Apendicitis Crónica y/o Apendicitis Recurrente?, 3 Parte

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Como una nueva modalidad de presentación de algunos temas de controversia, la Revista de la Sociedad Colombiana de Cirugía, inicia hoy la publicación del trabajo anterior, leído y comentado por su primer autor, doctor Natan Zundel, ante un grupo constituido esta vez por dos cirujanos, los doctores Joaquín Silva y Miguel Otero, y una patóloga, la doctora María Mercedes Fergusson, coordinados por el editor de la Revista, doctor Mario Rueda, con el propósito de adicionarlo con los comentarios que surgieran al rededor del controvertido tema tratado. Tales comentarios son los que a continuación se transcriben.

Doctor Joaquín Silva

El tema de la apendicitis recurrente guarda estrecha relación con una entidad poco estudiada y comentada, cual es la conocida como “plastrón apendicular”. En nuestro medio, quien primero la estudió y habló de ella fue el doctor Lope Carvajal Peralta, cirujano del Hospital Militar Central, quien sembró la inquietud sobre la misma, la cual fue acogida y continuada por sus sucesores en dicho centro hospitalario después de su prematura muerte.

El diccionario terminológico de Ciencias Médicas en su 12a Ed. Salvat, 1984, define el término plastrón corno “zona de induración a nivel de un foco inflamatorio”, y eso es lo que precisamente ocurre, a veces, alrededor del apéndice inflamado, configurando un estado nosológico, con dos características: una clínica y otra anatomopatológica. La primera se tipifica por un cuadro abdominal con las peculiaridades del dolor apendicular sobre la fosa ilíaca derecha (f.i.d.) acompañado de anorexia, aunque casi siempre con buena tolerancia de la vía oral y, ocasionalmente, estado nauseoso, vómito y excepcionalmente estreñimiento o diarrea, pero siempre con un estado general relativamente conservado.

Los signos físicos están representados por taquicardia e hipertermia moderadas con deshidratación grado 1, ausencia o muy discreto estado saburral de la lengua, peristaltismo presente sin distención abdominal pero con el signo palpatorio característico que identifica una masa dolorosa, bien delimitada en la f.i.d., fija, de consistencia firme con signos de Blumberg localizado, hallándose el resto del abdomen libre de signos de irritación peritoneal. El cuadro hernático puede mostrar una leucocitosis moderada con desviación a la izquierda, igualmente discreta.

Desde el punto de vista anatomopatológico el cuadro macroscópico se caracteriza por la aglutinación periapendicular de vísceras, las cuales forman una masa inflamatoria no supurada, edematosa, dura y friable cuyo núcleo centra 1 está constituido por el apéndice inflamado pero no perforado, “bloqueado” y encapsulado por una coraza de tejidos adheridos al órgano y entre sí, cuyo desprendimiento y disección son prácticamente imposibles sin causar lesiones iatrogénicas, y en los que las ligaduras seccionan las estructuras comprometidas en este proceso inflamatorio de consistencia caseosa.

En estas condiciones, la apendicetomía es poco menos que imposible, y cuando se insiste en ella, se afronta casi una tragedia para el cirujano y especialmente para el paciente que es sometido a un procedimiento de alto riesgo de lesiones iatrogénicas, como queda dicho, y a serias complicaciones transoperatorias que han llevado, en algunos casos, a efectuar hemicolectomías derechas, con la consiguiente morbimortalidad posoperatoria. En estos casos de verdadero plastrón apendicular es cuando está plenamente indicado el tratamiento médico inicial a base de reposo, venoclisis, antibioticoterapia, analgésicos y restablecimiento temprano de la vía oral, favorecido por la tolerancia digestiva propia del cuadro clínico, y bajo estrecha observación médica del paciente, que casi siempre evoluciona favorablemente hacia ló mejoría clínica con disminución progresiva de los síntomas y de la masa palpable en la [i.d., hasta su desaparición total, que le permiten reintegrarse a su vida normal. A los 3 meses del episodio agudo, lapso suficiente para la reabsorción completa del proceso inflamatorio, se procede a la apendicetomía electiva, sin riesgos previsibles, en la cual se encuentra el apéndice parcialmente fibroso, o sólo un muñón del mismo, pero fácilmente disecable y en condiciones de efectuar un tratamiento seguro de la base del apéndice en un ciego normal, donde las suturas no se desgarran. Al no practicar en este momento la apendicetomía, seguramente se presentará en un plazo más o menos corto, un nuevo episodio de apendicitis aguda desarrollada en los restos del órgano, la cual podría llamarse apendicitis recurrente. En algunos casos, durante la fase inicial, el plastrón puede abscedares, lo que se traduce clínicamente por una agravación de los síntomas y signos clínicos, que a cambio de disminuir se agudizan lo que plantea la laparotomía, con el criterio de drenar el absceso sin romper las adherencias que lo aíslan del resto de la cavidad abdominal, dejar un dren adecuado e instaurar la terapéutica médica ya indicada para el plastrón no abscedado, hasta completar las 12 semanas de tratamiento, al cabo de las cuales se procede a la apendicetomía electiva de los restos apendiculares en la forma comentada anteriormente.

Histopatológicamente, los apéndices resecados en todos estos casos de enfriamiento del proceso inflamatorio, presentan oclusión de su luz, zonas de esclerosis, granulomas y presencia de easinófilos y células plasmáticas.

Esto demuestra que algunos episodios de apendicitis aguda, con formación de plastrón o sin ella, pueden ser susceptibles de regresión, comúnmente favorecida por automedicaciones a base de antibióticos en pacientes con buenas defensas inmunológicas, pero que tienen la tendencia a recidivar en forma periódica. Sin embargo, nunca se debe intentar el tratamiento médico de un cuadro clínico de apendicitis, mientras no se identifique claramente el plastrón con las características ya definidas.

Doctor Miguel Otero

Se acepta que en la etiopatogenia de la apendicitis juega un papel primordial la obstrucción de la luz del apéndice, causada por cuerpos extraños, materia fecal compacta, adherencias, tumores, problemas de tipo anatónúco o excesiva hipertrofia del tejido linfoide, especialmente en las dos primeras décadas de la vida, que hasta puede llegar a obstruir la luz del apéndice.

En el primer caso, la obstrucción por cuerpos extraños, puede ser reversible por cuanto éstos eventualmente son expulsados de la luz apendicular hacia el ciego, lo que ocasiona la cesación de los síntomas y signos agudos y el cuadro clínico regresa a la normalidad, sin que el paciente quede exento de repetir el episodio en el futuro. Los casos en los que se forma plastrón, suponen una eficiente defensa del organismo que enfrenta la inflamación mediante un verdadero proceso de cicatrización que supera la agresión bacteriana.

Queda en el plano de la discusión la llamada apendicitis crónica, que más bien parece tratarse de intervalos entre los episodios de apendicitis aguda recurrente.

Doctora María Mercedes Fergusson

Desde el punto de vista de la patología, se observan dos posiciones en la definición de la apendicitis crónica: los que sostienen que debe existir la obstrucción de la luz apendicular, y los que sólo la aceptan cuando la pared del apéndice aparece infiltrada de linfocitos más allá de donde termina el folículo linfoide en la capa muscular entremezclados con los eosinófilos, y esta es la situación histopatológica que algunos admiten como apendicitis crónica. En relación con la llamada apendicitis recurrente, este es un cuadro clínico, más que anatomopatológico. No obstante, en la apendicitis recurrente se observa el apéndice con cambios fibrosos con un proceso agudo agregado, aunque se requiere experiencia para calificar acertadamente los fenómenos patológicos derivados de una inflamación previa.

Doctor Otero

El caso clínico que presenta el doctor Zundel, lo hemos vivido los cirujanos muchas veces con aquellos pacientes que sufren en repetidas ocasiones de intolerancias alimentarias tratadas como parasitismo intestinal y que a pesar de haber pensado en la posibilidad de una apendicitis, no se está convencido del diagnóstico y no se indica el tratamiento quirúrgico, por falta de claridad en el cuadro clínico que en muchos casos se debe a la posición anatómica anómala del apéndice.

Doctora Fergusson

Es preciso aclarar que el cuadro patológico de la apendicitis aguda se caracteriza por ulceración severa de la mucosa apendicular, con infiltrado inflamatorio que comprende todas las capas de la pared del apéndice incluyendo la muscular y la serosa. En los casos de periapendicitis, el proceso inflamatorio no se origina en el apéndice sino en los órganos vecinos, frecuentemente en los ginecológicos, en cuyo caso el infiltrado inflamatorio viene de fuera hacia adentro del apéndice.

Doctor Silva

En referencia al término “recurrente”, puede ser válido por cuanto en los casos de plastrón apendicular, por ejemplo, favorecida su formación y posterior resolución por tratamientos médicos a base de antibióticos, tan utilizados empíricamente en estados febriles por personas no médicas o por médicos que no han sospechado el diagnóstico de apendicitis, especialmente cuando la evolución inicial de ésta es de carácter benigno, queda como residuo del proceso un apéndice o fragmento de apéndice patológico, que es terreno abonado para una recurrencia del estado inflamatorio agudo anterior. 

Doctor Otero

Al respecto debe quedar muy claro que en ningún caso puede entenderse la tesis expuesta sobre el plastrón apendicular como una sugerencia para tratar medicamente los casos de apendicitis aguda, porque ello podría conducir, en muchos casos, a aumentar la morbimortalidad en el tratamiento adecuado y oportuno de esta entidad, porque es bien sabido que hay una gran diferencia entre una apendicitis perforada en cavidad libre y otra no perforada, desde el punto de vista terapéutico y pronóstico.

Sobre los términos recurrente y crónica al referirse a la apendicitis, creo que lo recurrente podría llamarse crónico; en la pancreatitis, por ejemplo, se reconocen la aguda, la recurrente y la crónica, siendo la aguda muchas veces a repetición.

Doctor Silva

Si nos atenemos a la etimología de la palabra apendicitis, el sufijo “itis” denota “inflamación” y, en consecuencia, apendicitis crónica denotaría inflamación crónica del apéndice, lo que desde el punto de vista clínico y anatomopatológico no es completamente exacto. Por lo tanto, deberíamos hablar en estos casos, de apendicopatía crónica cuando se configura un estado patológico crónico no inflamatorio del apéndice cecal.

Doctora Fergusson

Considero difícil hablar, en un momento dado, de inflamación crónica del apéndice, teniendo en cuenta las características histopatológicas de la inflamación ya mencionadas anteriormente, aunque algunos patólogos aceptan como signo de inflamación crónica la infiltración linfocitaria de la capa muscular que, eventualmente, puede conducir a la obstrucción de la luz del apéndice.

Doctor Otero

En relación con el diagnóstico del plastrón apendicular, debe tenerse gran cuidado en el diagnóstico diferencial con el carcinoma, especialmente en los pacientes de edad avanzada. No se puede descartar la apendicitis aguda por el hecho de que el paciente haya presentado anteriormente cuadros clínicos similares, que pueden corresponder, en algunos casos, a episodios de apendicitis que se han resuelto sin intervención quirúrgica, a un ameboma, etc.

Para terminar, el panel estuvo de acuerdo en publicar el trabajo presentado por el doctor Zundel, con la idea de exponer la tesis de la apendicitis crónica y/o recurrente como tema de controversia. Al mismo tiempo aconseja la consulta de la bibliografía referida por el autor, en el trabajo comentado.

La Revista Colombiana de Cirugía vería con agrado los comentarios que sus lectores tuvieran a bien hacer sobre este controvertido tema.