Etiología de la Apendicitis Aguda, 2 Parte

En pacientes menores de 30 años, la posición del apéndice se observó retrocecal en 30 “casos” (71 %) Y sólo en 4 de los “controles” (9%); en estos predominaron las posiciones descendente e ileal en 22 pacientes (58%); estas cifras comparativas son estadísticamente significantes (2: 4. 05-P: 0.(01) (Tabla 3).

Posición anatómica del apéndice

En los 44 pacientes, las complicaciones, estuvieron en relación directa con la posición retrocecal no adherida (Tabla 4). Otras alteraciones encontradas en los “casos” estudiados fueron: 1 tumor carcinoide que se presentó clínicamente como una apendicitis aguda (2.2%), fue hallazgo incidental en el estudio histológico; un citus inversus completo, con el ciego en la fosa ilíaca izquierda y el apéndice en posición descendente, cuyo cuadro se presentó con signos sugestivos de apendicitis; se trataba de una adenitis mesentérica. En los “controles” se observaron: un divertículo cecal, 2 apéndices fibrosos en personas mayores de 70 años, y un apéndice subhepático de 17 x 2 cm, excepcionalmente larga.

Estados de apendicitis aguda complicados

Discusión

El apéndice cecal, apéndice vermicular, divertículo angosto del ciego o ciego no desarrollado, como también ha sido llamado, fue identificado en escritos greco-romanos y egipcios como ileus; en 1530 Berengario da Capri, anatomista bolonés, fue el primero en reconocerlo como tal.

Reginald Fitz, en el siglo XIX, recopiló la experiencia y precisó el término de apendicitis en 1886 (2) Y fue en esa época, 1884, cuando Mikulicz enfatiza la necesidad de su resección, una vez se “inflamara”; y en 1889 Charles McBurney, reafirma su extirpación temprana y describe su incisión clásica; la primera apendicetomía descrita la presentó Claudius Arnyand en 1736, cuando el apéndice formaba parte del contenido de un saco herniario inguinal encarcelado, perforado por un alfiler. Y en este siglo, 1904, Van Zwalengerg y Wangensteen en 1937, describen la posible etiopatogenia de la enfermedad, relacionando el aumento de presión, la obstrucción y la infección.

Muchos han sido los factores etiológicos descritos: asociados al sexo, en nuestro medio el 60% masculino y el 40% femenino; edad, mayor en la segunda década de la vida, asociado a infecciones virales del tracto respiratorio superior (TRS), considerando el apéndice como un “filtro” abdominal del TRS. Factores raciales, con mayor incidencia en Suráfrica y en nativos de Bantú; factores infecciosos con subsecuente hiperplasia del tejido linfoide (5 a 7 veces mayor en enfermedades virales); parasitosis intestinales (oxiuros, amebiasis); factores hereditarios y congénitos (bridas, válvula de Gerlach, 1847, en un 5 a 80%); y anatómicos (apendicitis familiar retrocecal). Ha sido descrita clásicamente la influencia de las dietas bajas en residuos y altas en azúcares, descritas en 1971 Eor Sir Denis Burkitt (4) Yel papel de la dieta refinada (8).

A pesar de los factores muIticausales descritos, sólo se logra determinar su etiopatogenia en un 65% (4) Y la apendicitis aguda sigue siendo causa de morbimortalidad considerable en nuestro país. Aunque su mortalidad ha bajado en países desarrollados por diagnóstico precoz mediante laparotomía diagnóstica, con apéndice sano en un 15 a 20% (9). Se ha pretendido considerar la apendicetomía profiláctica o incidental (10); pero, sin considerar la “función” del órgano que aún no se ha logrado determinar, se ha sugerido una predisposición mayor a enfermedades neoplásicas, descritas por otros autores (5) (McVay, 1964). Sin embargo, su función inmunológica sigue teniendo vigencia.

La posición anatómica ha sido descrita por diferentes series, así: descendente: 41%; retrocecal: 26.7 a 65%; ileal: 3 a 17% (6, 11).

Existen controversias frente a la posición normal, tomada en autopsias en grandes series (4).

La posición del apéndice depende de la fijación que haga el ciego en su fase de rotación intestinal embrionaria, aunque la relación de la base apendicular (confluencia de las tres tenías) y el ciego, es constante (12), la posición del extremo libre difiere notablemente.

En el presente estudio las cifras obtenidas son claramente manifiestas de que la posición retrocecal es más frecuente como posición patológica, siendo las posiciones retroileal y descendente las de mayor frecuencia en la población “normal”.

Definitivamente, y dada la magnitud de la muestra, convendría estandarizar en una población mucho mayor, la posición “normal” que podría variar según los grupos étnicos

Conclusiones

  1. En el presente estudio la posición ileal transversa y la descendente fueron las de mayor predominio en la población normal.
  2. La posición retrocecal predominó en los casos de apendicitis aguda, estando asociada a mayores complicaciones y siendo más acentuada la incidencia en menores de 30 años.
  3. Con base en el presente estudio, se sugeriría la resección “profiláctica” sólo en casos de apéndices retrocecales, teniendo en cuenta que la “función” del órgano aún no está claramente definida.
  4. Posiblemente existen diferencias en la posición apendicular normal entre las distintas poblaciones normales, siendo necesario establecerlo a través de estudios de autopsias en muestras representativas.
  5. Está influyendo la posición retrocecal en la mayor predisposición a un proceso obstructivo patológico?
  6. Parece obvio que la posición retrocecal está relacionada con mayores complicaciones.

Abstract 

A comparative study o[ 44 patients with acute uncomplicated appendicitis and 38 controls deceased from other causes was undertaken between January and December 1984 at the University Hospital o[ Valle, Cali, Colombia, with the aim to establish whether the anatomic position is constant both in the normal population and in individuals affected by this disease. 

The study groups were comparable as to age. The retrocaecal position o[ the appendix was [ound in 75% o[ the patients with appendicitis, as compared with 20% in the normal population (p:0.001). [[ea1, transverse and descending, pelvic and anterior ascending positions were more common in the controls (79%). The author describes the complications o[ appendicitis and their association with the anatomic position,together with other changes [ound in the study population. The article includes a histórica 1 review o[ the literature on this subject.

Referencias

1. Amyand C: Of one inguinal rupture wilh a pin in the caecal appendix encrusled wilh stone: sorne observalions on wounds in the guts. Philosoph Trans 1736; 39: 329
2. FilZ R H: Perforaling inflammation of the vermiform appendix with special reference to its early diagnosis and treatmenl. Tran Assoc and Phisicians 1886; 1: 107
3. Major R H: History of medicine. Springfield II1inois, Charles C T Thomas, 1954, pp 398-401
4. 8urkitt D P: The aetiology of apendicilis. 8ril J Surg 1971; 58: 695
5. ShwarlZ et al: PrincipIes of Surgery. 3 ed. pp 1257-9.
6. Wakeley S D G: Position of venniform appendix as ascertained by analysis of 10.000 cases. J Anal 1933; 67: 277
7. Sabinston: Tratado de Patología Quirúrgica. 3 ed. Tomo n, p 1117
8. Arnbj’ Ornsson: Acute appendicitis and dietary fiber. Arch Surg 1983 Jul; 118 (7) 868:70
9. Clavien P A, JUNOD P: Aculle Appendicitis and its diagnosis. Shweiz Med Wochenschr 1987 Aug 15; 117 (35): 1205-12
10. Cooper T: Incidental appendicectomy. The controversy. Md Med J 1987 Oct; 36 (10): 833-6

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