóstico es eontrovertido (X9). Varios estudios advierten una menor intluencia adversa sobre el pronóstico. Un informe señala que cuando los pacientes con o sin ganglios metastásicos fueron igualados por edad y sexo, los positivos tenían un efecto adverso en la recurrencia y la sobrevida (57). Esto fue confirmado también por Sellers y col (95) quienes puntualizaron que individuos con ganglios positivos por encima de los 45 años, y mediastinales también positivos, tienen una enfermedad más agresiva. Un número de investigadores sugiere (27, 75) que la presencia de ganglios linfáticos positivos no afecta la sobrevida y Cady y col (14) sostienen que los pacientes con ganglios linfáticos metast,ísicos, pueden tener un mejor pronóstico. La variable que desconcierta en estos estudios puede ser la edad. Casi el XO%de los pacientes menores de 20 años de edad tienen ganglios metastásicos palpables en su presentación, mientras que en los pacientes más viejos, sólo un 20% los tienen clínicamente evidentes; el efecto adverso de tenerlos palpables, puede ser mitigado por el mejor pronóstico relacionado con la juventud (57).

Se recomienda que durante la resección del tiroides, también se deben resecar los ganglios linfáticos adyacentes al tumor y los mediales, incluyendo el delfiano, localizado en la membrana cricotiroidea. La disección profiláctica (esto es, resecar los ganglios no palpables en la región lateral. no se recomienda porque, a pesar del hecho de que el cáncer microscópico esté presente en dichos ganglios por lo menos en el XO%de estos pacientes, el desarrollo de una recurrencia es sólo del X% (57, 66). La disección radical modificada del cuello para pacientes con ganglios cervicales metastásicos palpables (disección terapéutica), está indicada debido a que la terapia con yodo radiactivo o la radiación externa, con frecuencia son inefectivas para estas lesiones. Deben extirparse los paratraqueales ipsolaterales, los de la cadena de la vena yugular y los de la cadena del nervio espinal accesorio.

Para disminuir la morbilidad, se preserva el nervio espinal accesorio, la vena yugular y el músculo esternocleidomastoideo, a menos que estén invadidos por el tumor. La disección suprahioidea rara vez es necesaria, los ganglios mediastinales superiores deben ser resecados si son palpables.

Las metástasis a distancia en el carcinoma papilar se efectúan especialmente a los pulmones y a los huesos, con más rareza al cerebro y al hígado. La enfermedad recurrente casi siempre se ve como una enfermedad metastásica en pacientes que han sido sometidos a tiroidectomía total. Y ocurre durante los primeros 6 meses, pero puede aparecer 40 años más tarde después de la tiroidectomía (71), lo que indica que el seguimiento debe ser más intensivo durante los primeros años a partir de la tiroidectomía. Aquellos pacientes con metástasis, pueden ser tratados con algún éxito con yodo radiactivo o reoperaeión, especialmente cuando la enfermedad recurrente es focal o los depósitos metastásicos son pequeños. La reoperación consiste en completar la tiroidectomía o la disección del cuello o in cluso en algunos, la esternotomía media (15). La reoperación para completar la tiroidectomía o extirpar la neoplasia recurrente o persistente, tiene una tasa elevada de complicaciones (6, 1(9).

Las determinaciones de los niveles séricos de tiroglobulina es un método de mucha sensibilidad para documentar la enfermedad recurrente después de la tiroidectomía total. Los niveles altos están presentes en más del 95% de los individuos con cáncer papilar, folicular o de células de Hürthle metastásico. La captación de yodo radiactivo por las metástasis ocurre en el 75% de los pacientes con carcinoma folicular o papilar. Un escintigrama total del cuerpo negativo no excluye la presencia de enfermedad metastásica, especialmente en pacientes con niveles elevados de tiroglobulina; otras pruebas diagnósticas incluyen ultrasonido del cuello, CT o MRI del cuello y tórax, y otros radioisótopos como el talio.

Las metástasis óseas son a veces solitarias y dolorosas. Las lesiones focales deben ser resecadas quirúrgicamente y el paciente debe recibir una dosis grande de yodo radiactivo, en un intento de esterilizar el foco (71). La irradiación externa es recomendada para tratar grandes metástasis que no toman yodo radiactivo, debido a que alivia el dolor óseo y puede prevenir su posterior destrucción.

La totalidad de los estudios sugieren que todos los túmores incompletamente resecados, tumores invasores, tumores más grandes de 5 cm o recurrentes, los pobremente diferenciados, tumores aneuploides, aquellos con metástasis al pulmón y huesos, los que fallan en captar yodo radiactivo y los que ocurren en personas de mayor edad, son tumores agresivos.

Los que hacen metástasis a ganglios regionales cervicales, tumores multifocales con extensa angioinvasión, con una respuesta muy baja de la adenilciclasa a la TSH, tumores en pacientes de áreas con deficiencia de yodo, con mutaciones en genes supresores de tumor p 53 o mutaciones combinadas de oncogenes gsp y ras, todos son muy agresivos (46, 51, 93).

Se recomienda que después de la tiroidectomía total o casi total. el paciente debe ser tratado con hormona tiroidea, la cual es descontinuada cuatro semanas antes de la escanografía. Los niveles de TSH y tiroglobulina se determinan cuando el paciente es hipotiroideo en preparación para el escintigrama. Cuando los niveles de tiroglobulina están incrementados (> 10 ng/mL), casi siempre hay tejido tiroideo residual normal o enfermedad metastásica. Si los niveles de tiroglobulina, después de la tiroidectomía total, se encuentran por encima de 40 ng/mL, la mayoría de los pacientes tienen metástasis distantes (22).

La mejor manera de minimizar la recurrencia y mejorar la sobrevida es una tiroidectomía inicial adecuada, combinada con un tratamiento postoperatorio ablativo con yodo radiactivo y supresión de TSH con hormona tiroidea (22, 70, 75).