Cirugía Endocrina: Cáncer del Tiroides

J. A. DE LA HOZ, MD, SCC.

Palabras claves: Glándula tiroides, Tiroglobulina, Carcinoma bien diferenciado del tiroides, Tiroidectomía, Yodo radiactiva.

Se presenta un análisis del nódulo tiroideo, y se insiste en que el primer paso por dar es oc/arar si ese nódulo es o no un carcinoma. Desde el advenimiento y uso del diagnóstico citológico mediante la aspiración con aguja fina, se han reducido las intervenciones innecesarias y se han aumentado las resecciones por cáncer. De todos los otros procedimientos diagnósticos, la escintigral/a con isótopos y la u!trasonogrql/a son útiles para hacer el seguimiento de nódulos pequefios o de quistes tiroideos, sobre todo cuando la punción con aguja fina no ha sido muy específica. Sobre la clasificación más aceptada de los carcinomas tiroideos, se discute el comportamiento biológico, los aspectos clínicos, la evolución y el tratamiento de los carcinomas denominados bien diferenciados (papilar, ./ólicular y de células de Hürthle). Se subraya la importancia de los antecedentes de radiación a bajas dosis en la cara y el cuel/o en los primeros años de vida, como rasgo fundamental en la etiología de estos tumores bien d~ferenciados. Se consideran pertinentes las dos tendencias sobre la extensión de la resección quirúrgica en el tiroides (tiroidectomía total o casi tota/) en cuanto a los buenos resultados y la supervivencia. El seguimiento postoperatorio con la determinación de los niveles sérico.I’ de tiroglobulina; la ablacúín con yodo radiactivo de remanentes tiroideos y de enfermedad metastásica seguida con terapia supresora de TSH con hormona tiroidea, se consideran como la guía más acorde con la fisiopatología para lograr supervivencias prolongadas en los carcinomas bien d~ferenciados del tiroides.

Definición Conceptual

El cáncer del tiroides es la neoplasia maligna más frecuente del sistema endocrino, con excepción del ovario. Los nódulos tiroideos son muy comunes en el mundo; sin embargo, la incidencia del carcinoma tiroideo es muy baja.

Al reunir 50 casos de carcinoma, revisión de 6 años de casuística del hospital San Juan de Dios de Bogotá, más la del que esto escribe, se desea puntualizar los últimos aspectos clínicos, diagnósticos y de conducta que hoy son objeto de sana discusión entre los expertos en el estudio y tratamiento de esta lesión.

En la primera parte, se enfocan principalmente los carcinomas del tiroides bien diferenciados, dejando para una segunda oportunidad la discusión de los medulares y poco diferenciados.

Los bien diferenciados son los más comunes; constituyen casi el 90% de las neoplasias malignas tiroideas, siendo el papilar el más frecuente de todos (80%). Afortunadamente el más benigno en su comportamiento.

Se insiste en la presentación clínica así como en la importancia de antecedentes de irradiación a bajas dosis para sospechar su existencia, sobre todo si es un nódulo único.

En presencia de un nódulo solitario, el aspecto fundamental es establecer la diferenciación entre una lesión benigna y una maligna.

En este marco, el surgimiento de la citología mediante punción con aguja fina. Es el primero y más importante procedimiento diagnóstico. El lugar que ocupan la ultrasonografía y la escintigrafía, también se destacan como fundamentales en el seguimiento de lesiones consideradas como benignas en la citología por punción.

La resonancia magnética y la tomografía computadorizada para valorar la extensión más allá de la cápsula de la glándula y el compromiso tanto de los órganos vecinos como distantes, la tiroidectomía total o casi total, son los procedimientos quirúrgicos más aceptados, dependiendo del estado del tumor.

Los controles mediante la determinación de los niveles séricos de tiroglobulina son un hecho importante en el seguimiento de estos pacientes.

Es pertinente anotar que entre los factores de riesgo, la edad y el sexo, son piezas claves, más que el cuadro histológico, para hablar de pronóstico y mortalidad.

El cáncer del tiroides no es una enfermedad sino un espectro de neoplasias, desde el carcinoma más virulento y letal hasta el menos maligno de todos.

Afortunadamente, el carcinoma papilar, el más común (80%), está generalmente asociado con un pronóstico excelente. Particularmente en pacientes menores de 40 años. Aunque los nódulos tiroideos son muy comunes en todo el mundo y su incidencia aumenta con la edad, la frecuencia del carcinoma del tiroides es relativamente baja.

A pesar de que su índice de mortalidad es bajo, es el más alto entre los cánceres que afectan las glándulas endocrinas, si se exceptúa el ovario. La glándula tiroides ocupa el vigésimo segundo lugar de los sitios anatómicos que dan origen a un cáncer.

La diferenciación entre las lesiones benignas y malignas no es fácil y para ello se requiere habilidad.

Ciertamente. la citología por aspiración con aguja fina. En la práctica clínica ha ayudado mucho a separar las lesiones benignas de las malignas. Pero esta técnica no es siempre decisiva. Ella ha proporcionado la posibilidad de incrementar la extirpación de nódulos tiroideos carcinomatosos en un 50%. Pero existen peligrosos resultados falsos negativos y falsos positivos.

El mayor factor de riesgo de cáncer del tiroides se plantea frente a un nódulo solitario con el antecedente de exposición a radiación en dosis bajas, especialmente en el cuello y la cabeza. Los nódulos simples son cuatro veces más frecuentes en mujeres que en hombres.

Después de la exposición de 2 a 5 Gy (200 a 500 rad) de radiación ionizante, particularmente durante la infancia o adolescencia. Se desarrollan nuevos nódulos en un promedio del 2(!r anual, y aleanza el pico de incidencia de los 15 a los 25 años.

Los nódulos son lO veces más frecuentes cuando la glándula es examinada en autopsias, durante la cirugía o por ultrasonografía. La mitad de los tiroides así estudiados tienen nódulos la mayoría de los cuales son benignos.

Los hallazgos físicos y de laboratorio que indican presunción de malignidad incluyen los nódulos firmes y fijos, adenopatías cervicales, citología sospechosa de malignidad practicada por aspiración con aguja fina un nódulo frío a la escintigrafía o niveles incrementados de tiroglobulina en pacientes con historia de carcinoma papilar o folicular o aquellos con historia familiar de cáncer medular que durante la tamización de personas emparentadas los niveles de calcitonina en el suero de éstas, resulten excesivamente elevados.

Los pacientes con diagnóstico cito lógico de benignidad. Deben recibir hormona tiroidea para suprimir el crecimiento del nódulo; pero si éste se agranda. debe efectuase otra biopsia por aspiración o la lesión debe ser extirpada.

La ultrasonografía es útil para documentar los cambios de tamaño de los nódulos diagnosticados como benignos mediante la punción con aguja fina. La ultrasonografía clasifica como nódulos sólidos, quísticos o mixtos. con más del 90% de exactitud y es el mejor método para determinar su volumen.

Los nódulos benignos o malignos no se pueden diferenciar en forma confiable por este procedimiento.

Es particularmente útil durante el seguimiento. Ya que puede distinguir entre el crecimiento nodular y la hemorragia intranodular.

Las lesiones quísticas del tiroides son generalmente benignas. Pero se debe considerar la resección en aquellas lesiones complejas quístico-sólidas; en las quísticas con un diámetro mayor de 4 cm y en las que recurren después de tres intentos de aspiración debido a que un cáncer es probable que esté presente en la glándula.

Aunque la incidencia del carcinoma tiroideo no varía en forma apreciable de un país a otro. Se ha sugerido que es más alta en áreas de bocio endémico. Su baja incidencia. apreciada clínicamente eontrasta con la frecuencia encontrada en los estudios de autopsia. Lo cual sugiere que el carcinoma microscópico rara vez es de importancia clínica.

Los carcinomas papilares ocultos « 1.5 cm) y los mínimos (1.0 cm), son con frecuencia hallazgos incidentales en la ultrasonografía o en las glándulas que han sido re- secadas por una condición no neoplásica.

El pronóstico es tan bueno para estos pacientes que las resecciones más extensas que una lobectomía con inclusión del istmo, no confieren una ventaja adicional.

Se ha planteado controversia en la literatura acerca de si la tiroidectomía total o una tiroidectomía casi total. sean la operación preferible para un carcinoma papilar intratiroideo mayor de 2 cm. Existe un consenso general en que la operación mínima para tales tumores es una lobectomía total con resección del istmo.

Si se confirma la historia de previas irradiaciones del cuello y la cabeza. debe efectuarse la tiroidectomía total teniendo en cuenta la incidencia de neoplasia multicéntrica o multifocal.

Un factor que influye en la extensión del procedimiento es la invasión de la neoplasia a través de la cápsula glandular y en estas circunstancias lo correcto es una tiroidectomía total. En los niños con carcinoma papilar. La enfermedad generalmente sólo es descubierta cuando múltiples ganglios cervicales están presentes.

En pacientes hasta de 15 años de edad. más del 9WIc tienen metástasis cervicales y 20(!r tienen metástasis pulmonares en el momento de hacerse el diagnóstico. Además de la tiroidectomía total, todos ellos serán sometidos a disección regional o modificada del cuello y. rutinariamente, a extirpación de los ganglios mediastinales anteriores a través de la incisión cervical.

Las metástasis pulmonares ocultas pueden ser detectadas y tratadas con 11.’1 en e1″termlllo de 6 semanas d’espues die” a operaclon.

El mejor método para reducir la recurrencia y mejorar la sobrevida es una tiroidectomía inicial adecuada con tratamiento postoperatorio con yodo radiactivo para producir la ablación de los tejidos restantes y terapia supresiva de la hormona tiroestimulante. La disección profiláctica de los ganglios linfáticos para su extirpación cuando éstos no son palpables en la región lateral del cuello. no se recomienda.

Una disección radical modificada del cuello. Para ganglios metastásicos clínicamente palpables sí está indicada. Debido a que el yodo radiactivo y la radiación externa terapéutica son con frecuencia inefectivos en la eliminación de tales ganglios metastásicos palpables.

Los niveles de tiroglobulina sérica son un método muy sensible para detectar recurrencia temprana después de la tiroidectomía total.

Los pacientes con niveles elevados de tiroglobulina sérica. se les debe efectuar inicialmente un escintigrama; si éste es negativo, se deben solicitar estudios diagnósticos posteriores como tomografía computadorizada (TC) o imágenes con resonancia magnética (RM).

Usualmente no es posible distinguir un adenoma folicular (sin invasión capsular ni vascular) y un carcinoma folicular. mediante punción con aguja fina.

Es necesario examinar el espécimen resecado. Estos son tumores solitarios. que se presentan por encima de los 30 años de edad asociados a veces con nódulos tiroideos benignos en áreas de deficiencia de yodo.

Tienden a invadir por vía hematógena, de modo que sus metástasis están en sitios distantes (pulmón. huesos. cerebro). Si un paciente es sospechoso de tener una neoplasia folicular por citología mediante punción con aguja (PAF). Se debe efectuar lobectomía diagnóstica y reseCClOn del istmo.

Si se comprueba que existe un carcinoma folicular mayor de l cm de diámetro con angioinvasión y más que una mínima invasión capsular. se debe completar la resección con tiroidectomía total.

El escanograma con isótopos y la ablación de cualquier área remanente que capte, es el procedimiento por seguir.

La indicación para la tiroidectomía total en el carcinoma folicular. Es esencialmente la misma que para el carcinoma papilar; el folicular tiene una incidencia más alta de metástasis a distancia y es más hormonodependiente. De tal manera que una tiroidectomía total facilita la ablación de todas esas lesiones con yodo radiactivo.

Se acepta generalmente que las células de Hürthle son una variante de las células foliculares y que el carcinoma de tales células es una forma poco común de neoplasia tiroidea; comprenden del :1 al 6c/r de todos los tumores diferenciados de la glándula.

Desde el punto de vista clínico

Existen diferencias con los tumores foliculares; los de células de Hürthle rara vez captan yodo radiactivo, son a menudo multifocalcs y las metástasis a los ganglios cervicales son comunes; la citología por punción con aguja fina es útil para diagnosticar la presencia de células de Hürthle; no obstante, se requiere la presencia de invasión capsular o vascular para establecer la malignidad.

De acuerdo con los muchos factores estudiados para establecer el pronóstico en los cánceres tiroideos diferenciados, se ha constatado que ellos están altamente correlacionados con la edad y el sexo (grupo de riesgo), que constituyen los más importantes factores pronósticos.

La tasa de mortalidad para pacientes con carcinoma folicular es aproximadamente dos veces la del carcinoma papilar.

inembargo, esto es más bien el resultado del efecto de la edad del paciente que de la histología del tumor. Los pacientes más viejos tienden a tener más carcinomas foliculares que papilares. El tipo histológico parece tener menos efectos en la sobrevida que la edad y el sexo.

Los tumores con invasión extraglandular, están asociados con una recurrencia significativa y una mortalidad más alta, principalmente en los pacientes más viejos. Los ganglios linfáticos regionales con comprobación histológica de metástasis, no afectan mucho la sobrevida.

Otros informes que identifican los factores pronósticos adicionales que pueden ayudar a definir los pacientes con riesgo de comportamiento agresivo del dncer tiroideo, son los estudios del análisis del ploide del DNA. La respuesta de la adenilciclasa del tumor a la hormona estimulante del tiroides (TSH), el estado del receptor del factor de crecimiento epidérmico, la multifocalidad, la presencia de oncógenos y la mutación de genes supresores.

Introducción

Aunque el bocio ha sido reconocido como una enfermedad desde los primeros tiempos de la historia, los métodos coherentes de cirugía de la glándula tiroides, con pocas excepciones, datan de sólo 100 años atrás. Antes de ese lapso, unos pocos hombres intrépidos y osados intentaron la resección de la glándula tiroides para aliviar la disnea o la disfagia.

Muchos progresos se han hecho desde entonces en los conocimientos de la epidemiología, comportamiento biológico, diagnóstico, y biología molecular del carcinoma del tiroides bien diferenciado.

El desarrollo de la aspiración con aguja fina (PAF) nos ha permitido separar pacientes que se beneficiarán de la tiroidectomía, de aquellos cuya condición puede ser tratada en forma no operatoria.

En el futuro, cuando los principios de la oncogénesis sean desarrollados en el nivel molecular y aplicados en el nivel clínico. Estaremos en mejores condiciones para diagnosticar y tratar pacientes con carcinomas tiroideos bien diferenciados.

Se cita que Albucasís, 1.000 años después de Cristo, efectuó exitosamente la resección de un bocio, operación que se repitió a lo largo del siglo XVI. En 1872, Kocher en Suiza, efectuó su primera tiroidectomía cuando Billroth ya había abandonado el procedimiento debido a la gran mortalidad por sepsis y hemorragia.

En un principio (30 casos), Kocher realizaba una tiroidectomía total. Pero debido a que en estos pacientes se desarrolló lo que se denominó “caquexia estrumipriva”. Evitó posteriormente la extirpación total, y en 1895 informó 900 casos de tiroidectomía con un índice de mortalidad operatoria del 1% en casos no causados por hipertiroidismo o carcinoma; pero para 1901. Cuando incluía estas dos últimas entidades, ya había efectuado 2.000 intervencioncs con una mortalidad global de 4.5% (7).

Por este tiempo se fueron desarrollando rápidamente investigaciones fisiológicas del tiroides y las paratiroides. Se observó experimentalmente que la muerte de los perros se evitaba después de la tiroidectomía total, si previamente se les practicaba un trasplante de tejido tiroideo.

Se produjo tetania en animales (Bley en 1891 y Von Eiselberg 1892) al extirpar sólo las glándulas paratiroides.

En este último año (1892), Horowitz empezó el uso clínico de extractos de tiroides.

Halsted, discípulo de Kocher, en 1908 confirmó que la tetania producida experimentalmente en animales. Puede ser aliviada por inyecciones de extractos de paratiroides y por trasplantes de la glándula paratiroides.

Posteriormente, trabajando con Halsted en Johns Hopkins, Mac Columm y Veogttin demostraron que las sales de calcio también aliviaban la tetania y en esa forma se estableció la relación de las paratiroides con el metabolismo del calcio.

El vínculo entre la radiación en la nmez de la glándula tiroides ocurrida inadvertidamente durante el tratamiento del acné. La hiperplasia linfoide, el agrandamiento tímico y, más tarde, el carcinoma tiroideo. Fue primariamente informado por Duffy y asociados (35) en 1950, y ha sido bien documentado muchas veces desde entonces.

Duffy escribió en sus conclusiones que “proponer una relación de causa y efecto entre irradiación tímica y el desarrollo de cáncer. Puede ser demasiado injustificado sobre la base de datos a la mano y… relaciones como aquellas de irradiación tímica en la vida temprana y el desarrollo de tumores tímicos y tiroideos puede ser provechosamente explorada” (35).

A partir de ese momento. otros investigadores encontraron una conexión similar entre irradiación del cuello y subsecuentes cánceres tímicos y tiroideos (23. 105).

Se han efectuado análisis críticos entre la relación de la terapia con radiación y neoplasias tiroideas incluyendo la respuesta a la dosis y el impacto sobre la terapia de radiación para adultos.

con estudios que comparan la incidencia de neoplasias tiroideas entre grandes poblaciones irradiadas y no irradiadas (86, 92).

Un hallazgo consistente en todos los estudios de irradiación en niños. Es que el riesgo incrementado relativo de neoplasias tiroideas. es directamente proporcional en una forma lineal a la dosis de exposición a la irradiación (86. 92, 91).

Estos estudios indican que la exposición a menos de 50 rads, constituye un incremento en la aparición de neoplasias tiroideas, así como el hecho de que tal exposición se haga a edad temprana.

El período latente entre el tiempo de exposición a la radiación y la ocurrencia de neoplasias tiroideas, tanto benignas como malignas, se extiende más allá de los 40 años.

Otro aspecto que se ha estudiado con relación a la radiación y cáncer del tiroides. Es el que tiene qué ver con el tratamiento de enfermedades malignas ya que la radioterapia continúa siendo un instrumento importante para el tratamiento regional de estas entidades.

En las últimas décadas la terapia con radiación se ha convertido en parte de una multimodalidad de tratamiento de varias enfermedades malignas en la infancia, la cual ha conducido a curas por largo tiempo.

También otras entidades que ocurren en la adolescencia o en adultos jóvenes, como los Iinfomas y otros cánceres, pueden ser tratados con radioterapia.

Los estudios de Tucker y col (102), señalan que el relativo riesgo para cáncer del tiroides después de tratamiento para neuroblastomas y tumores de Wilms fue de 350 y 132, respectivamente; aunque la dosis de exposición fue sólo de 600 y 310 rads, el promedio de edad fue de 2 y 3 años.

En este estudio, dosis altas de irradiación del tiroides en el curso del tratamiento del linfoma de Hodgkin y no Hodgkin, estuvieron asociadas con menos. Aunque con significativo riesgo de incremento de cáncer del tiroides.

Otros investigadores señalan que si bien es cierto que existe un relativo riesgo de desarrollar cáncer del tiroides después de dosis terapéuticas para tratar la enfermedad de Hodgkin  dicho riesgo es menor que en pacientes más jóvenes que recibieran una dosis igual para la misma enfermedad.

Esta diferencia destaca, una vez más, la importancia de la edad en el momento de la exposición a la irradiación.

Una segunda categoría de exposición a irradiación, con fines médicos es la que tiene qué ver con los compuestos de yodo radiactivo con propósitos diagnósticos o terapéuticos. El agente más usado con este fin es el 1131. El cual es tomado específicamente por el tiroides.

El tratamiento con 1131 en la enfermedad de Graves (6.000 a 10.000 rads), destruye la glándula tiroides y evita así la aparición de cáncer de la misma.

Por el contrario, una exposición a la medicina nuclear durante un escanograma diagnóstico, o sea. a una dosis equivalente a 50 rads muestra sólo una ligera incidencia de cáncer del tiroides (64). Anotándose como crítica a tales estudios que este grupo de población representa un conjunto altamente selectivo que está siendo estudiado mediante escanografía con radioisótopos para alguna enfermedad del tiroides.

Otros factores de riesgo para el desarrollo de cáncer del tiroides son los familiares. Los pacientes con síndromes genéticos definidos como el de Gardner (poliposis familiar) y la enfermedad de Cowden (síndrome con múltiples hematomas) tienen un riesgo más alto de carcinoma tiroideo. En el síndrome de Gardner existen múltiples pólipos gastrointestinales y cáncer del colon, con un riesgo incrementado de desarrollar cáncer papilar del tiroides (68, 9).

La enfermedad de Cowden es un desorden autosómico dominante caracterizado por lesiones mucocutáneas y neoplasias internas malignas. Ellos desarrollan con frecuencia cáncer del seno y del colon, y condicionan patologías benignas o malignas del tiroides (68, 96). Esta enfermedad está asociada con bocio en el 40% de los pacientes y en el 10% con cáncer del tiroides.

El hecho de vivir en regiones de bocio endémico o de deficiencia de yodo, aumenta la frecuencia de carcinoma folicular o anaplásico del tiroides (19, 44, 99). Viviendo en áreas de dieta rica en yodo parece que incrementa la incidencia de carcinoma papilar (106).

La deficiencia de yoduro aumenta la respuesta de crecimiento del tejido tiroideo normal a la TSH. Se desconoce si el cáncer tiroideo actúa de manera más agresiva en pacientes de áreas de bocio endémico o si la mortalidad más alta se debe a retraso del diagnóstico, porque el bocio es más frecuente en esas regiones.

Estudios en seres humanos (42) y en animales (79) que han estado expuestos a irradiación, sugieren que el tratamiento con hormona tiroidea disminuye el riesgo de cáncer tiroideo.

Lea También: Cáncer de Tiroides, Material y Métodos

Las nodulaciones que aparecen en el tiroides se conocen comúnmente como bocios. Los bocios nodulares o adeno·· matosos son de tres tipos: 1) bocio nodular parenquimatoso; 2) bocio coloide; y 3) bocio nodular mixto.

El nódulo puede ser único o solitario o múltiple o multinodular (80. 81). Estos nódulos son demarcados pero no encapsulados.

La neoplasia tiroidea benigna más común es el adenoma que generalmente se presenta como un nódulo solitario o dominante en una glándula bociomatosa. y se distinguen precisamente de los bocios por su cápsula con un aspecto diferente del tejido tiroideo que lo rodea. Desde el punto de vista microscópico a los adenomas se les clasifica como: foliculares. microfoliculares, de células de Hürthle y embrionarios.

El carcinoma del tiroides surge de las células foliculares y parafoliculares y del estroma. La clasificación más difundida es la siguiente:

1. Bien diferenciados (células foliculares): Papilar (80%) Folicular (10’1< ) Células de Hürthle (3%)
2. Cáncer medular (céllulas parafoliculares) (4%)
3. Mal diferenciados (células foliculares y parafoliculares, de 2 a I 1%)
4. Linfomas, sarcomas (del estroma)
5. Metástasis al tiroides Nos ocuparemos preliminarmente de los bien diferenciados.

CLIC AQUÍ Y DÉJANOS TU COMENTARIO

Deja un comentario

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *