Patología del confluente biliopancreatico, Estudio histológico

Las piezas de autopsia con sus catéteres, como quedó demostrado en la Fig. 4, fueron fijadas. Por estos catéteres se introdujeron alambres que sirvieron de guías para hacer los cortes de manera que ambos canales aparecieran en un mismo plano (Fig. 14). Alambres intacanaliculares

Además, en un grupo de pacientes.a quienes se practicó esfinterotomía transduodenal, se tomó como biopsia una porción de la pared anterior de la papila dc Vatcr. En 40 de ellos la historia clínica fue completa y el material enviado al Departamento de Patología fue suficiente para un estudio adecuado (Fig. 15).

Patología del confluente biliopancreatico, biopsia

Para el análisis histológico de los especímenes, se procedió a prcparar los páncreas dc manera tal que los cortes incluyeron simultáneamente y en el mismo plano la papila duodenal y la porción terminal de los canales biliar y pancreático, en una extensión de aproximadamente 2.5 a 3 cm; con ello se consiguió analizar en especial las estructuras esfintcrianas encontradas en el confluente y los patrones de terminación de los canales con relación a las mismas.

Los páncreas incltlidos en el Tipo 1 mostraron claramente un esfínter que abraza la parte terminal de los dos canales (Fig . .16), bicn sea quc éstos terminen separadamente o lo hagan en forma conjunta. En el último caso, la unión del colédoco’ Y el Wirsung se efectúa a una distancia que oscila entre 0.2 y 0.4 cm de la luz duodenal. Las fibras de cste “Esfínter de Oddi”, son longitudinales, oblicuas y circulares. La musculatura propia del duodeno deja una brecha a través de la cual penetran los dos canales, lo’ cual hace fácil la diferenciación de las fibras de la muscularis mucosae duodenal y de las fibras esfinterianas propias. Además dcl esfínter de Oddi se observan claramente dos estructuras esfinterianas adicionales. Hay un esfínter coledociano temlinal rico en fibras musculares que acompaña a estas estructuras en su porción intraduodenal en una extensión de aproximadamente 0.4 cm. Se encuentra, además, otro esfínter en la porción terminal del canal pancrdtico, mucho menos rico en fibras musculares pero tan bien definido como el coledociano.

Patología del confluente biliopancreatico

Infortunadamente no tenemos representación histológica del Tipo II, ya que las preparaciones histológicas no fueron satisfactorias e impidieron su estudio adecuado.

En el Tipo III (Fig. 17) se observó una doble brecha en la musculatura duodcnal que permite el paso del canal pancreático de Santorini y del canal colédoco. En este caso se observa un esfínter terminal para cada una de esas estructuras siendo mucho más prominente y rico en fibras el lo caliza do en la porción terminal del colédoco.

Patología del confluente biliopancreatico

Correlación clinicoquirúrgica e histopatológica Antes de hacer el análisis del inaterial clínico, es pertinente fijar nuestro concepto de alteración histopatol6gica del esfínter de Oddi, lo que facilita establecer una correlación clínico-quirúrgica e histo-patológica de la entidad estudiada.

Odditis crónica. El estudio de la papila duodenal y dcl esfínter de Oddi en material de biopsias requiere en primer término que estas muestren tres estructuras básicas (Figs. 18,19 y 20): La mucosa duodenal, la mucosa del confluente bilio-pancreático y las fibras musculares del esfínter de Oddi. Normalmente se observa que la mucosa del confluente es de tipo biliar con múltiples invaginaciones en el estroma y tejido muscular adyacentes, con fonación de glándulas accesorias bien definidas, que pueden encontrarse  dentro de las fibras de la musculatura esfinteriana. Se observa discreto infiltrado linfoplasmocitario alrededor de las estructuras glandulares y mucosas, hallazgo común a otras mucosas del tracto gastrointestinal. Las fibras de la muscularis están separadas por tejido conectivo laxo y libres de cualquier infiltrado de tipo inflamatorio.

Mucosa duodenalFibras musculares del esfínter de Oddi

Las biopsias en las cuales se hizo un diagnóstico de odittis crónica muestran cambios muy definidos que no dejan ninguna duda con respecto a la existencia de esta entidad anatomopatológica; tales cambios son:

A. Aumento marcado del infiltrado inflamatorio en el estroma de la mucosa del confluente y al rededor de las glándulas accesorias (Fig. 21).
B. Infiltrado inflamatorio crónico que diseca y separa las fibras esfinterianas (Fig. 22).
C. Hiperplasia marcada de las estructuras glandulares del área esfinteriana con abundante producción de moco y dilatación de sus luces (Fig. 21).
D. Fibrosis y cicatrización con destrucción y remplazo de las fibras musculares esfinterianas (Fig. 23).

Hiperplasia glandular
Fibras musculares del esfínter
Fibrosis con remplazo de las fibras esfinterianas

De todos estos hallazgos el que en nuestro concepto tiene mayor valor en el diagnóstico de odditis crónica, es la presencia de infiltrado inflamatorio crónico acompañado o no de fibrosis cicatricial. Sin esto no puede hacerse el diagnóstico en forma definitiva.

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