Estudios Analíticos: Trauma Vascular Periférico

Proximidad a un Trayecto Vascular: Qué hacer?

E. GRASS, MD; J. A. OSPINA, MD, SCC.

Palabras claves: Trauma vascular, Trauma próximo a trayecto vascular, Signos de certeza, Signos de probabilidad, Seudoaneurisma, Arteriografía.

El papel de la arteriografía, y/o la exploración quirúrgica en la evaluación de heridas penetrantes de las extremidades cuándo éstas se encuentran en proximidad a estructuras vasculares mayores sin signos clínicos, permanece controvertido debido al alto índice de procedimientos con resultados negativos y su elevado costo.

Con el objeto de definir la conducta que conviene en estos casos, se realizó un estudio retrospectivo con los pacientes que ingresaron al servicio de Urgencias del Hospital San Juan de Dios por trauma penetrante de las extremidades, en el lapso comprendido entre julio de 1992 v julio de 1994. Se realizaron 126 arteriografías v 96 inten’enciones quirúrgicas.

Cuando la única indicación de arteriografía fue la proximidad de la herida traumática a un trayecto vascular mayor, 9R casos (95.2(!c fueron Ilormales v 5 (4.RC!c) mostraron alguna allormalidad (RR=4.3).

La indicación quirúrgica en R9 pacientes .lite la presencia de signos clínicos: 80 con signos de certeza (hard) y 9 con signos de probabilidad (soft). Se demostró lesión vascular en 6R de ellos (76.4%). En 7 casos la única indicación fúe la proximidad de la herida a un trayecto vascular mayor y ninguno presentó lesión vascular (p=O,000099).Se concluye que la proximidad de ulla herida por trauma a un trayecto vascular, por sí misma y con ausencia de signos clínicos, hacen muy poco probable la presencia de una lesión vascular.

Introducción

El papel de la arteriografía y la exploración ljuirúrgica en la evaluación de las heridas penetrantes de las extremidades, cuando se encuentran próximas a estructuras vasculares mayores en ausencia de signos clínicos. Permanece controvertido.

Es un hecho ljue inicialmente el problema radica en el aspecto subjetivo de definir cuál es la herida ljue está próxima a estructuras vasculares mayores; en la literatura los diferentes estudios hacen alusión a este parámetro sin definir ni siquiera mencionar. en términos de anatomía tridimensional objetiva y cuantificable, una medición estricta de esta variable. Entonces. los trabajos en cuestión llevan consigo un sesgo originado desde la misma definición de las variables en estudio, sin mencionar ljue al rotular una herida como “próxima a estructuras vasculares mayores”. se desprende la indicación de arteriografía y/o exploración vascular, centro mismo de la investigación.

El uso selectivo de la arteriografía disminuyó la incidencia de exploraciones vasculares quirúrgicas negativas en un 30 ‘160% (2, 3). sin un real incremento de la morbilidad (2.6- 5.6%) (20. 29); sinembargo, el uso rutinario de este procedimiento en la evaluación de pacientes con una herida próxima a una estructura vascular, ha resultado en un alto índice de arteriografías negativas. del orden del 75-94% (4. 5) Y un elevado costo.

En un reciente trahajo puhlicado en el .!ournal of Trauma de marzo de 1994 (24), se efectuó un estudio de costos en pacientes que fueron tratados por heridas por proyectil de arma de fuego (HPAF) en las extremidades. en el período 1978-1992 cn el Martin Luther King JI’. General Hospital de los Angelcs. De un total de 16.316 pacientes estudiados, sólo 9 con heridas en un trayecto vascular y asintomáticos a su ingreso. presentahan lesiones vasculares que requerían tratamiento quirúrgico. Estos pacientes fueron operados en forma selectiva sin morhimortalidad asociada. En una fase posterior del mismo estudio. se implementó el uso del Doppler- Duplex, reduciendo costos y evitando que alguna lesión pasara desapercihida. Se de mostró un total de recursos económicos no gastados, del orden de los US$79.900.000, ahorro originado principalmente en no haber realizado 16.450 arteriografías.

Clásicamente se ha definido una serie de signos que sugieren lesión vascular, relacionados principalmente con los lechos arteriales y que han sido divididos en dos grupos: signos de certeza (hard), y signos de probabilidad (sofi) (Nomenclaturas 1 y 2). La presencia de tan solo uno de los primeros ha sido considerada indicación de exploración quirúrgica. Sinembargo, existen diferencias entre una y otra publicación: para algunos el déficit neurológico y la disminución de pulsos son signos de certeza, mientras que para otros son signos de probabilidad (1, 15, 18). Por otra parte, debe recordarse que un 2Ylc de los pacientes con lesión arterial evidente tienen pulsos presentes (15).

La presencia de signos de probabilidad ha sido considerada como indicación de arteriografía. No obstante, dentro de éstos, la proximidad a un trayecto vascular aún genera controversia respecto de la conducta que conviene seguir: arteriografía, cirugía o manejo expectante, dada la posibilidad de que algunas lesiones, asintomáticas al ingreso y de baja ocurrencia de acuerdo con la literatura (falsos aneurismas o fístulas arteriovenosas), puedan pasar inadvertidas (1. 4, 6,14,21,24,28).

El presente estudio tiene como objetivo conocer la utilidad de la arteriografía y la exploración quirúrgica en la evaluación de pacientes con una herida en proximidad a un trayecto vascular mayor.

Materiales y Métodos

Se realizó un estudio retrospectivo con 222 pacientes que ingresaron al servicio de Urgencias del Hospital San Juan de Dios de Santafé de Bogotá, por trauma penetrante en las extremidades y sospecha de lesión vascular, en el lapso comprendido entre julio de 1992 y julio de 1994; se excluyeron los pacientes que presentaban heridas asociadas en otro segmento corporal y aquellas historias clínicas que no aportaban la información completa establecida en un formulario de encuesta prediseñado.

Se realizaron 126 arteriografías (técnica de Seldinger) y 96 intervenciones quirúrgicas, en las que se analizaron variables como edad, sexo, tipo de herida (arma de fuego, cortopunzante, cortocontundente), tiempo transcurrido entre el trauma y el procedimiento, presencia de signos de certeza o probabilidad (Nomenclaturas I y 2), la indicación del procedimiento y el resultado final del mismo. Los signos clínicos (SC) se obtuvieron a partir de la observación realizada por residentes de cirugía general en el área de trauma del hospital; la presencia de shock se definió como hipotensión arterial sistólica « 90 mmHg) asociada a uno o varios signos de hipoperfusión sistémica; la proximidad a trayecto vascular (PTV) se definió por la localización estipulada en la historia clínica o la observación subjetiva del grupo quirúrgico de urgencias.

Los datos obtenidos fueron sometidos a análisis estadístico mediante la implementación del programa EPI INFO 6.0, suministrando análisis de frecuencias simples (chi 2) y cruce de variables (aproximación al riesgo relativo: Odds Ratio> I y significancia alfa p < 0.00 1).

Resultados

Arteriografía

De las 126 arteriografías realizadas, 111 (88%) fueron en hombres y 15 ( 12%) en mujeres, cuya edad osciló entre 15 y 84 años con una media de 28. El 82.1 % de las lesiones fueron ocasionadas por arma de fuego (HP AF) Y el 17.9%por arma cortopunzante (HACP) (Fig. 1).

De los 103 casos informados como normales, en 98 (95.2%) la única indicación del procedimiento había sido la proximidad a un trayecto vascular mayor (PTV), sin otros signos asociados. En los 5 restantes (4.8%), la presencia de signos de probabilidad había sido la indicación de la arteriografía. De 23 arteriografías informadas como anormales, en 5 (21.7%) la indicación fue la proximidad a un trayecto vascular (RR=4.38, Límite de Confianza 95%: 2-9.52) (Fig. 2). Las 18 arteriografías anormales restantes se asociaban clínicamente a signos de probabilidad o de certeza (Se) y por la naturaleza de la lesión ameritaban un estudio angiográfico (HPAF de carga múltiple, fracturas asociadas y cirugía vascular previa).

De las arteriografías indicadas por proximidad de la lesión a un trayecto vascular, el 5% fueron positivas, esto es, anormales (Fig. 3).

Exploración quirúrgica

Fueron operados 91 hombres (94.8%) y 5 mujeres (5.2%) con edades entre 16 y 58 años, con una media de 27.

El 57.3% de las lesiones fueron causadas por arma cortopunzante, el 40.6% por proyectil de arma de fuego y el 2.1% por arma cortocontundente (Fig. 4).

El 54.1 % de las exploraciones quirúrgicas se realizaron en los miembros inferiores, y su distribución anatómica se describe en la Figura 5.

Cincuenta y cinco pacientes (57.3%) fueron intervenidos en las primeras 6 horas, 41 por isquemia distal, 29 por shock y 24 por sangrado masivo o pulsátil.

El signo de certeza de mayor ocurrencia, fue la isquemia distal (68.8%) (Fig. 6), y el asociado con mayor significancia a lesión vascular (RR=2.36, p<O.OO1) (Tabla 1).

Siete pacientes presentaron disminución de pulsos como único signo clínico, y en 5 (71.4%) de ellos se encontró lesión vascular durante la intervención (RR= 1.1).

De 22 pacientes con déficit neurológico distal, 19 presentaban lesión vascular. El 95.4% de estos casos presentaban, además, signos de certeza, principalmente ausencia de pulsos (84.2%); se observó un caso de déficit neurológico aislado, sin evidencia de lesión vascular.

Fueron intervenidos 80 pacientes por la presencia de signos de certeza, y se halló lesión vascular en 65 (81.2%) (RR=4.33). 9, la indicación quirúrgica fue la presencia de signos de probabilidad; se encontró lesión vascular en 3 (33.3%). De los 7 casos operados con la única indicación de herida en proximidad a trayecto vascular, ninguno presentó lesión (p<O.OO1) (Tabla 2) (Fig. 7).

Discusión

Aún existe gran controversia acerca del uso de los estudios diagnósticos y/o la cirugía exploratoria en el trauma penetrante de las extremidades. En 1975 hubo publicaciones que mencionaban que pacientes con examen físico normal, tenían una baja incidencia de anormalidades en la arteriografía y podrían ser tratados sin intervención quirúrgica (16). En los años siguientes se adoptó el uso de la cirugía para todas la heridas próximas a una arteria (\ 7, 18), basados en los informes de pacientes que presentaron fístulas arteriovenosas, obstrucciones y falsos aneurismas algún tiempo después de la lesión (19).

El examen físico de los pacientes ha mostrado ser muy sensible para detectar la presencia o ausencia de lesión arterial. Pacientes con examen físico negativo, a quienes se realizó arteriografía únicamente con base en la proximidad de la lesión a vasos mayores, tuvieron informes negativos en el 97.7% de las extremidades estudiadas; en el mismo trabajo, la presencia de signos de certeza (hard) se asoció en un 87.5% a lesión vascular mayor (22). Tal proporción fue del 81.2% en nuestro estudio.

Con el presente trabajo, se demuestra claramente que la presencia de signos de certeza, se asocia con una alta frecuencia de lesión vascular (RR=4.33 p<O.OO1). La presencia de otros signos de probabilidad, diferentes a proximidad a un trayecto vascular, determina una muy baja posibilidad de encontrar lesiones vasculares de importancia en la arteriografía (RR=4.8) o en la exploración quirúrgica (p<O.OOI).

Hay controversia al catalogar la disminución de pulsos y el déficit neurológico distal como signos de probabilidad o de certeza (1, 15, 18). Su asociación con lesión vascular no mostró significancia estadística en el presente estudio (p=0.856/p=0.0 11); creemos, por lo tanto, que estos signos deben ser considerados como signos de probabilidad para ser evaluados mediante arteriografía.

La hipotensión, en algunos trabajos considerada como signo de probabilidad de lesión vascular (31), se encontró asociada en un 67% a la presencia de sangrado masivo y/o pulsátil, asociación que determinó una mayor probabilidad de lesión vascular (RR=4.72. p<O.OO1). Lo anterior nos lleva a proponer que el shock sea considerado un signo de certeza (Tabla 1).

Diferentes trabajos (20,24) han mostrado cómo la observación de los pacientes con trauma vascular periférico penetrante sin signos o síntomas sugestivos de lesión arterial, ha disminuido sustancialmente los costos sin aumentar la morbilidad. La frecuencia de lesiones desapercibidas es muy baja (principalmente falsos aneurismas) y han sido tratadas en forma electiva con éxito.

Según lo estipulado en el presente trabajo, los pacientes con signos de certeza (duros o definitivos), incluyendo la presencia de shock, deben ser llevados todos a exploración quirúrgica; aquellos que presentan heridas en proximidad a un trayecto vascular mayor sin otros signos asociados, no ameritan estudio angiográfico o cirugía y su manejo puede ser expectante. La presencia de signos de probabilidad. Diferentes a proximidad de la herida a un trayecto vascular amerita un estudio angiográfico (Tabla 2).

Proponemos entonces las siguientes indicaciones para la ejecución de una arteriografía (Nomenclatura 3).

El uso de pruebas no invasoras en el diagnóstico del trauma vascular agudo, se subestima en la realidad. La escasa literatura al respecto se origina en la falta de familiaridad “personal” con la nueva tecnología, así como el uso irracionalde la arteriografía, go/d standard de las lesiones vasculares. Aunque es difícil extrapolar las condiciones de las lesiones crónicas vasculares de las extremidades a las condiciones del trauma agudo. los métodos no invasores; en especial el dopp/er dU/i/ex. no sólo aportan datos diagnósticos sino también establecen la gravedad de la isquemia en un caso dado y así determinan la urgencia de la reparación (Lavenson y col).

Son necesarios más estudios acerca del uso del dopp/er y otros métodos no invasores en el diagnóstico de lesiones vasculares por trauma y más específicamente en el segui miento de pacientes con herida en proximidad a trayecto vascular sin otros signos físicos asociados y detectar complicaciones corno el falso aneurisma que requerirían de tratamiento quirúrgico electivo en su oportunidad.

Abstract

Great control’ersy exisls with the role of arleriof-traphy andlor surf-tical e-Iploration on ¡)(Ilienls wilh ¡Jenetrating H’ounds o( the extrelllities tlwt COI/U’ close to nwyor \’ascular stmcfures and I¡WI do nol presenl clinical sif-tns. due to Ihe hif-th percenlage o( negalil’e !indings and ele\'(fted costs o( the ¡J/'()(‘edures.

In order to define the adequale lIl(l/wgelllenl in Ihesc cases, a relrospccfil’e slu(h’ was perf(¡rllled al Ihe San .fuan de Dios Hospilal. lnclusion crileria included palients adlllitted lo Ihe bnergeney Service with penetrating \1’ounds o/ Ihe eXlrelllities hetween .fuI.” 1992 amI .fuly 1994. One hundred and twentv six arteriof-traphies and 96 surf-tical procedures were perf(¡rmed durinf-t this lime period.

When the (mly indicmion for the arterioghraphy was Ihe proximitv lo a major vascular palh, 9R cases (95.2%) were norlllal amI 5 (4.Ro/c) shmved some npe o(alJ/1omwlitv. Surgical criteria in 89 palienls were the presence o( clinical sif-tns: RO wit/¡ certainty sif-tns (har(1) and 9 wit/¡ signs o/¡mJ!)(Jhilitv (S(ifO. A vascular injury was found in 6R (76.4?c) o( thelll. In 7 cases Ihe (mI.” indication was the proximily o( the wound lo a vascular path and n(me presenled vascular lesions. (p=O,000099).

It is concluded Ihal it is unlikely thal a traumalie wound near a \’a.\'(·ular path, h.” its own and wilholl1 clinieal signs. wilI show eomprolllise 01′ anea rhy vaseu/a r system

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Doctores: Edward Grass García, R-ll de Cirugía General; Jorge A. Ospina Londoño, Prol Asist. del Dpto. de Cirugía de la Univ. Nal., Jefe de Urgencias del Hosp. de Sall Juan de Dios, Secretario de la Sociedad Colombiana de Cirugía, Santa/’é de Bogotá, D. c., Colombia.