Primera experiencia en Colombia
N. ZUNDEL, MD, SCC; J. ESCALLON, MD, SCC, FACS, FRCS (Can); Y. GUZMAN, ENF. LIC.
Palabras claves: Vagotomía laparoscópica, troncular y supraselectiva, Ulcera péptica recurrente o complicada.
Se presentan 2 casos de enfermedad ulcerosa tratados con vagotomía troncular posterior y supraselectiva anterior por laparoscopia, realizados en la Fundación Santa Fe de Bogotá, siendo esta la primera experiencia en Colombia. Se describe la técnica quirúrgica y se revisan las alternativas existentes para el tratamiento actual de la úlcera péptica por laparoscopia.
La técnica descrita de vagotomía troncular posterior y supraselectiva anterior es probablemente la que se va a imponer como procedimiento laparoscópico de elección, por cuanto ofrece una buena y nueva alternativa para el tratamiento definitivo de la úlcera péptica.
Es necesario observar el seguimiento de un mayor número de pacientes por un lapso prolongado, para evaluar la incidencia de recurrencia con este nuevo procedimiento basado en principios quirúrgicos y fisiopatológicos ya establecidos.
Introducción
La experiencia obtenida con los diferentes procedimientos laparoscópicos, tanto diagnósticos como terapéuticos, especialmente con la colecistectomía laparoscópica, ha hecho posible el uso de esta misma tecnología para el tratamiento quirúrgico de la enfermedad ulcerosa aguda o crónica, cuando éste está indicado.
La vagotomía es un método efectivo en el tratamiento de la úlcera péptica, pero con el advenimiento de nuevas drogas (bloqueadores Hz, omeprazol, etc.) es raramente necesario su uso.
Los bloqueadores Hz y las otras drogas en general, no están exentas de producir efectos colaterales, especialmente si se usan por un lapso prolongado; algunas de estas úlceras son refractarias al tr.atamiento médico y en otros casos los costos del mismo hacen que el tratamiento quirúrgico sea la única altentativa posible. Además, debemos añadir los casos que se presentan en forma aguda como las perforaciones, que constituyen indicación quirúrgica.
La cirugía de elección en los pacientes con úlcera duodenal no complicada que requieren tratamiento quirúrgico, es hoy la vagotomía supraselectiva. Sinembargo, los principios de esta cirugía siguen siendo los mismos: control de la producción de ácido mediante algún tipo de vagotomía complementado con un procedimiento de drenaje como la dilatación del píloro o la piloroplastia cuando aquella es troncular, obteniéndose así resultados satisfactorios.
Esta es una buena altentativa que requiere el concurso de un endoscopista en el primero de los procedimientos y la apertura del píloro en el segundo.
El avance pennanente de la cirugía laparoscópica ha permitido utilizar esta técnica como una nueva alternativa en la cirugía para úlcera duodenal siguiendo los mismos principios de la cirugía tradicional con todas las ventajas ya reconocidas de un procedimiento menos invasor y con una recuperación posoperatoria más rápida.
Las indicaciones para cirugía siguen siendo las mismas: pacientes en quienes falla el tratamiento médico debidamente llevado y comprobado por endoscopia o las complicaciones de la enfennedad ulcerosa. Los 2 casos aquí informados y resumidos en las historias clínicas, son pacientes a quienes se les dio un tratamiento médico completo bien controlado pero que no respondieron favorablemente, razón por la cual se decidió practicar la cirugía.
Los resultados de la cirugía como tratamiento para la úlcera duodenal no se pueden evaluar en 1 ó 2 años sino en 5 a 10 años; en consecuencia, se hace necesario realizar un estudio prospectivo que demuestre la seguridad de este procedimiento (1); no obstante, es de suponer que los resultados serán similares pues está basado en los mismos conceptos fisiopatológicos de la enfermedad.
En los casos que comentamos se realizó una vagotomía troncular posterior y vagotomía supraselectiva a lo largo de la cara anterior de la curvatura menor del estómago. No se practicó ningún procedimiento de drenaje.
Pacientes Tratados
Caso No 1.
Paciente de 32 años de edad de sexo masculino con enfermedad ulcerosa de 3 años de evolución, quien recibió inicialmente tratamiento con ranitidina por 7 semanas con lo cual mejoró completamente. Vuelve 1 año después con sangrado digestivo alto atribuible a una úlcera duodenal confirmada por endoscopia y que responde a tratamiento médico. Seis meses después presenta nuevamente síntomas de su enfermedad ulcerosa demostrada esta vez por endoscopia como una nueva úlcera prepilórica y una segunda duodenal.
Recibió tratamiento con omeprazol, con lo cual evolucionó satisfactoriamente. Un año después recurren los síntomas lo que indica su hospitalización para tratamiento definitivo. Se investiga la posibilidad de un tumor productor de gastrina, pero los niveles de gas trina fueron normales y una TAC del abdomen igualmente fue normal.
Ál paciente se le indicó la cirugía y se practicó vagotomí troncular posterior y vagotomía súpraselectiva anterior mediante técnica laparoscópica. BI nervio vago posterior fue confirmado por el estudio histológico.
El paciente está asintomático en la actualidad Sill ningún tratamiento médico, 4 meses después, de la cirugía. Se practicó un control endoscópico que mostró cicatrización de las úlceras.
Caso No 2.
Paciente de 36 años de edad de sexo femenino con dos episodios de enfennedad ulcerosa. En el primero se diagnosticó una úlcera prepilórica que fue tratada médicamente con ranitidina por 6 semanas sin ninguna mejoría. Se repitió la endoscopia en la cual se demostró la persistencia de la úlcera prepilórica y una nueva úlcera duodenal, por lo cual se intentó tratamiento con omeprazol. La endoscopia de control mostró mejoría de la úlcera duodenal.pero persistía la prepilórica; se propuso tratamiento quirúrgico, previa medición de los niveles de gastrina que fueron normales al igual que una TAC abdominal.
Se intervino por laparoscopia para vagotomía troncular posterior y supraselectiva anterior. El vago se envió a patología y fue confinnado histológicamente.
La evolución posoperatoria fue satisfactoria y ha permanecido asintomática, 2 meses después de la cirugía con un control endoscópico que muestra cicatrización completa de las úlceras.
Doctores: Natan Zundel y Jaime Escallón; En! Lic. Yolanda Guzmán, Dpto. de Cirugía, Fundación Santa Fe de Bogotá,Bogotá, D.C., Colombia.