Carcinoma Papilar

El cáncer del tiroides es una neoplasia muy interesante debido a la tremenda variación de su agresividad.

El cáncer papilar es, afortunadamente, la forma más común (60 a 75%) y la menos agresiva. Crile (28) ha comparado el cáncer papilar pequeño del tiroides con la endometriosis, es decir, esas neoplasias pueden invadir o dar metástasis, pero rara vez matan. Con todo, las neoplasias grandes (5 cm), las invasoras, las pocas diferenciadas y las que se encuentran en ancianos son considerablemente más agresivas (21, 60. 99).

Hyrabayshi y Linsay (63) informaron que 19% de los enfermos con cáncer tiroideo morían de esta enfermedad (11% por cúncer papilar. 33% por folicular y 76% por anaplásico). Los carcinomas papilares han sido divididos en tres grupos, basados en el tamaño y extensión local del tumor primario: mínimo, intratiroideo y extratiroideo (invasión a través de la verdadera cápsula del tiroides).

Estas categorías son clínicamente útiles como determinantes de pronóstico. En general, el carcinoma papilar es una neoplasia firme. no encapsulada, estrechamente circunscrita por el tejido tiroideo de alrededor. Puede ser multicéntrico en un 80% de los casos (89) y frecuentemente compromete ambos lóbulos (99).

El carcinoma oculto esclerosante, aparece como una cicatriz blanca irregular dentro de una glándula normal o con bocio (tumor de Crile-Hazard).

El carcinoma tiroideo mínimo se refiere a aquellos carcinomas papilares que tienen menos de 1 cm de diámetro, y el oculto al que mida menos de 1.5 cm. Estas lesiones son a menudo hallazgos incidentales a la ultrasonografía o en la glándula tiroides que ha sido resecada por condiciones no neoplásicas.

Los cánceres in tratiroideos son más grandes de 1.5 cm, pero confinados a la glándula tiroidea; mientras que los carcinomas extratiroideos, invaden los tejidos blandos del cuello y hacen metástasis a ganglios regionales o a distancia (99). En un alto porcentaje se difunden también por vía linfática a los ganglios regionales cervicales y del mediastino anterior los intratiroideos. Las metástasis distantes se producen al pulmón y al hueso.

Se han descrito en estudios más recientes:

Unas variantes histológicas del carcinoma papilar, unas asociadas a un buen pronóstico y otras a uno malo (103).

Las variantes de buen pronóstico son: la micropapilar, también llamada oculta o pequeJla, de menos de 1.5 cm, incidentales, carecen de cápsula, con esclerosis incrementada y un patrón folicular prominente, asociada a un excelente pronóstico.

Existe la variante encapsulada, cuando una pared fibrosa, bien definida, separa las células neoplásicas de los tejidos adyacentes. Tienen una incidencia muy baja de diseminación linfática. La variante sólida, se caracteriza porque los elementos sólidos comprenden más del 50ú7o de la neoplasia.

En 1960, Lindsay (69) comentó acerca de un carcinoma folicular que contenía papilas ocasionales y que siguió un curso clínico indolente.

Tumores con estos rasgos distintivos han sido clasificados como mixtos, lo que implica un pronóstico intermedio. Estudios posteriores (43) comparando las variantes mixtas con los tipos puros, concluyeron que ellas se comportan y dan metástasis como el carcinoma papilar y deben ser observadas como una de sus variantes.

Histológicamente, la variante folicular está compuesta completamente de folículos, pero tiene como característica un aspecto vidrioso o núcleos claros. Sus bordes son infiltrados, carecen de cápsula y rara vez tienen cuerpos de psamoma que son calcificaciones laminadas que se encuentran, a menudo, en la región del tallo; su ausencia no excluye malignidad.

Las metástasis pueden tener una formación mixta papilar y folicular. Estos tumores se deben distinguir de los verdaderos carcinomas foliculares, los cuales tienden a desarrollarse en personas de edad y se presentan bien encapsulados.

Entre las variantes del carcinoma papilar asociadas con pobre pronóstico están:

Las de células altas, de células columnares y de esclerosis difusa. Hazard (61), en 1968, describió un tipo usual de carcinoma papilar, cuyo cuadro histológico principal está constituido por células columnares altas y con un citoplasma intensamente eosinófilo.

Estos tumores tienden a ser grandes, con extensión extratiroidea e invasión vascular prominente y constituyen entre el 10 Y el 12% de los carcinomas papilares.

Se desarrollan especialmente en personas de edad y están asociados a un pobre pronóstico con metástasis locales y distantes (pulmón, huesos). Estos tumores a veces son diagnosticados erróneamente como carcinomas de células de Hürthle o neoplasias oxifílicas.

Dos casos de cáncer papilar agresivo con epitelio columnar alto y estratificación nuclear marcada, fueron informados por Evans (37). Ambos pacientes murieron de la en- fermedad a los 2 años. Histológicamente, recuerdan el endometrio secretorio temprano.

Una forma poco usual de carcinoma papilar fue descrita originalmente por Vickery y col (104), quienes notificaron que se desarrollaba más a menudo en niños y se asociaba con fibrosis pronunciada, metaplasia escamosa, infiltración linfocitaria prominente y abundantes cuerpos de
psamoma. Es la variedad de esclerosis difusa.

Las metástasis a los ganglios linfáticos laterales del compartimiento central o del mediastino anterior, se encuentran en un 30% de todos los pacientes con carcinoma papilar.

La presencia de esos ganglios metastásicos, no se correlaciona tan estrechamente con el tamaño del tumor como con la edad del paciente. Entre más joven es éste, existe más probabilidad de metástasis a los ganglios. Casi todos los pacientes por debajo de 15 años, tienen metástasis a los ganglios linfáticos.

La presencia o ausencia de éstos en pacientes con carcinoma papilar intratiroideo primario, no parece tener un efecto apreciable en la sobrevida a largo plazo si no existen metástasis distantes en el momento del tratamiento inicial. La extensión de un carcinoma papilar primario a través de la cápsula de la glándula, aun cuando no existan metástasis a los ganglios, es un signo de pobre pronóstico, lo cual indica una agresividad biológica del tumor.

Se han usado análisis multivariables para definir el riesgo de factores de recurrencia y muerte relacionados con los carcinomas diferenciados del tiroides.

En 1979 Cady y otros (13), de la Clínica Lahey, tomaron una serie de pacientes por 30 años. Crearon un marcador clínico simplificado que colocaba al paciente en grupos de riesgo con pronóstico diferente. La escala referida como AMES, se basó en la edad, metástasis distantes, extensión del tumor primario y su tamaño.

Esto permitió separar casi el 90% de todos los pacientes en un grupo de bajo riesgo de muerte, de otro de alto riesgo en los carcinomas del tiroides bien diferenciados. Una escala similar fue desarrollada en la Clínica Mayo, después de identificar cuatro factores estadísticamente significativos mediante el uso del análisis de regresión variable que afecta el resultado final en el carcinoma papilar.

La escala del marcador de la Clínica Mayo fue referida como AGES y se basó en la edad del paciente, el grado, la extensión y el tamaño del tumor primario (60). Ambos sistemas son usados para estimar el pronóstico e informar los resultados.

De los factores que determinan bajo riesgo, la edad es el más importante. Los hombres por debajo de 40 años y las mujeres menores de 50, tienen bajo riesgo de muerte en los carcinomas bien diferenciados, si no existen metástasis a distancia en el momento de la intervención. Los tumores papilares a través de la cápsula, están asociados a un incremento del riesgo.

Los ploides DNA, han sido evaluados recientemente en numerosos estudios.

En los pacientes con carcinoma papilar que mueren de la enfermedad dentro de los 12 años siguientes, se demostró que tenían valores nucleares de DNA aumentados (aneuploidicidad), mientras que los pacientes que permanecieron recuperados, al menos durante 10 años, tenían niveles diploides.

Aunque algunos grupos están usando análisis de DNA para ayudar a tomar decisiones terapéuticas en pacientes con carcinoma del tiroides, el valor global de esta información permanece aún por establecerse. El análisis del DNA parece ser más útil en el pronóstico y en la decisión terapéutica.

Tratamiento del Carcinoma Papilar

Existe considerable controversia en la literatura y entre cirujanos con experiencia en cirugía del tiroides:

De si la tiroidectomía total o menos que una total, es la operación preferible para pacientes con carcinoma papilar (52, 84). Los tres factores que estimulan la controversia son: el hecho de que el 80cl< . de estos pacientes están bien, no importa el tipo de operación; una alta tasa de morbilidad está asociada con una resección tiroidea más extensa y no existen estudios prospectivos que comparen los diferentes métodos de tratamiento (41).

Sinembargo, hay varias revisiones retrospectivas que han elogiado accesos selectivos para el carcinoma papilar, basados en la separación de pacientes en grupos de bajo y alto riesgo. Otros investigadores recomiendan tiroidectomía total o casi total para casi todos los pacientes con carcinoma papilar de tamaño mayor de 1.5 cm, cuando estas operaciones pueden ser efectuadas con seguridad (3, 56, 84). La principal razón para hacer tiroidectomía total en el cáncer tiroideo originado en células foliculares es que permite efectuar gamagrafía postoperatoria para buscar enfermedad metastásica.

En la tiroidectomía total, también se elimina el nódulo tiroideo contralateral, que tiene hasta 87% de probabilidades de contener cáncer tiroideo, al menos microscópico (89). La tiroidectomía total disminuye el riesgo en alrededor de un 1% de que un cáncer diferenciado evolucione hacia un cáncer anaplásico (24), y aumenta la sensibilidad de la tiroglobulina sérica para detectar neoplasia persistente o re- CUlTente.

Los beneficios de la tiroidectomía total en tales casos, son los siguientes:

• Permite la gamagrafía postoperatoria y la ablación del cáncer tiroideo papilar y folicular metastásico.
• Elimina toda la neoplasia intratiroidea
• Permite la vigilancia mediante valoración de tiroglobulina sérica Disminuye la posibilidad del cáncer recurrente en la parte central del cuello
• Reduce la posibilidad de desdiferenciación de la neoplasia hacia una neoplasia indiferenciada.

Massin y col (74), así como Shlumberger y asociados (94), observaron tasas de recurrencia más bajas y la mejor supervivencia en pacientes tratados con tiroidectomía total seguida por ablación con yodo radiactivo y supresión de TSH.

Ellos (74) informaron que entre 500 individuos con cáncer tiroideo papilar y folicular tratados al principio mediante tiroidectomía total y ablación con yodo radiactivo, hubo una mortalidad del 11SIc, en tanto que en personas tratadas mediante tiroidectomía incompleta sin yodo ra- diactivo, la mortalidad fue del 30%. Otros investigadores (94) comparten ese mismo punto de vista.

La conclusión es que “los remanentes de tiroides disminuyen la capacidad de detección tanto del yodo radiactivo como de la tiroglobulina”; de ahí que se recomienda la ablación tiroidea, especialmente en individuos de alto riesgo. El principal punto es la importancia de la carga corporal de neoplasia. Es más fácil curar micrometástasis que paliar macronódulos. El objetivo debe ser detectar y tratar metástasis tan temprano como sea posible (94).

Los proponentes de una tiroidectomía menos que total:

Sugieren que debido a que el carcinoma papilar es un tumor indolente y los pacientes se sienten bien con lobectomía, istmectomía y lobectomía subtotal contralateral, el riesgo de injuria del nervio recurrente y de las glándulas paratiroides puede reducirse evitando la tiroidectomía total. Según Brooks y asociados (1 1), la tiroidectomía total aumenta la tasa de complicaciones y no disminuye la incidencia de recurrencia local o ganglionar, ni la mortalidad relacionada con la enfermedad.

Por lo tanto, estos autores concluyen que la lobectomía es tan efectiva como la tiroidectomía total para el tratamiento quirúrgico del carcinoma papilar. Farrar y col (40), informaron una incidencia de 20.7% de hipoparatiroidismo y 3.4% de injuria del nervio recurrente en pacientes que fueron sometidos a tiroidectomía total.

Esto se redujo a I.Mi) de hipoparatiroidismo y a 0.5% de lesiones del nervio recurrente con la tiroidectomía parcial. Los que abogan por la lobectomía creen que si un foco contralateral se transforma en clínicamente significativo, completar la tiroidectomía puede ser relativamente fácil en una fecha posterior (11, 40). Ellos también creen que la posibilidad de transformación de cáncer papilar en cáncer neoplásico después de lobectomía ha sido exagerada (24, 90).

Están de acuerdo en que al momento de la operación inicial, ambos lóbulos deben ser visualizados y palpados y, que cualquier tejido clínicamente sospechoso en el tiroides y en los ganglios cervicales, deben ser extirpados (24). Opinan que definitivamente, la tiroidectomía total no confiere ninguna ventaja sobre la lobectomía para un carcinoma papilar en personas del mismo sexo, con tumores de tamaño similar y con el mismo estado de los ganglios linfáticos en la cirugía inicial.

Thomas y asociados (98), recomiendan la tiroidectomía casi total para aumentar las probabilidades de extirpar todo el cáncer tiroideo y así disminuir el hipoparatiroidismo permanente.

Esta técnica es útil cuando se efectúa por una razón específica, como es evitar la injuria del nervio recurrente y de las paratiroides, sobre todo cuando es efectuada por un cirujano de poca experiencia en cirugía del tiroides, caso en el cual la intervención debe acompañarse con la ablación, mediante yodo radiactivo del tejido remanente, máxime si el enfermo es de alto riesgo.

Debido a que las metástasis a los ganglios linfáticos aparecen primero en los pretraqueales:

Se debe hacer la disección en bloque de ellos en el procedimiento inicial. Todos los ganglios palpables deben extirparse. Las metástasis a los ganglios cervicales en pacientes con carcinoma papilar, son clínicamente evidentes o se encuentran microscópicamente en más del H()fk de los pacientes y su impacto en el pronóstico es controvertido (89). Varios estudios advierten una menor influencia adversa sobre el pronóstico.

Un informe señala que cuando los pacientes con o sin ganglios metastásicos fueron igualados por edad y sexo, los positivos tenían un efecto adverso en la recurrencia y la sobrevida (57). Esto fue confirmado también por Sellers y col (95) quienes puntualizaron que individuos con ganglios positivos por encima de los 45 años, y mediastinales también positivos, tienen una enfermedad más agresiva.

Un número de investigadores sugiere en. 75) que la presencia de ganglios linfáticos positivos no afecta la sobrevida y Cady y col (14) sostienen que los pacientes con ganglios linfáticos metastásicos. pueden tener un mejor pronóstico. La variable que desconcierta en estos estudios puede ser la edad.

Casi el HOC/r de los pacientes menores de 20 años de edad tienen ganglios metastásicos palpables en su presentación, mientras que en los pacientes más viejos, sólo un 2OC/r los tienen clínicamente evidentes: el efecto adverso de tenerlos palpables, puede ser mitigado por el mejor pronóstico relacionado con la juventud (57).

Se recomienda que durante la resección del tiroides:

También se deben resecar los ganglios linfáticos adyacentes al tumor y los mediales. incluyendo el delfiano, localizado en la membrana cricotiroidea. La disección profiláctica (esto es, resecar los ganglios no palpables en la región lateral no se recomienda porque, a pesar del hecho de que el cáncer microscópico esté presente en dichos ganglios por lo menos en el 80’/r de estos pacientes. el desarrollo de una recurrencia es sólo del H’Yr, (57. 66).

La disección radical modificada del cuello para pacientes con ganglios cervicales metastásicos palpables (disección terapéutica), está indicada debido a que la terapia con yodo radiactivo o la radiación externa. con frecuencia son inefectivas para estas lesiones. Deben extirparse los paratraqueales ipsolaterales, los de la cadena de la vena yugular y los de la cadena del nervio espinal accesorio.

Para disminuir la morbilidad, se preserva el nervio espinal accesorio, la vena yugular y el músculo esternocleidomastoideo. a menos que estén invadidos por el tumor. La disección suprahioidea rara vez es necesaria, los ganglios mediastinales superiores deben ser resecados si son palpables.

Las metástasis a distancia en el carcinoma papilar se efectúan especialmente a los pulmones y a los huesos, con más rareza al cerebro y al hígado.

La enfermedad recurrente casi siempre se ve como una enfermedad metastásica en pacientes que han sido sometidos a tiroidectomía total, y ocurre durante los primeros 6 meses, pero puede aparecer 40 años más tarde después de la tiroidectomía (71), lo que indica que el seguimiento debe ser más intensivo durante los primeros años a partir de la tiroidectomÍa.

Aquellos pacientes con metástasis, pueden ser tratados con algún éxito con yodo radiactivo o reoperación, especialmente cuando la enfermedad recurrente es focal o los depósitos metastásicos son pequeños.

La reoperación consiste en completar la tiroidectomÍa o la disección del cuello o incluso en algúnos, la esternotomÍa media (15). La reoperación para completar la tiroidectomÍa o extirpar la neoplasia recurrente o persistente, tiene una tasa elevada de complicaciones (6, 109).

Las determinaciones de los niveles séricos de tiroglobulina es un método de mucha sensibilidad para documentar la enfermedad recurrente después de la tiroidectomÍa total.

Los niveles altos están presentes en más del 95% de los individuos con cáncer papilar, folicular o de células de Hürthle metastásico. La captación de yodo radiactivo por las metástasis ocurre en el 75% de los pacientes con carcinoma folicular o papilar.

Un escintigrama total del cuerpo negativo no excluye la presencia de enfermedad metastásica, especialmente en pacientes con niveles elevados de tiroglobulina: otras pruebas diagnósticas incluyen ultrasonido del cuello, CT o MRI del cuello y tórax, y otros radioisótopos como el talio.

Las metástasis óseas son a veces solitarias y dolorosas.

Las lesiones focales deben ser resecadas quirúrgicamente y el paciente debe recibir una dosis grande de yodo radiactivo, en un intento de esterilizar el foco (71). La irradiación externa es recomendada para tratar grandes metástasis que no toman yodo radiactivo, debido a que alivia el dolor óseo y puede prevenir su posterior destrucción.

La totalidad de los estudios sugieren que todos los tumores incompletamente resecados, tumores invasores, tumores más grandes de 5 cm o recurrentes, los pobremente diferenciados, tumores aneuploides. Aquellos con metástasis al pulmón y huesos, los que fallan en captar yodo radiactivo y los que ocurren en personas de mayor edad, son tumores agresivos.

Los que hacen metástasis a ganglios regionales cervicales, tumores multifocales con extensa angioinvasión. Con una respuesta muy baja de la adenilciclasa a la TSH, tumores en pacientes de áreas con deficiencia de yodo. Con mutaciones en genes supresores de tumor p 53 o mutaciones combinadas de oncogenes gsp y ras, todos son muy agresivos (46, 51, 93).

Se recomienda que después de la tiroidectomÍa total o casi total, el paciente debe ser tratado con hormona tiroidea, la cual es descontinuada cuatro semanas antes de la escanografía.

Los niveles de TSH y tiroglobulina se determinan cuando el paciente es hipotiroideo en preparación para el escintigrama. Cuando los niveles de tiroglobulina están incrementados (> 10 ng/mL), casi siempre hay tejido tiroideo residual normal o enfermedad metastásica. Si los niveles de tiroglobulina, después de la tiroidectomÍa total, se encuentran por encima de 40 ng/mL, la mayoría de los pacientes tienen metástasis distantes (22).

La mejor manera de minimizar la recurrencia y mejorar la sobrevida es una tiroidectomÍa inicial adecuada. Combinada con un tratamiento postoperatorio ablativo con yodo radiactivo y supresión de TSH con hormona tiroidea (22, 70, 75).

Carcinoma Folicular

Carcinoma folicular del tiroides

El carcinoma folicular del tiroides, es una malignidad relativamente poco común que ocurre en el 10% de los car son clínicamente evidentes o se encuentran microscópicamente en más del X()Ck~ de los pacientes y su impacto en el pronóstico es eontrovertido (X9).

Varios estudios advierten una menor intluencia adversa sobre el pronóstico. Un informe señala que cuando los pacientes con o sin ganglios metastásicos fueron igualados por edad y sexo, los positivos tenían un efecto adverso en la recurrencia y la sobrevida (57).

Esto fue confirmado también por Sellers y col (95) quienes puntualizaron que individuos con ganglios positivos por encima de los 45 años, y mediastinales también positivos, tienen una enfermedad más agresiva. Un número de investigadores sugiere (27, 75) que la presencia de ganglios linfáticos positivos no afecta la sobrevida y Cady y col (14) sostienen que los pacientes con ganglios linfáticos metast,ísicos, pueden tener un mejor pronóstico.

La variable que desconcierta en estos estudios puede ser la edad. Casi el XO%de los pacientes menores de 20 años de edad tienen ganglios metastásicos palpables en su presentación, mientras que en los pacientes más viejos, sólo un 20% los tienen clínicamente evidentes; el efecto adverso de tenerlos palpables, puede ser mitigado por el mejor pronóstico relacionado con la juventud (57).

Se recomienda que durante la resección del tiroides, también se deben resecar los ganglios linfáticos adyacentes al tumor y los mediales, incluyendo el delfiano, localizado en la membrana cricotiroidea.

La disección profiláctica (esto es, resecar los ganglios no palpables en la región lateral. no se recomienda porque, a pesar del hecho de que el cáncer microscópico esté presente en dichos ganglios por lo menos en el XO%de estos pacientes, el desarrollo de una recurrencia es sólo del X% (57, 66).

La disección radical modificada del cuello para pacientes con ganglios cervicales metastásicos palpables (disección terapéutica), está indicada debido a que la terapia con yodo radiactivo o la radiación externa, con frecuencia son inefectivas para estas lesiones.

Deben extirparse los paratraqueales ipsolaterales, los de la cadena de la vena yugular y los de la cadena del nervio espinal accesorio.

Para disminuir la morbilidad, se preserva el nervio espinal accesorio, la vena yugular y el músculo esternocleidomastoideo, a menos que estén invadidos por el tumor. La disección suprahioidea rara vez es necesaria, los ganglios mediastinales superiores deben ser resecados si son palpables.

Las metástasis a distancia en el carcinoma papilar se efectúan especialmente a los pulmones y a los huesos, con más rareza al cerebro y al hígado.

La enfermedad recurrente casi siempre se ve como una enfermedad metastásica en pacientes que han sido sometidos a tiroidectomía total. Y ocurre durante los primeros 6 meses, pero puede aparecer 40 años más tarde después de la tiroidectomía (71), lo que indica que el seguimiento debe ser más intensivo durante los primeros años a partir de la tiroidectomía.

Aquellos pacientes con metástasis, pueden ser tratados con algún éxito con yodo radiactivo o reoperaeión, especialmente cuando la enfermedad recurrente es focal o los depósitos metastásicos son pequeños.

La reoperación consiste en completar la tiroidectomía o la disección del cuello o in cluso en algunos, la esternotomía media (15). La reoperación para completar la tiroidectomía o extirpar la neoplasia recurrente o persistente, tiene una tasa elevada de complicaciones (6, 1(9).

Las determinaciones de los niveles séricos de tiroglobulina es un método de mucha sensibilidad para documentar la enfermedad recurrente después de la tiroidectomía total.

Los niveles altos están presentes en más del 95% de los individuos con cáncer papilar, folicular o de células de Hürthle metastásico. La captación de yodo radiactivo por las metástasis ocurre en el 75% de los pacientes con carcinoma folicular o papilar.

Un escintigrama total del cuerpo negativo no excluye la presencia de enfermedad metastásica, especialmente en pacientes con niveles elevados de tiroglobulina; otras pruebas diagnósticas incluyen ultrasonido del cuello, CT o MRI del cuello y tórax, y otros radioisótopos como el talio.

Las metástasis óseas son a veces solitarias y dolorosas.

Las lesiones focales deben ser resecadas quirúrgicamente y el paciente debe recibir una dosis grande de yodo radiactivo, en un intento de esterilizar el foco (71). La irradiación externa es recomendada para tratar grandes metástasis que no toman yodo radiactivo, debido a que alivia el dolor óseo y puede prevenir su posterior destrucción.

La totalidad de los estudios sugieren que todos los túmores incompletamente resecados, tumores invasores, tumores más grandes de 5 cm o recurrentes, los pobremente diferenciados, tumores aneuploides, aquellos con metástasis al pulmón y huesos, los que fallan en captar yodo radiactivo y los que ocurren en personas de mayor edad, son tumores agresivos.

Los que hacen metástasis a ganglios regionales cervicales, tumores multifocales con extensa angioinvasión, con una respuesta muy baja de la adenilciclasa a la TSH, tumores en pacientes de áreas con deficiencia de yodo, con mutaciones en genes supresores de tumor p 53 o mutaciones combinadas de oncogenes gsp y ras, todos son muy agresivos (46, 51, 93).

Se recomienda que después de la tiroidectomía total o casi total.

El paciente debe ser tratado con hormona tiroidea, la cual es descontinuada cuatro semanas antes de la escanografía. Los niveles de TSH y tiroglobulina se determinan cuando el paciente es hipotiroideo en preparación para el escintigrama.

Cuando los niveles de tiroglobulina están incrementados (> 10 ng/mL), casi siempre hay tejido tiroideo residual normal o enfermedad metastásica. Si los niveles de tiroglobulina, después de la tiroidectomía total, se encuentran por encima de 40 ng/mL, la mayoría de los pacientes tienen metástasis distantes (22).

La mejor manera de minimizar la recurrencia y mejorar la sobrevida es una tiroidectomía inicial adecuada, combinada con un tratamiento postoperatorio ablativo con yodo radiactivo y supresión de TSH con hormona tiroidea (22, 70, 75).

Carcinoma del Tiroides de Células de Hürthle

Las células de Hürthle (también conocidas como oncocitos, oxifílicas o células de Askanasy), son células grandes, poligonales con núcleo hipercromático pleomórfico y citoplasma granular eosinófilo, que contienen abundantes mitocondrias con enzimas oxidativas (50, 58).

Han transcurrido más de 60 años desde que Ewing (39) introdujo el término tumor de células de Hürthle, distinguiendo neoplasias benignas de las malignas de células de Hürthle, lo cual ha estimulado las controversias mucho más que en las formas de neoplasias foliculares puras. Debate que se ha prolongado por 35 años, desde que la Sociedad Americana del Cáncer remplazó el término ya ‘”obsoleto” de adenoma por el de ‘”adenocarcinoma de células de Hürthle”.

Aunque la célula de Hürthle presumiblemente se deriva del epitelio tiroideo folicular y los tumores más malignos de células de Hürthle se consideran una variante del carcinoma folicular ha sido descrita una rara forma de carcinoma papilar de célula de Hürthle (32, 50). Estos carcinomas de células de Hürthle comprenden del 3 al 6% de todos los tumores diferenciados del tiroides.

Debido a que 3 de 26 pacientes con diagnóstico histológico de adenoma benigno de células de Hürthle, eventualmente mueren de carcinoma del tiroides, Thompson y col ( 101) han aconsejado descartar el término adenoma de células de Hürthle, y establecen que todas estas neoplasias deben ser consideradas malignas, sin tener en cuenta el tamaño, y han preconizado la tiroidectomía total para tales neoplasias.

El carcinoma de células de Hürthle es una enfermedad de adultos, y la mayoría de los casos se diagnostican entre la cuarta y la séptima década de la vida.

La persona afectada se presenta, generalmente, con un nódulo frío palpable, pero puede ocurrir en el marco de un bocio multinodular o en un agrandamiento difuso del tiroides.

Aunque la mayoría de los pacientes son eutiroideos, el hipertiroidismo ocasionalmente se encuentra presente, debido a la coexistencia con un bocio nodular tóxico o con la enfermedad de Graves (65).

Las linfoadenopatías cervicales no son frecuentes; sinembargo, las metástasis distantes al pulmón, hueso o cerebro están presentes en ellO al 15% de las personas afectadas (65). La sobrevida es más corta para las mujeres, en quienes el tumor es más frecuente.

La histogénesis de los tumores de células de Hürthle es confusa, debido a que tienen características que sugieren que ellos pueden originarse de células foliculares o parafoliculares.

El diagnóstico es difícil por varias razones. Las células de Hürthle se pueden encontrar en un número de desórdenes benignos del tiroides.

La presencia de cápsula no es definitiva, ya que los agregados nodulares de células de Hürthle en lesiones benignas y tumores malignos, pueden no ser encapsulados (18). Ni la arquitectura atípica ni los aspectos histológicos, son indicadores confiables de malignidad (18, 54, 65).

El diagnóstico definitivo de carcinoma depende de la demostración de invasión vascular inequívoca o de invasión que penetra la cápsula engrosada (62).

Debido a las limitaciones inherentes al examen citológico, a la relativa naturaleza agresiva del carcinoma de células de Hürthle y a la carencia de una terapéutica no quirúrgica eficaz, se recomienda la resección quirúrgica de tales lesiones.

Como es el caso de los tumores foliculares bien diferenciados, los estudios ultraestructurales mediante el uso del microscopio electrónico, no han sido útiles en la separación de lesiones benignas de las malignas de células de Hürthle.

Igualmente los marcadores inmunohistoquímicos han sido desalentadores en la detección del cáncer. Por ejemplo, tanto tumores benignos como malignos producen tiroglobulina y expresan antígeno carcinoembrionario y productos p 21 ras oncogenes (1).

La cirugía es el único tratamiento afectivo para el carcinoma de células de Hürthle.

Debido a la dificultad en distinguir entre enfermedad benigna y maligna, algunos han adoptado un acceso quirúrgico agresivo, y recomiendan la tiroidectomía total para todos los tumores histológicamente malignos y para aquellos más grandes de 2 cm de diámetro.

Hay amplio desacuerdo con este enfoque; sinembargo, una tiroidectomía total o casi total se efectúa para los tumores que demuestren invasión histológica u otras características de franca malignidad.

En la mayoría de los centros, los pacientes con tumores aparentemente benignos son tratados con lobectomía e istmectomía y un cuidadoso seguimiento (4, 18,54).

El yodo radiactivo (1131) es generalmente inefectivo en el tratamiento de las metástasis del carcinoma de células de Hürthle, debido a que es un tumor que no capta el radioyodo. Este factor es importante para establecer un pobre pronóstico para la sobrevida de pacientes con este tumor relativamente agresivo, comparado con los tumores papilar y folicular.

Otras modalidades terapéuticas han sido frustrantes. La radiación externa ha producido resultados paliativos, pero no curativos (18, 101), Y la quimioterapia no ha sido útil.

Tratamiento con Yodo Radiactivo

El yodo radiactivo se usa sólo en pacientes con carcinomas diferenciados del tiroides. No tiene valor en el tratamiento del paciente con carcinoma de células de Hürthle o carcinoma medular. Muchos carcinomas papilares son capaces de captar o tomar yodo radiactivo.

Cerca del 20% de ellos no atrapan suficientemente el yodo; la variante papilar de células altas v la insular o células claras, no pro ducen l”magenes con ID’.I CaS.I todos los carcm. omas foliculares tienen la habilidad de concentrar suficientemente este isótopo como para producir imágenes y permitir su tratamiento.

Considerables controversias rodean el uso del yodo radiactivo para escintigrafía o para la ablación del tejido tiroideo normal residual o en enfermedad metastásica en pacientes con carcinoma papilar o folicular. Algunas de estas discusiones se relacionan a si se cree que la tiroidectomía total o casi total es necesaria para el tratamiento de pacientes con carcinoma papilar, folicular y de células de Hürthle.

Aunque se puede destruir el tejido tiroideo normal con yodo radiactivo:

Es mejor resecar en la cirugía tanto tejido tiroideo cuanto sea posible, de tal modo que pueda usarse una d”OSlSmas pequen-a de ¡11.1 para e l”llTIlnar eI te.”Jd! o remanente. Esto es especialmente importante para pacientes que tienen enfermedad metastásica, en quienes para eliminar el tumor, frecuentemente se requieren grandes dosis del material radiactivo (77, 94).

Se practica un escintigrama con I ¹³¹. 6 semanas d’espues de la tiroidectomía total, durante las cuales no se administra hormona tiroidea. Se determinan los niveles de TSH, los cuales están marcadamente elevados, especialmente en los últimos días del lapso anotado.

De 2 a 5 mCi de 11.11 se ad”rTIll1lstranpara un escanograma esta,n dar para estudio de metástasis. Si se localiza una captación de yodo, indica enfermedad metastásica y, por lo tanto, se administra una dosis terapéutica de yodo radiactivo. Cuando el estudio es positivo para enfermedad en ganglios linfáticos, se debe tomar una decisión de si éstos deben ser extirpados quirúrgicamente o ser tratados con la sustancia radiactiva. Se recomienda la extirpación quirúrgica de los ganglios linfáticos metastásicos, identificados por escanografía si éstos son palpables.

La administración de dosis terapéuticas del radioyodo requiere 2 o 3 días de aislamiento:

Después de los cuales se administran dosis de remplazo de levotiroxina de por vida (150 a 200 mcg/día). Un año después se hace un nuevo escintigrama. Si la enfermedad residual persiste, se administra una segunda dosis de yodo. Rara vez se requieren tres o cuatro dosis por enfermedad metastásica extensa en el pulmón, antes de que sea detenida la enfermedad.

Varios factores influencian la captación de yodo radiactivo dentro de los tumores tiroideos metastásicos.

Estos incluyen la cantidad de tejido tiroideo normal residual, los niveles séricos de TSH. la concentración de yodo sérico, el tipo de tumor y su diferenciación y la edad del paciente. Se puede incrementar la captación dentro del tumor tiroideo, limitando la cantidad de tejido tiroideo normal, aumentando los niveles de TSH, dando más isótopo y dieta deficiente en yodo.

Schlumberger y col (94), documentaron que la terapia con yodo radiactivo es más efectiva cuando se erradican focos pequeiios de neoplasia tiroidea que cuando se hace la ablación de macrometástasis. Sugieren que, si es posible, el yodo radiactivo se debe usar en forma profiláctica (después de la tiroidectomía total cuando el cáncer clínico no es aparente) más bien que con criterio terapéutico (cuando las metástasis del tumor son clínicamente documentadas).

Algunos estudios han mostrado que aproximadamente el 80’lr de los pacientes con cánceres diferenciados del tiroides, tienen micrometástasis en los ganglios linfáticos en el momento de la tiroidectomía y aproximadamente del 10 al 15% tienen metástasis ocultas pulmonares, a pesar de no existir evidencia clínica del tumor (59).

Las glándulas salivales, la vejiga, las células parietales del estómago, la médula ósea, las glándulas mamarias y el tiroides, están todos expuestos a una radiación significativa durante la ablación con yodo radiactivo. Se ha sugerido un ligero incremento en leucemias, cánceres del estómago, de las glándulas salivales, del riñón y las gonadas (58).

La sobrevida a largo plazo en pacientes en la categoría de buen riesgo con carcinoma tiroideo diferenciado es del 90%, o más. Antes del uso de la tiroidectomía total y del I ¹³¹.

La mortalidad global para el carcinoma papilar era del 12% al cabo de los 10 años. Esto ha mejorado al 98% en las dos últimas décadas. La supervivencia a 10 años del carcinoma folicular, ha mejorado también del 70 al 90%.

No obstante, pacientes con carcinoma folicular angioinvasor, particularmente con metástasis a distancia, generalmente mueren de la enfermedad y muy raramente se curan con la terapia. Individuos con carcinomas papilares con variantes como de células altas, también tienen una mortalidad del 30 al 409, al final de los 5 años, así como los que han sido afectados por un carcinoma papilar extenso, incapaz de concentrar el yodo radiactivo.

En resumen, el yodo radiactivo es más efectivo si se da profilácticamente (antes de que el tumor sea clínicamente aparente) pero, afortunadamente, a veces es una terapéutica efectiva. Los ganglios cervicales palpables deben ser resecados mediante disección radical modificada del cuello, y las metástasis aisladas pulmonares u óseas, también deben ser resecadas quirúrgicamente.

El yodo radiactivo debe entonces ser administrado para destruir cualquier remanente de micrometástasis. Los niveles séricos de tiroglobulina son útiles (especialmente cuando el paciente es hipotiroideo) para documentar la presencia o persistencia de la enfermedad y sugerir que un escanograma con altas dosis de 1131, puede ser e!’cctivo (82).

Abstract

An  analysis of Thyroid nodules is presented, insisting that the first step to the lakclI is the detenllillation or the lIalllre (carcil/ogcl/ic or not! or the nodule. Sillce the appearcllce or Ihe citologic digl/osis Ihmugh the lIsagc of’.lll/e needle aSllimtioll. a grec¡f rcdllclioll or lIlIlIccessar\” sllrgical il/- ter\’cl/tiol/s amI (/// il/creasc or Ihc sllrgical resectiolls ./iJr th\”roid cal/cer has hcel/ ohser\’ed.

From 011 or the olher diagl/ostic methods. Ihe 1110.1’1 mlllah/c ./il/’ the ./iJllmr-lIp (ir.1’11101th1vmid I/odules ill which Ihere is a I/OI/-SI}(‘cijlc COI/- c!lIsioll ./imll thc filie lIeedle aspiratioll are: scillligraphy wilh radioctive isolopes al/d ullmsollogmphy. 11/ relalioll with the /l/ost acceptl!d c!assif/catioll ofth.”roid carcillomas, thl! hio!ogica! hl!h(l\’úJr, clillica! W’fil!cts, I!vo!utioll (//1(1trl!af/l/l!llt ofthl! dl!lloll1illatl!d wd! dl!filll!d (papi!arv, fálicll/lan and Hurthll! a!/) is disclIs,I’l!d.

The importance of low dose rodiation history ofthe .Iúce alld neck dllring the I!ar!il!r stagl!s ill !ife is 1Illda!illl!d as all ethio!ogica! .Iúctor in Ihl!se WI!/1differl!lltiatl!d carcinomas. 80th tl!nd- I!llcil!S(tota! 1′.1′. a!/l/ost tola/) ill the sllrgica! resl!elioll are considaed patinenl when ana/vzing good resu!ts and surviva! mll!s. Post-operative fo/low-up with the detamination (JI” the serie va!ues ofthyrog!ohu!in, mdioaetive iodinl! ah!atioll ofthyroid rl!l1Wllellts and ofml!thastatie di.I·l!asl! fá/lowed by .I’uprl!ssivl! thempy ofIhe T5H with thvroid hormolll!s is cOllsidered the most appropriatl! trl!iltml!llt protoco! in order lo ohtain prolonged surviva! mtes in thl!.I·1!t.”pl!S01’we/l d!fferl!l1tiall!d th.”roid IWl1ors,

Referencias

1. Alhorcs-Saavcdra.l. Nadji M. Civanlos r cl al: Thyroglohulin carcinoma 01′ lhc lhyroid. Hum Palhol 1lJX3: 1-1:62-6
2. Ashcral’t M W. Van Hcrlc A .1: Managcmcnl 01′ lhyroid nodulcs. Scanning lechnilJues. lhyroid supprcssivc lherapy. Ami I’inc nccdle aspiralion. Head Neck Surg IlJX1: 3: 2lJ7-322
3. Allie.l M. Moskowill G S. MarlJoulell D el al: Feasihilily 01′ lolal lhyroidectomy in lhe trcalmenl 01′ thc road carcinoma: Postopcrative radioactive iodine evaluation 01′ 140 cases. Am .1 Surg 1lJ79: 13X: 555-62
4. Arganini M, Ikhar R. Wo T C el al: Hürthlc cell tumors: A lwenty-fivc years experience. Surgery IlJX6: I IOX-12
5, Barhosa C R. Figucrcdo 10.1: Cánccr del liroidcs. Trahajo prcscnlado para optar el lílulo de Cirujano Genera!. 1995: pp. 1- 132
6. Ikahrs O H, Vandcr1ol1 D .1: Complicalions 01′ secondary lhyroidectomy. Surg C;ynecol Ohstél 1963: 117: 535-lJ
7. Becker W F: Presidcnlial address. Pioneers in lhyroid surgery. IlJX7: 102: X93- 7
8. Ikierwaltes W H: The lrealment 01′ lhyroid carcinoma wilh radioactive iodinc. Semin Nucl Med 197X: X: 7lJ-94
9. Bell 13, MaZl.aferri E L: Familial adenomalous polyposis (Gardnerd’s syndrome) and thyroid carcinoma. A case repor1 and review 01′ lhe lileralure. Dig Dis Sci IlJlJ3: 3X: 1X5-190
10. Brennan M D. Bcrgslralh E .l. Van Haardcn .1 A. McConahey W M: Follicular thyroid cancel’ traled at lhc Mayo Clinic. 19-16 lhrough 1970: inicial manifestations, palhologic finding. therapy. ami oulcome. Mayo Clin Proc 1lJlJ1: 66: 11-22

Otras Referencias

11. Brooks.l R. Slarncs H F. Brooks D C et al: Surgical lherapy for thyroid carcinoma: A revicw 01′ 1.229 solilary lhyroid nodules. Surgery IlJXX: 10-1: lJ-IO-6
12. Brunl L M., Wells S .Ir: Advances in lhc diagnosis and lreatment 01′ mcdullary lhyroid carcinoma. Surg Clin Norlh Am IlJX7: 67: 263-7lJ
13. Cad y B, Rossi R: An expanded 01′ riskgroup del’inition in undifferenliated lhyroid carcinoma. Surgery 19XX: 104: 947- 53
14. Cad y B. Sedgwick C E. Meissner W A. Bookwalter.l R. Romagosa V, Werhcr 1: Changing c1inica!. pathologic. Therapeutic and survival pallerns in differentiated lhyroid carcinoma. Ann Surg 1976: 1X4: 5-11-53
15. Calahro S. Lauguste L .1, Allie .1 N: Morhidity 01′ completion thyroidectomy 1’01’ initially misdiagnosed thyroid careinoma. Head Neck Surg 1988: 10: 235-8
16. Caruso D. Mazzaferri E: Fine needle aspiral ion hiopsy in the management 01′ thyroid nodules. Endocrinologist 1991: 1: 194-202
17. Cense E .l. Randall S. Ochsner A: Carcinoma 01′ lhe thyroid and nonloxic nodular goiler. Surgery 1952: 31: 552-61
18. Caplan R H, Ahellera R M, Kisken W A: Hürthle cell tumors 01′ lhe thyroid gland . .lAMA IlJXI: 251: 311-1-7
19. Clark O H. Duh Q Y: Thyroid cancer. Med C1in Nonh Am IlJlJl: 75: 211-3-1
20. Clark O H: TSH suppression 01′ thyroid nodules ami lhyroid cancer. World .1 Surg 19X1: 5: 39-46

Bibliografías

21. Clark O H: Thyroid nodules and lhyroid cancel’: Surgical aspccts. Wcst .1 Med IlJXO: 133: 1-8
22. Clark O H: Total lhyroidectomy: The lrealment 01′ choice 1’01’patients with differentiated lhyroid cancer. Ann Surg IlJX2: 196: 361-70
23. Clark D E: Associalion 01′ irradialion wilh cancel’ 01′ the lhyroid in children ami adolescenls. JAMA 1955: 159: 1007- 9
24. Cohn K H. Backdahl M. Forslund G et al: Biologic cOllsideratiolls and opcrative strategy in papillary carcinoma. Argumcnts against lhe routinc perfomancc 01′ tolal lhyroidectomy. Surgery 1984: 96: 957-70
25. Cooper D S. Axclrod L. DeGrool L .1 el al: Congenita! goiler and the developmenl 01′ metaslasic follicular carcinoma wilh evidence I’or a leak 01′ nonhormonal iodide: c1inical. patho1ogical. kinclic. And hiochemical studies and a review 01′ the literature . .1 Clin Endocrinol Metah 19X1: 52: 294-301
26. Crile G .1: Endocrine dependency 01′ papillar carcinoma 01′ the lhyroid . .lAMA 1966: IlJ5: 101-10
27. Cunningham M P. Duda R B, Recant W. Chmicl .J S, Sylvester .1 A. Fremgen A: Survival discriminants 1’01’ differenliated thyroid cancer. Am .J Surg 19lJO: 160: 344-7
28. Crile G .Ir: Total Thyroideclomy and neck dissection should nol he done roulinely. In: Vauco R L, De1aney .1 P (eds). Controversy in Surgery. Philadelphi a W.B. Saunders, 1976: pp. 165-70
29. Cheung l’ S Y, Lee .1 M H. Boey .1 H: Thyroxine suppressive sludy. Wor1d .JSurg IlJ89: 13: 818-22
30. Devel T F. Huang S S et al: Expression 01′ a platelel derived growth faélor like prole in in silnian sarcoma virus transformed cells. Science 1lJ83: 1348-52

Otras Bibliografías

31. Dhar R. Ellis R W. Shih T y él al: Nueleotide selJuenee 01′ the p21 lransforlning proteins 01′ Harvey murine sarcoma virus. Science 1982: 217: 934-8
32. Dckersin G R, Vickery A L, Smith S B: Papillary carcinoma 01′ the thyroid. Oxyphil cell type, “clcar eell” variant. Am .1 Surg Pathol 1980: 4: 501-5
33. Downward J. Yarden Y, Mayes E et al: Close similarily 01′ epiderlnal growth I’aetor, reeeptor and v-erh-B oncogene protein sequences. Nature 1984: 307: 521-6
34. Druker B .l. Harvey .1 M. Roherls T M: Oncogenes growlh factors, amI signal lransduction. N Engl .1 Med 1lJX’I: 321: 1383-7
35. Duffy B .1 .Ir, Fitzgerald l’ .1: Thyroid caneer in childhood and adolcseence: Repon on 2X cascs . .1 Clin Endocrinol 1950: 10: 1296-308
36. Emerick C; T. Duh Q Y. Siperstein A E. Burrow G N, C1ark O H: Diagnosis, trealment, and outcome 01′ follicular thyroid carcinoma. Cancel’ 1’193: 72: 32X7- 95
37. Evans H L: Columnar- ccll carcinoma of thc thyróid: a rcport of two cascs 01′ an aggrcsivc variant 01′ thyroid carcllloma. AmJ Clin Pathol 1986; 85: 77-80
38. Evans H: Follicular ncoplasms of thc thyroid. Canccr 1984; 54: 535-9
39. Ewing .1: Neoplastic Diseasc. 3th ed. Philadelphia. W.S Saunders. 1928
40. FalTar W S, Copperman M, James A G: Surgical managemcnt of papilar and follicular carcinoma 01′ the thyroid. Ann Surg 1980; 146: 423-9

Lecturas Recomendadas

42. Fogelfeld L. Wiviott M B T. Shore- Freedman E et al: Recurrence of thyroid nodules aflcr surgical removal in patients irradiated in Childhood for benign conditions. N Engl .1 Med 1989; 320: 835-40
43. Franssila K O: Is the differenee between papillary ami folicular thyroid carcinoma valid’? Canccr 1983; 32: 853-64
44. Fukunaga F H, Yatani R: Geographic pathotogy 01′ occult thyroid carcinomas. Cancer 1975; 36: 1095-9
45. Friend S H, Dryja T P, Weinberg R A: Oncogenes and tumor suppressing genes. N Engl .1 Med 1988: 318: 618-24
46. Gaitán E, Dunn .1 T: Epidemiology 01′ iodine deficiency. Trends Endocrinol Mctab 1992: 3: 170-5
47. Gharib H: Fine-necdle aspiration biopsy of thyroid nodulcs: advantagcs, limitations and ellects. Mayo Clin Proc 1994: 69: 44-9
48. Gharib H, Hames E M, Chabcueau .1 W et al: Suppressive therapy with levothyroxine for solitary thyroid nodules: a double blind controlled clinical study. N Engl .1 Mcd 1987; 317: 70-5
49. Gharub H, Goellncr .1 R, Zinsmcister A R. Grant C S. Van Hccrden .1 A: Fineneedle aspiration biopsy 01′ the thyroid. The problem 01′ suspicious cytologic findings. Ann Intcrn Med 1984; 101: 25- 8
50. González-Cámpora R, Herrcro-Zapatero A. Lcnna E: Hürthle ccll and mitochondrion rich cell tumors. Cancel’ 1986; 57: 1154-8

Otras Lecturas Recomendadas

51. Gorctzki P E. Lyons .1, Stacy P S et al: Mutational activation or RAS and GSP oncogcnes III differentiated thyroid cancel’ and their biologieal implications. WorldJ Surg 1992; 16: 576-82
52. Grant C S. Hay 1 D, (,ough 1 R, Bcrgstralh E .1, Goellncr .1 R, McCanaheyW M: Local recurrenee in papillary thyroidcarcinoma: IS extent 01′ surgical rcsection important? Surgery 1988; 104: 954-62
53. Gonda T J. Mctcalf D: Expression of myh, /l/ve and .fiJs protooncogcnes during the differentiation 01′ a murine mycIoid leukemia. Nature 1984; 310: 249-53
54. Grant C S, Barr D. Goellner .1 R ct al: Senign Hürthle cell tumors of the thyroid: a diagnosis to be trustcd’> World .1 Surg 1988; 12: 488-91
55. Haneock S L. Cox R S. McDougall I R: Thyroid diseases after trealment 01′ Hodgkin’s disease. N Engl .1 Med 1991; 325: 599-605
56. Harness .1 K, Fung L. Thompson N W et al: Total thyroidectomy. Complications and technique. World .1 Surg 1986; 10: 181-6
57. Harwood .1, Clark O H, Dunphy .1 E’ Significance of Iymphoid metastasis in dilTerentiated thyroid cancel’ . Am .1 Surg 1978; 136: 107-12
58. Hall P. Holm L E. Lundell G et al: Cancel’ risks in thyroid cancel’ patients. Br .1 Cancel’ 199 1; 64: 159-63
59. Harness .1 K, Thompson N W. McLeod M K, Pasieka .1 L, Fuchuuchi A: Diffcrentiated thyroid carcinoma ll1 children and adolescenls. World .1 Surg 1992; 16: 547-54
60. Hay I D: Prognostic faclors in thyroid carcinoma. Thyroid Today 1989; 12 (15):1-9

Fuentes Bibliográficas

61. Hazard .1 S: Nomenclature of thyroid tumors. In: Inman D R, Youngs (eds). Thyroid ncoplasias. London: Acadcmic Prcss 1968; 2: 22
62. Hedingcr C: Histological Typing 01′ Thyroid Tumors. Berlin. Springer-Verlag. 1988; p. 7
63. Hirabayashi R N. Linsay R L: Carcinoma 01′ the thyrOld gland: A statistical sludy 01′ 390 patients .1 Clin Endocrinol Mctab 1961; 21: 1596-610
64. Holm L E Wiklund K E. Lundell G E et al: Thyroid cancel’ a!’ter diagnostic doses of iodinc- 131: A retrosrcctive cohort study . .1 Natl Cancel’ Inst 1988; 80: 1132-8
65. Horn R C JI’: Hürthle ccll tumors 01′ the thyroid. Cancel’ 1954; 7: 234-7
66. Huler R. Prazcll E. Poole F .1: Elective radical neck disection: A assessment 01′ ils use In the management of papillary thyroid cancer. Cancel’ 1970; 20: 87-94
67. Kenny A J. O’Hare M J. Gutterson B A: Ccll-surface peptidases as modulalors 01′ growth and differentiation. Lanccl 1989: 2: 185- 9
68. Lee F I. Mackinnon M D: Papillary thyroid carcinoma associated with polyposis coli. A case of Gardner’s syndrome. Am .1 Gastroenterol 1981; 76: 138-40
69. Lindsay S: Carcinoma 01′ the Thyroid Gland. Springficld, illinois. Charles C Thomas 43. 1960
70. Lowhagen T, Granberg P O, Lundell G: Aspiration biopsy eytology (ABC_) in nodules 01′ lhe thyroid gland suspecled to be malignan!. Surg Clin North Am 1979; 59: 3-7

Otras Fuentes Bibliográficas

71. Marcocci C, Pacini F, Elisei R et al: Clinical and biologic behavior 01′ bone metastasis from diferentiated thyroid carcinoma. Surgery 1989; 106: 960-6
72. Marx .1 L: How cancel’ eells spread in the body. Science 1989; 244: 147-52
73. Marx .1 L : Many gene changes found in cancer. Science 1989; 246: 1386-91
74. Massin .1 P. Savoide .1 C, Garniel’ H el al: Pul monary metastasis in di ITerentiated thyroid carcinoma. Cancel’ 1984; 53: 982-92
75. Mazzafcrri E L. Young R L. Oertel .1 E el al: Papillary thyroid carCll1oma: lhe impacl 01′ therapy in 576 patients. Medi- CIllC 1977: 56: 171-96
76. MazzaICrri E L: Management of a solilary lhyroid nodule. N Engl .1 Med 1993; 328: 553-9
77. Maxon H: The role 01′ iodine-131 in lhe trcatment of thyroid cancer. Thyroid Today 1993; 16: 19-23
78. Murray D: The thyroid gland. In: Kovacs K. Asa S L, eds. Function endocrine pathology. Cambridge. Mass Blackawell 1991; 293-374
79. Nichols C W JI’, Lindsey S. Sheline G E et al: Inlroduetion of neoplasms in rat lhyroid glands by x-irradiation 01′ a simple lobe. Arch Pathol 1965;” 80: 177-83
80. Patiño .1 F: B(wio nodular y nódulos tirllid”os. En: Bocio y Cáncer del tiroides. Fcderación Panamericana dc Asociación (le Facultades (Escuelas) de Medicina y Fondo Educativo Interamericano, S.A. Bogotá, 1976.

Referencias Bibliográficas

81. Patiño .1 F: Bocio nodular y nódulos Tiroideos. Trib Méd 1945; 92 (2): 101-12
82. Pacini F. Lippi F Formica N et al: Th”rapeutic: doses nf iodine 131, reveal undiagnosed mdaslasis in thyroid cancel’ patients with detectable serum tbyroglobulin levcIs . .1 Nucl Med 1987; 1888-91
83. Ramacciotti C E. Prelorius H T. Chu E W et al: Diagnoslic accaracy and use 01′ aspiralion biopsy in the managemenl 01′ lhyroid nodules. Arch Intern Med 1984; 144: 1169-72
84. Reeve T. Delbridge K: Thyriod eancer of follicular origin: the place 01′ radical o limited surgery. Progr Surg 1988; 19: 78-88
85. Reverter J L, Lucas A. Salinas 1, Audi L. Fo 2 M. Sanmarlin A: Suppressive therary with levothyroxine for solitary lhyroid nodules. Clin Endocrinol 1992: 36: 25-8
86. Ron E. Modan B, Preston D et al: Thyroid neoplasia following low-dose-radiation in childhood. Radial Res 1989; 120: 516-31
87. Ron E. Kkinerman R A. Boice .1 D et al: A population-hased case-control study of thyroid cancer. .INCI 1987; 79: 1-10
88. Roediger W E W: The oxyphil and C cells of the human thyroid gland. Canccr 1975; 36: 1758-61
89. Russdl W. Iháikz M. Clark R: Thyroid carcllloma: Classification. Intraglandular dissemination and dínicopathological study hased upon whok organ sections of 80 glands. Cancer 1963; l 1: 425-60
90. Schroder D M. Chamhors A. France C .1: Operative strategy for thyroid cancn: Is total thiroidectomy worth the price” Cancer 1986: 58: 2320-8

Otras Referencias Bibliográficas

91. Schneidn A B. Recan W. Rincky S M et al: Radiation-induced thyroid carcinoma. Clinical course and results 01′ therapy in 296 patients. Ann Interll Med 1986: 105: 405-12
92. Shore R E. Woodard E. Hildreth N et al: Thyroid tumors following thymus irradiation . .1 Natl Cancn Inst 1985: 74: 1177- 84
93. Levin K E. Clark O H: Adenylate cyclase activity as a predictor 01′ thyroid tumor aggrcssivcncss. World J Surg 1988: 12: 528-33
94. Schlumherger.l. Tuhiana M. De Yathaire F et al: Long-tenn results 01′ treatment of 283 patients with lung and hone metastasis from dillerentiates thyroid carcinoma. .1 Clin Endocrinol Metah 1986: 663: 960- 7
95. Sclkrs M. Beenken S. Blankenship A et al: Prognostic significance of cervical Iymph node metastasis in differentiated thyroid cancer. Am .1 Surg 1992; 164: 578-81
96. Sogol P B. Sugawara M. Gordon H E. Shellow W Y. HCrllándcz F. Hershman .1 M: Cowden’s disease ramiliar goiter and skin hamartomas. A report of three cascs. West .1 Mcd 1983; 139: 324-8
97. Tcrrier P. Sheng Z M. Sehlumberger M et al: Structure and expression of (‘-111.1’ and (‘~/i,s proto-oncogenes in thyroid carcinomas. Br.l Cancer 1988: 57: 43-5
98. Thomas C G: Commcnts on total lhyroideclomy. Ann Surg 1982; 196: 368-70
99. Th”mpson N W. Nishiyama R H. Harness .1 K: Thyroid carcinoma: current controversies. Curr Prohl Surg 1978; 15: 1-67
100. Thompson N W. Harness .1 K: Complications 01′ total thyroidectomy for carcinoma. Surg Gynccol Ohstet 1970; 131: 861-8

Citas Bibliográficas

101. Thompson N W. Dunn EL. Batsakis.l e¡ et al: Hürlhle cell lesions of lhe thyroid gland. Surg Gynecol Ohstel 1974: 139: 555- 60
102. Tucker M A. Jellles P H M. Boice .1 D .Ir et al: Therapeutic radiation at a young age is linked to secondary thyroid cacer. Cancer Res 1991; 51: 2885-8
103. Yickery A L Jr. Cargangiv M. Johannesen .1 Y. Sohrinho-Simoes M: Papillary carcinoma. Semin Diagn Pathol 1985; 2: 90-100
104. Vickery A L .Ir: Thyroid papillary carcinoma. Pathological and philosophical eontroversies. Am J Surg Pathol 1983; 7: 797-807
105. Winship T. Rosvoll R V: Thyroid carcinoma in childhood: Final report on a 200 years study Clinical Procecding. Children Hospital 1970; 26: 327-48
106. Williams E D. Doniaeh I. Bjarnason O. Michie W: Thyroid cancer in an iodide rich arca: a hislopathological study. Cancer 1977; 39: 215-22
107. Wynford-Thomas D: Molecular hasis of epilhelial tumorigenesis: the thyroid mode!. Crit Rev Oncol 1993; 4: 1-123
108. Watters D A. Ahuja A T, Evans R M et al: Role of ultrasound in the management of thyroid nodules. Am .1 Surg 1992; 164: 654-7
109. Yammashita S. Ong .l. Fagin .1 A el al: Expression of lhe e-mY cellular protooncogene in human thyroid [issue. J Clin Endocrinol Metab 1986; 63: 1170-5
110. Young R L. Mazzaferri E L. Rahe A J et al: Pure follicular thyroid carcinoma. J Nucl Med 1980; 21: 733-9