Reparación Primaria como Tratamiento Principal en las Heridas del Colon
Experiencia del Hospital Universitario Ramón González Valencia de Bucaramanga.
J. C. ESPINEL, MD; M. SERRANO, MD, SCC.
Palabras claves: Heridas del colon, Factores de riesgo, Reparo primario, Colostomía.
Por cuanto los factores de riesgo en las heridas del colon son determinantes en la selección del tratamiento quirúrgico, la controversia sobre el tema se mantiene.
Se realiza un estudio durante 27 meses, con 89 pacientes de trauma del colon en el Hospital Universitario Ramón González Valencia (HURGV) de Bucaramanga. las heridas del colon fueron tratadas con reparo primario en el64,3%. Se compara con un grupo histórico obtenido del estudio retrospectivo de 99 pacientes, con características similares, en el cual el reparo primario sólo fue del 36%. Se analizó la influencia de los factores de riesgo en la mortalidad y en la morbilidad. Se concluye que un número mayoritario de lesiones del colon, pueden ser tratadas con reparo primario.
Introducción
El tratamiento de las lesiones del colon genera grandes controversias y, con el aumento de los traumas civiles se convirtió en selectivo. El cierre primario se ha considerado condicionado a la ausencia de factores de riesgo, ya que las complicaciones se relacionan con la presencia de éstos.
El estado actual del problema exige que se resuelva la discusión en torno de la importancia de los factores de riesgo, de la determinación de la sutura primaria y de la colostomía en pacientes con trauma del colon.
Materiales y Métodos:
Se realiza un estudio prospectivo desde el mes de noviembre de 1991 hasta febrero de 1994, en 89 pacientes con trauma del colon en el HURGV de Bucaramanga, con el fin de analizar la relación entre factores de riesgo, tratamiento y pronóstico.
Se compara con un grupo histórico obtenido de un estudio retrospectivo de 99 pacientes de trauma del colon, con características similares, que fueron llevados a laparotomía en este Hospital en el lapso inmediatamente anterior al mes de octubre de 1991.
Se clasificaron tres grupos clínicos, así:
I. Riesgo bajo: Sin factores de riesgo.
A todos los pacientes del grupo l se les hizo reparación primaria.
II.Riesgo alto: Con uno o más factores de riesgo así:
– Peritonitis purulenta generalizada
– Shock persistente por más de 2 horas
– Lesiones severas vasculares, de páncreas, duodeno o nefrourinarias.
– Lesiones severas del colon que requieran resección; se excluye el colon derecho cuando pueda efectuarse ileotransverso-anastomosis.
A todos estos pacientes se les efectúa colostomía.
III. Riesgo moderado: Con uno o más de los siguientes factores de riesgo:
– Shock por menos de 2 horas antes de efectuar el procedimiento quirúrgico en el colon
– Contaminación fecal mayor (más de un cuadrante del abdomen)
– Hemoperitoneo mayor de 1.000 mL
– Lesiones concomitantes (se excluyen las anotadas en el grupo II)
– Retraso en la reparación de la lesión por más de 6 horas, sin signos de peritonitis.
A todos estos pacientes se les efectúa cierre primario, ya sea rafia o resección con ileotransversostomía.
En el grupo de estudio prospectivo, los pacientes fueron tratados con metronidazol y gentamicina, cierre primario de la piel en todos los casos, excepto en los de peritonitis purulenta o contaminación mayor de la cavidad abdominal.
Resultados
No se encontraron diferencias significativas entre los grupos “de control” y “de estudio” para los siguientes factores:
a) Edad: entre II y 84 años, con promedio de 26 años.
b) Sexo: la relación hombre/mujer en ambos grupos fue de II/I
c)
| Tiempo entre trauma y cirugía | Gr. control | Gr. estudio |
| Menor de 6 horas Mayor de 6 horas |
55 44 |
54 32 |
d)
| Localización de las lesiones | Gr. control | Gr. estudio |
| Ciego Ascendente Transverso Descendente Sigmoide |
6 9 60 19 25 |
9 12 50 12 14 |
e)
| Shock prolongado antes de cirugía
sí |
Gr. control
7 |
Gr. estudio
8 |
f)
| Hemoperitoneo 1.000 mL
si |
Gr. control
24 |
Gr. estudio
16 |
g)
| Contaminación mayor
si |
Gr. control
26 |
Gr. estudio
25 |
h)
| Lesiones mayores
si |
Gr. de control
18 |
Gr. de estudio
22 |
i)
| Lesiones asociadas
Ninguna |
Gr. control
28 |
Gr. estudio
26 |
j)
| Lesiones asociadas graves
si |
Gr. control
12 |
Gr. estudio
13 |
a)
| Mecanismo de la lesión
Arma de fuego |
Gr. control
56 |
Gr. estudio
38 |
Se encontraron diferencias estadísticamente significativas para:
El porcentaje de heridas por arma de fuego fue mayor, y el mecanismo de trauma por arma cortopunzante en el grupo de estudio fue significativo estadísticamente con un Chi cuadrado de 10.0 I con 3 grados de libertad y p. de 0.02.
b)
| Núm. de lesiones en el colon
Lesión única |
Gr. control
75 |
Gr. estudio
76 |
Las lesiones múltiples más frecuentes se observaron en el grupo control, con un Chi cuadrado de 4,08 y p. de 0.043
| Estancia
Promedio (días) |
Gr. control
14.19 |
Gr. estudio
10,9 |
Se observó una disminución en el promedio de estáncias de 3,25 días.
Clasificación
La clasificación de los grupos clínicos, según los anterio- res factores de riesgo, fue:
| Grupo clínico:
Riesgo bajo I |
Gr. control
20 |
Gr. estudio
21 |
Existe similitud entre los dos grupos Chi cuadrado de 2,68 con 2 grados de libertad y p. de 0.26. Los pacientes del grupo 111,constituyen el 55,13%, Y las modificaciones a las conductas en este grupo determinan la tendencia global en el comportamiento de las heridas del colon.
Conductas Adoptadas
Las conductas fueron tomadas de acuerdo con los grupos clínicos, salvo algunas excepciones.
| Grupo clínico
Rafia primaria |
Gr. control
37 |
Gr. estudio
50 |
Entre los cierres primarios (rafias primarias y las resecciones con ileotransversostomía) y los cierres no primarios (colostomías y exteriorizaciones), existe una diferencia importante, con significancia estadística, con Chi cuadrado de 15,95 con 3 grados de libertad y p. de 0,00116. Se observa un aumento en los cierres primarios en el grupo de estudio del 72C1c y se aprecia una disminución de las colostomías del 50 al 24%. Aunque se realizaron exteriorizaciones, esta conducta no se contempló en el estudio.
Complicaciones en los Grupos de Control y de Estudio
| No fueron estadíst. significativas para: | Gr. control | Gr. estudio |
| a) Absceso intraabdominal b) Peritonitis c) Filtraciones de rafias d) Complico de la colostomía Prolapso Fístula Absceso Necrosis e) Sepsis f) Fascitis g) Muerte |
7 4 2 5 4 1 0 2 2 1 |
6 8 2 0 1 1 2 4 2 5 |
Hay aumento de infecciones de las heridas en el grupo de estudio y es estadísticamente significativo. RR de 0.39 Icgs O, 18-84 Y p. de 0.022.
Tratamiento
| Conducta | Gr. de control | Gr. de estudio |
| Rafia Anastomosis ileotransversa Colostomía Exteriorización |
I II III 16 0 21 0 1 5 4 17 29 0 1 5 |
I II III 20 3 270 3 9 1 14 6 0 3 0 |
Complicaciones de Acuerdo con el Tipo de Tratamiento, en el Total de Pacientes
| Tratamiento | Núm. ptes. | % |
| a) Rafia primaria b) Anastomosis ileotransversa c) Colostomía d) Exteriorización |
11 8 29 9 |
12.64 44.44 40.8 66.6 |
Dadas las diferencias entre los grupos. aquí no se puede hablar de complicaciones por conducta específica.
Complicaciones en el Grupo de Riesgo Moderado, Grupo III
| Complicación | Gr. control | Gr. estudio |
| a) Infec. herida quirúrgica b) Evisceración c) Absceso intraabdominal d) Peritonitis e) Fascitis f) Sepsis g) De las colostomías De las exteriorizaciones Total |
6 3 3 2 1 2 6 3 18 |
9 0 2 2 0 0 0 0 10 |
En el grupo de riesgo moderado. la complicación más frecuente fue la infección de la herida quirúrgica y. a su vez. fue la única complicación en la que el grupo de estudio superó al grupo de control.
Complicaciones Graves y Muertes Según Clasificación Clínica
| Grupo clínico | Abscesos | Peritonitis | Muerte |
| Grupo 1: Riesgo bajo: Grupo II: Riesgo alto Grupo III: Riesgo moderado |
# % O O 7 16,66 7 6,89 |
# % 1 2.4 7 16,66 6 5,88 |
# % 1 2.4 5 11.9 O O |
0 0 1 2,4 1 2,4
Grupo Ir: Riesgo alto 7 16,66 7 16,66 5 11.9
Grupo III: Riesgo moderado 7 6,89 6 5,88 0 0
En estas tres complicaciones, por grupo clínico, lasignificación estadística es positiva, así:
a) Abscesos Chi cuadrado de 8AO con 2 grados de lihertad y p. de 0,0149.
b) Peritonitis Chi cuadrado de 6,93 con 2 grados de lihertad y p. de o,ml
c) Muerte Chi cuadrado de 13,08 con 2 grados de libertad y p. de 0,0014
No se encontró significancia estadística para posibilidad de morir y factores de riesgo, ni para complicaciones infecciosas graves y factores de riesgo en: retraso mayor de 6 horas, shock al ingreso, shock persistente, hemoperitoneomayor de 1.000 mL ni más de 2 lesiones abdominales asociadas.
Se encontraron diferencias significativas estadísticamente para posibilidad de morir y factores de riesgo y para complicaciones infecciosas graves y factores de riesgo, así:
a) Contaminación macroscópica en más de un cuadrante
Con mayor posibilidad de morir cuando estaba presente este factor de riesgo, en 4 pacientes (7,8%), contra 2 pacientes muertos sin este factor (1. S”/r), con RR de 5,25 lcgs O,99-n,82 con p. de 0,049.
Con aumento de complicaciones infecciosas graves de 25%, contra 6%, con RR de 427 Icgs 1, 88-9,69 Y p. de 0,0005.
b) Lesiones mayores del colon
Cuando se presentó este factor de riesgo, se evidenció una mayor posibilidad de morir. en 43 pacientes (10%),contra 2 pacientes (1 A”I,), la cual fue estadísticamente significativa, RR de 725 Icgs 1,38-38,17 Y p. de 0.32.
Cuando se presentó este factor de riesgo, se evidenció una mayor posibilidad de complicaciones infecciosas graves, 20′!r contra 9’/r, en el límite de lo estadísticamente significativo, RR de 223 Icgs 0,99-5,0 I Y p. de 0,053
c) Lesiones abdominales graves asociadas
Cuando se presentó este factor de riesgo, se evidenció una mayor posibilidad de morir: 12°¡{ycontra 1,87%, RR de 6AO Icgs 1.37- 2927 con p. de o,m. Cuando se presentó este factor de riesgo, se evidenció una mayor posibilidad de complicaciones infecciosas graves, 32’1c contra 3,93%, RR de 3,94 lcgs de 1,82- 8,53 y p. de 0,0023.
Conclusiones
1. En pacientes con heridas del colon sin factores de riesgo, el único tratamiento aceptable es el cierre primario.
2. En pacientes con factores de riesgo como peritonitis purulenta, shock mayor de 2 horas antes de practicar la cirugía, lesiones asociadas severas vasculares, del páncreas, del duodeno, renovasculares o lesiones severas del colon que requieran resección, excluyendo el colon derecho cuando se pueda practicar ileotransversostomía, el tratamiento debe ser colostomía.
3. El tratamiento de lesiones del colon mediante cierre primario en presencia de factores de riesgo como tiempo mayor de 6 horas de retraso en cirugía, contaminación, shock inicial, más de dos lesiones ahdominales asociadas, no aumenta la estancia hospitalaria ni las posibilidades de presentar complicaciones.
4. En pacientes con heridas mayores del colon derecho, sin factores de riesgo severos como peritonitis purulenta, shock mayor de 2 horas antes de practicar la conducta, lesiones asociadas severas vasculares, del páncreas, duodeno o renovasculares, el procedimiento de elección es la resección con ileotransversostomía.
5. El pronóstico de las lesiones del colon depende en mayor proporción de la presencia o no de factores de riesgo y no del tipo de tratamiento efectuado.
Discusión
El colon, por sus características anatómicas y fisiológicas, a diferencia del resto del intestino, presenta uml respuesta más compleja cuando sufre una lesión; por lo tanto, su tratamiento, como ya se ha dicho, ha motivado grandes controversias.
Desde que Stone y Fabian (1) señalaron los factores de riesgo que limitaban los cierres primarios, la mayoría de los cirujanos adoptaron estos criterios de tratamiento sin someterlos a análisis más profundos.
Desde los trabajos de Okies y col, en 1972 (2), se inició la tendencia a exteriorizar las heridas suturadas del colon que no cumplían con los criterios de cierre primario, con el fin de disminuir el número de colostomías. Y aunque la exteriorización no fue la solución, sirvió para revaluar la clasificación y el manejo selectivo de acuerdo con la severidad de la lesión. Flint (3) clasificó las heridas del colon en tres grados y despertó el interés en disminuir el número de colostomías.
Recientemente se ha puesto en duda que los factores de riesgo determinen la selectividad del tratamiento operatorio de las heridas del colon, promoviéndose la tendencia hacia la mayor utilización del reparo primario. El análisis del comportamiento individual de los factores de riesgo apoya esta creencia.
Es indudable que el shock y la pérdida sanguínea se correlacionan con la mortalidad; sinembargo, esto no implica que sea una contraindicación absoluta para efectuar reparo primario de las heridas del colon (4-6).
Las lesiones asociadas ret1ejan la gravedad del caso clínico, pero como contraindicación absoluta para efectuar reparo primario, también empiezan a ser controvertidas (7). Sinembargo, es evidente que la asociación de lesiones del colon con algunos órganos, plantea retos adicionales. Al combinarse la lesión del colon con la de los riñones o las vías urinarias, se evidencia un aumento de la morbilidad al ponerse en contacto las heces con la orina dentro de la cavidad abdominal, lo cual exige definir los compartimientos abdominales comprometidos después de su reparación. Asimismo, las heridas del duodeno y páncreas asociadas a las del colon pueden incrementar la morbilidad infecciosa y el número de dehiscencias en las rafias, gracias a que la contaminación de la cavidad abdominal favorece la posibilidad de que ocurra activación de las enzimas pancreáticas.
El paciente con heridas vasculares de la cavidad abdominal está severamente comprometido, y la asociación con la contaminación que implican las heridas del colon, adicionan un riesgo difícil de sortear: las deshiscencias de las rafias vasculares. Estos argumentos mantienen las indicaciones de las colostomías en las heridas del colon.
La contaminación fecal de la cavidad abdominal ha sido motivo de controversia como factor deteminante en la indicación de la colostomía; pero sólo cuando el peritoneo ya presenta una respuesta int1amatoria a la contaminación bacteriana, se convierte en factor crítico determinante del tratamiento operatorio (5, 8, 9); el tiempo transcurrido entre el momento de la lesión y el de la corrección quirúrgica, en la mayoría de los casos, se correlaciona con los efectos de la contaminación en la cavidad abdominal y se convierte en factor crítico para efectuar la reparación quirúrgica (1), ya que en ocasiones lo que comprobamos es una franca peritonitis purulenta.
La localización de las heridas del colon, por sí sola, ya se ha desvirtuado como factor de riesgo; sinembargo, el grado de lesión sí define el tipo de tratamiento operatorio, ya que determina las posibilidades de resecabilidad.
El presente trabajo pretende contribuir al análisis y delimitación de las pautas de conducta en las heridas del colon.
Abstract
Because the risk factors in colonic wounds are determinant in the selection o{ the d~fferent modalities o{ treatment, there is still great controversy on this subject.
A 27 month study was made, including 89 patients with trauma to the large bowe/ admitted to the general surgery service at the Ramón Gonzáles Valencia University Hospital. The wounds were treated with a primary repair in 64,3% o{ the cases. They are compared to a historical group obtained from a retrospective study o{ 99 palients with similar characteristics in which the primary repair o{ the wound was used (mly on 36% o{ the cases. The i/1fluen ce (J{ risk factors on morbidity and mortality was ana- Iyzed. It is concluded that the great mayority (J{ large bowel wounds can be treated through primary repair.
Referencias
1. Stone H H. Fabian T C: Managernent of perforaling colon lraurna; Ann Surg 1979; 190 (4) 430-6
2. Okies E J. Bricker D l. Jordan G L el al: Exteriorized repair of colon injuries; Arn Surg 1972; 124: 807
3. Flint L M. Vilale C C. Richardson J Del al: The injuried colon. Ann Surg198/; 193 (5): 619-23
4. Shannon F L. Moore E E: Prirnary repairof the colon. when is a safe allcrnative’)Surgery; 98 (4): 851-60
5. Burch J M. Brock J C. Gervirtzrnan et al: The injuried colon. Ann Surg 1986; 203 (6): 701-11
6. Nelkin N. Lewis F: The inf1uence of injury severity on cornplication rates after prirnary closure or colostorny for pcnclrating colon trauma. Ann Surg 1989; 209 (4): 439-47
7. George S M Jr. Fabian T C. Voeller G R el al: Prirnary repair of colon wounds.Ann Surg 1989; 209 (6): 728-34
8. Adkins R B. Moore E E. Moore J B: Penctrating colon trauma. J Trauma1984; 24 (6): 491-9
9. Shrock T R. Christensen N: Managernent of perforating injurics of the colon. Surg Gynecol Obstet 1972; 135: 65-8
Doctores: Juan Carlos Espinel Jasbón, Cirujano Gral; Myriam Serrano Arenas, Pr(}fesora de Cirugía, Facultad de Salud de la UIS, Bucaramanga, Colombia.
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