Evolución de la Cirugía de Algunos Órganos, Colecistectomía

Colecistectomía

La era científica de la extirpación de la vesícula biliar comenzó el 15 de junio de 1882, cuando en Berlín, Carl Johan August Langebuch, realizó la primera colecistectomía. Pero la historia de los cálculos biliares se remonta bien atrás en la historia (18, 24).

Del año 1500 antes de Cristo es la momia de Thebas, que se encuentra en el Museo del Real Colegio de Cirujanos de Londres, la cual conserva la vesícula biliar y en su interior se observan 30 cálculos.

En 1341 de nuestra era, el hallazgo de cálculos en la vesícula biliar en material de autopsias, hecho corroborado en 1559 por Vesalius y Realdo Colombo; en este mismo año en su libro Universa Medicine, Jean Fernel describió el síndrome ictérico y lo relacionó con la formación de pus en la vesícula biliar; 1618 Fabricius Hildanus recomendó la extracción de los cálculos de la vesícula biliar, y se relata que en 1667 en Leyden, Holanda, un estudiante de medicina de nombre Tecckop le extirpó la vesícula y los cálculos biliares a un perro, con lo que éste mejoró en poco tiempo, desapareciendo el color amarillo de sus tegumentos.

Fue en 1743 cuando J.L. Petit y A.G. Richter, al observar la perforación espontánea de una vesícula previamente inflamada, a la pared abdominal, y la expulsión de cálculos por este orificio en 3 pacientes, sugirieron perforar con un trócar la vesícula inflamada a través de la pared abdominal, en pacientes con dolor e ictericia (18).

La primera colecistostomía fue realizada en América en Indianápolis en 1867 por John S. Bobbs, quien al operar a una mujer de 30 años de un quiste del ovario, encontró una vesícula biliar distendida y llena de cálculos, por lo que procedió a abrirla y a extraer los cálculos.

En 1878 J. Marion Sims

Cirujano americano que ejercía en Francia, llevó a cabo una colecistostomía en una mujer con cólico e ictericia; extrajo el cálculo y obtuvo mejoría del dolor y disminución de la ictericia, pero la paciente murió días después de una hemorragia interna, posiblemente por hipoprotrombinemia debido a la larga evolución de la ictericia ( 16).

“Luego de la operación pionera de Langebuch, vino la conquista quirúrgica del colédoco y fue en 1884 cuando J. Knowesley Thorntom, trituró dos grandes cálculos coledocianos con una pinza usada para la extirpación de pólipos nasales, previamente protegidas sus ramas con revestimientos de goma; este paciente permaneció ictérico durante 8 días, con desaparición de la coloración de la piel y las conjuntivas al pasar los fragmentos de los cálculos triturados al duodeno.

Dos meses más tarde fue el mismo Thorntom quien abrió directamente el colédoco y extrajo unos cálculos de su interior. Por el mismo tiempo en Norteamérica, Robert Abbe practicó la primera coledocotomía con extracción de cálculos; posteriormente, Ludwing Courvoisier reguló y popularizó la cirugía del canal biliar principal para extirpación de cálculos intracoledocianos (16, 18).

John B. Murphy (1837-1916)

Uno de los gigantes de la cirugía americana a fines del siglo XIX en Chicago, señaló la zona del hipocondrio derecho a donde la vesícula biliar inflamada y con cálculos irradia el dolor a la presión, fenómeno semiológico conocido como “signo de Murphy”, con el cual se ha perpetuado su memoria (Fig. 2).

A comienzos de siglo, William James Mayo, en Rochester, y posteriormente Frank Lahey, en Boston, fueron grandes impulsadores en Norteamérica de la cirugía científica de la vesícula biliar, regularon las pautas y delinearon las técnicas quirúrgicas que pronto tuvieron aceptación universal.

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Se realizaron avances importantes en forma sucesiva para popularizar y reglamentar la extirpación de la vesícula biliar; el drenaje del colédoco previamente abierto para explorarlo, fue introducido por Kehr en 1912; al comienzo no fue aceptado pues despertó más de una polémica y muchos cirujanos de prestigio preferían el ci~rre primario del órgano después de su exploración; posteriomente, tuvo amplia y universal aceptación.

En 1924, Graham y Cole introdujeron la visualización radiológica de la vesícula al administrar un colorante yodado de eliminación por la bilis

Este examen fue de inmensa ayuda para el diagnóstico de la litiasis vesicular y aun para determinar la función de la vesícula biliar ya que se observó que una mucosa vesicular crónicamente inflamada perdía el poder de concentración y eliminación del colorante.

La colecistografía fue un aporte gigantesco en el estudio de la patología biliar y se constituyó en examen obligatorio hasta comienzo de la década de los 70’s cuando la ultrasonografía hizo su aparición en el diagnóstico de la patología biliar, convirtiéndose en la actualidad en el examen primario para el estudio y diagnóstico de tales afecciones (16, 24, 39).

Uno de los grandes inconvenientes en la cirugía del paciente crónicamente inctérico era la hemorragia intraoperatoria, y en 1935 cuando Henry Dam, en Dinamarca, hizo el descubrimiento de la vitamina K, la cual administrada al paciente crónicamente ictérico y, por lo tanto, con hipoprotrombinemia, minimizaba la hemorragia; Dan y Ed ward Doisy se hicieron acreedores en 1943 al Premio Nobel por este descubrimiento (18).

Ya opacificada la vesícula biliar por un medio de contraste. se necesitaba obtener la imagen radiológica del colédoco y de los canales biliares extrahepáticos. y en 1940 se popularizó la colangiografía por vía endovenosa.

La cual en un porcentaje alto de pacientes con bilirrubina por debajo de 2 mg/dL. opacificaba estos canales para un diagnóstico adecuado de la anatomía biliar prequirúrgica. En 1938 en Córdoba. Argentina. Pablo Mirizzi lideró la práctica de la colangiografía transoperatoria:

Al comienzo tuvo muy poca aceptación en los Estados Unidos y en Europa.

Pero al mostrar con excelencia su gran efectividad en la visualización de las vías biliares. se convirtió en un procedimiento de rutina con aceptación universal ( 16. 24).

Posteriormente ocurrió la introducción del procedimiento para visualizar los canales intra y extrahepáticos en pacientes ictéricos: primero con la colangiografía percutánea transhepática y luego a comienzo de la década de los 70’s con la colangiografía retrógrada trasduodenal y con el auge tecnológico de la fibrovideoendoscopia.

Este procedimiento adquirió gran aceptación como ayuda diagnóstica y. en los últimos años. como procedimiento instrumental para extraer cálculos a través de la papila de Vater o para la colocación de stellls en la paliación de ictericias obstructivas malignas (16. 19).

Es clásico el informe de Frank Glenn. MSCC (Hon) de la Universidad de Cornell. quien analizó después de una experiencia de 47 años los riesgos de tener cálculos en la vesícula aunque éstos sean asintomáticos: hizo hincapié en que tales riesgos serían: la coledocolitiasis. la fístula bilio-entérica.

La pancreatitis y aun el carcinoma de la vesícula: y al observar que en la experiencia de la misma Universidad la mortalidad para la colecistectomía era del 1.7’lr. recomendó la colecistectomía aun para los llamados cálculos silenciosos poniendo en boga la frase que ya en 1911 hiciera el célebre William J. Mayo al decir que los “cálculos inocentes de la vesícula biliar eran un mito”
(16).

Como tratamiento no quirúrgico de la colelitiasis. en 1969 Thistle y Schonfield introdujeron el uso de ácido quenodeoxycólico y sus derivados:

En 1973 los mismos autores en la Clínica Mayo informaron su experiencia en la que la disolución de los cálculos ocurrió únicamente en un 50% con tratamiento de 6 meses a 3 años. volviéndose a presentar la litiasis al suspender la medicación: además. informaron efectos tóxicos de la droga a largo plazo.

Partiendo de la observación de que gran parte de los pacientes con colelitiasis tienen un defecto significativo en el metabolismo de los fosfolípidos y de otras lipoproteínas. Se han usado otras sustancias para el tratamiento de los cálculos biliares como son las lecitinas. la levostatina. la heparina y algunas aminas cuaternarias.

Pero todos ellos con éxitos muy limitados:

Pero el esfuerzo de los investigadores continúa y se espera que en un futuro cercano el perfeccionamiento de las terapias médicas ofrezcan una al ternativa a la aceptada terapéutica quirúrgica de la colelitiasis (32. 38. 39).

Finalmente, en 1980 en Munich, Alemania. fue presentado el uso de ondas cortas de ultrasonido para la disolución extracorpórea de la litíasis biliar; el informe preliminar sobre 175 pacientes con cálculos radiolúcidos fue aceptable, pero con un índice de recurrencia elevada; actualmente en los Estados Unidos existe un programa cooperativo interhospitalario para investigar esta modalidad de tratamiento ( 18).

Hoy se calcula que el 15% de la población de los Estados Unidos presenta colelitiasis y. como se puede apreciar. Han sido muchos los esfuerzos para hacer de la colecistectomía una operación rutinaria y de uso diario en centenares de pacientes. lo que ha hecho que esta operación y la de la herniorrafia inguinal. sean las dos intervenciones quirúrgicas más practicadas en el mundo (39).